張干，張皖東

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

張皖東教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士，從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作20 余載，對各類風(fēng)濕免疫疾病的中西醫(yī)診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證，受益頗多，現(xiàn)將張皖東教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

概述

痛風(fēng)（gout）是指單鈉尿酸鹽（monosodium urate）沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸（UA）排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成，后期可引起痛風(fēng)性腎病和尿酸性腎石病形成。近年來，痛風(fēng)發(fā)病率逐年增加，而且發(fā)病年齡出現(xiàn)低齡化趨勢，越來越多的年輕人患有痛風(fēng)病[2]。西醫(yī)主要予非甾體類抗炎藥、抑制粒細(xì)胞浸潤藥、糖皮質(zhì)激素及降尿酸藥治療，療效尚可，而痛風(fēng)患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等多種基礎(chǔ)疾病，故用藥同時存在諸多副作用，復(fù)發(fā)率較高，不易被患者接受。而中醫(yī)藥治療本病在療效、安全性、耐受性方面均有一定優(yōu)勢[3]。臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面安全性較高，且具有多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)[4]。吾師根據(jù)痛風(fēng)的臨床癥狀特點(diǎn)，將痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇。本論文旨在總結(jié)張皖東教授分期論治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，以期減輕患者的痛苦、減少關(guān)節(jié)畸形及腎臟損害的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

病因病機(jī)

痛風(fēng)之名首見于金元·朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)論》：“痛風(fēng)者……大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚”。指出濕熱污濁凝滯痛風(fēng)病機(jī)?！度f病回春》言：“膏粱之人多食煎炒、炙敷、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)……一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉”，指出因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，熱毒蘊(yùn)結(jié)于臟腑，乃是痛風(fēng)的重要病因病機(jī)。《金匱要略》：“寸口脈沉而弱……沉即為腎，弱即為肝”，通過脈象指出肝腎不足乃痹病的主要原因。國醫(yī)大師朱良春首次將痛風(fēng)稱為“濁瘀痹”，認(rèn)為濕濁瘀滯內(nèi)阻是痛風(fēng)的主要病因[5]。婁多峰教授認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)是正虛為本，邪實(shí)、痰瘀為標(biāo)[6]。劉清泉教授認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為寒濕阻絡(luò)、脾胃陽虛[7]。張皖東教授認(rèn)為本病與肝脾腎相關(guān)，由于先天脾腎不足，或因平素情志不調(diào)、肝失疏泄，或嗜食肥甘、過度飲酒致使脾胃受損，濕熱內(nèi)生，浸淫百脈，流滯于筋骨關(guān)節(jié)之處，致血脈瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。若濕熱流注關(guān)節(jié)日久，致筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，則可見關(guān)節(jié)僵硬畸形。

分期論治

張教授認(rèn)為痛風(fēng)形成的基礎(chǔ)是高尿酸血癥，而高尿酸是為中醫(yī)所謂之“毒”，所謂“毒”即是人體內(nèi)堆積的對機(jī)體產(chǎn)生不良影響的有害物質(zhì)[8]。毒未發(fā)時為高尿酸血癥期，毒已發(fā)時進(jìn)入關(guān)節(jié)炎期。長期的高尿酸狀態(tài)會使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍引起急性關(guān)節(jié)炎。若因治療不及時或不規(guī)范，病程遷延多年進(jìn)而進(jìn)入慢性期。因此，張教授把痛風(fēng)病程分為高尿酸血癥期、急性關(guān)節(jié)炎期以及慢性期。但濕熱貫穿痛風(fēng)病程始終，進(jìn)而根據(jù)邪正虛實(shí)，辨證分型進(jìn)行分期論治。

1 高尿酸血癥期

此期患者雖未有明顯關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，但體質(zhì)分布以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[9]。且長期高尿酸狀態(tài)會使痛風(fēng)形成幾率顯著增加，約有10%～15%將會進(jìn)一步發(fā)展為臨床炎癥階段[10]?；颊叱Ｔ隗w檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸增高。本著中醫(yī)治未病理論，可在此期及時截斷病程。此期患者多表現(xiàn)為形體肥胖，顏面油垢，頭昏頭脹，痰多，身體困重，小便黃赤，大便黏滯不爽，舌紅苔膩，脈濡數(shù)，辨證屬痰濁濕熱。其病機(jī)為濕熱阻滯三焦。濕熱上蒸見顏面油垢，頭昏頭脹。痰濕阻于中焦，脾胃功能受損，運(yùn)化失司，水濕聚而成痰，而見痰多，身體困重。濕熱下注于膀胱腑，癥見小便黃赤，大便黏滯不爽。張教授以此為病機(jī)，立健脾清熱化濕之法，擬方如下：茯苓15g，白術(shù)10g，山藥10，黃柏10g，薏苡仁20g，陳皮15g，半夏10g。方中茯苓、白術(shù)健脾益氣；山藥補(bǔ)脾益腎；黃柏清利下焦?jié)駸幔晦曹尤室恢蜍?、白術(shù)健脾，二助黃柏清利濕熱；濕邪不化易聚而成痰，佐以陳皮、半夏燥濕化痰；全方共奏健脾化濁，清熱利濕之功。臨證加減：腰膝酸軟者，加杜仲、獨(dú)活、牛膝等培補(bǔ)肝腎之品；便秘者，加大黃；此方對無癥狀高尿酸血癥患者臨床收效頗佳，尿酸多恢復(fù)正常。

2 急性關(guān)節(jié)炎期

通常痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時以下肢關(guān)節(jié)多發(fā)，尤以足第一趾指關(guān)節(jié)為多發(fā)，也可侵襲到其他足趾關(guān)節(jié)、踝、膝、肩、肘及手部關(guān)節(jié)?？蓡伟l(fā)，也可多個關(guān)節(jié)同時發(fā)病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限[11]。吾師認(rèn)為急性期以治標(biāo)為主，其病機(jī)主要為濕熱蘊(yùn)毒流注關(guān)節(jié)。因濕性下趨，且濕邪其性類水，重濁下流，常傷于人體下部，故以下肢關(guān)節(jié)多發(fā)。更因濕性重濁、黏膩，故此期病程纏綿，不易速去。此期患者癥見足趾指關(guān)節(jié)腫脹，局部皮膚灼熱，皮膚色紅，行走困難，疼痛劇烈，不可碰觸，夜間加重，徹夜不能入睡，小便灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為“濕熱毒蘊(yùn)”，立法清熱解毒，利濕通絡(luò)。自擬方：金銀花20g，連翹10g，黃柏15g，蛇舌草15g，土茯苓15g，萆薢15g，川牛膝15，豬苓15g，澤蘭10g，澤瀉10g，威靈仙15g，車前草10g，薏苡仁15g，山藥10g，茯苓15g，垂盆草15g。方中金銀花、連翹清熱解毒，可宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)，折除熱毒之勢，緩和病勢[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明土茯苓中的乙酸乙酯部位能夠明顯抑制黃嘌呤氧化酶（XO）活性從而降低血尿酸[13]。萆薢利濕去濁，祛風(fēng)除濕。陳光亮等[14]研究結(jié)果表明，中草藥萆薢中含有萆薢總皂苷，可抑制炎性細(xì)胞的聚集和IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎性因子的表達(dá)，從而降低小鼠的血尿酸水平。黃柏清利下焦?jié)駸?。楊澄等[15]研究表明黃柏可通過抑制小鼠肝臟黃嘌呤氧化酶的活性，從而降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平。牛膝引藥下行，直達(dá)病所。豬苓、澤蘭、澤瀉、車前草、薏苡仁利濕，使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“薏苡仁主筋急拘攣，不可屈伸，風(fēng)濕痹”[16]。薏苡仁能夠鎮(zhèn)痛消炎、增強(qiáng)免疫力[17]；威靈仙、垂盆草祛風(fēng)除濕，宣痹通絡(luò)；蛇舌草助黃柏清利濕熱；炒白術(shù)、山藥補(bǔ)脾益腎，又防止諸多苦寒藥更傷脾胃；全方共奏清熱解毒，利濕通絡(luò)之功。臨證加減：若痛劇者，加全蝎、蜈蚣等蟲類通絡(luò)止痛；若關(guān)節(jié)腫脹較重者，加防己、絡(luò)石藤以通絡(luò)消腫。

3 慢性緩解期

3.1 痰瘀痹阻 此期患者痛風(fēng)因尿酸水平長久控制不佳，致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，又平素過食肥甘、飲酒，脾胃受損，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，濕熱凝滯關(guān)節(jié)日久，氣血津液運(yùn)行不暢，致痰瘀互結(jié)，痹阻經(jīng)脈，多表現(xiàn)為痛風(fēng)日久，發(fā)作頻繁，且受累關(guān)節(jié)隨發(fā)作次數(shù)逐漸增多，關(guān)節(jié)腫痛固定不移，皮色暗紅，關(guān)節(jié)處皮溫不高，屈伸不利，癥狀持續(xù)時間久，可有腫大畸形，痛風(fēng)石形成。舌暗紅或紫暗，苔白膩，脈弦澀。治法：祛痰化瘀，活血通絡(luò)。自擬方：膽南星10g，炒白術(shù)10g，山慈菇15g，桃仁10g，紅花10g，丹參15g，虎杖10g，綿萆薢10g，車前草15g，薏苡仁20g，炙甘草6g。方中膽南星入肝經(jīng)，燥濕，祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)；炒白術(shù)健脾化痰；山慈菇消腫止痛，另可軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁、紅花活血化瘀，散血中瘀滯；丹參涼血活血，化瘀止痛；虎杖活血化瘀，另有通便之效，利于尿酸從大便排出；綿萆薢祛風(fēng)除濕；薏苡仁、車前草利濕，使邪氣從小便排出；炙甘草調(diào)和諸藥。本方共奏祛痰化瘀，活血通絡(luò)之效。臨證加減：皮下結(jié)節(jié)者，加白芥子消痰散結(jié)；久病體虛者，加黨參、黃芪補(bǔ)虛；腰膝酸軟，潮熱盜汗者，佐以知柏地黃丸。

3.2 脾腎虧虛 緩解期雖然熱毒已解，但濕邪未徹底清除。濕邪重濁、黏滯，易于困阻脾胃，長期可損傷腎精，導(dǎo)致脾腎虧虛，水液失運(yùn)、凝聚成痰，痹阻氣血，纏綿難愈[18]。此期患者關(guān)節(jié)冷痛，畏寒肢冷，面色晄白，氣短乏力，納呆，腹脹便溏，面浮肢腫，尿少或尿濁。舌體淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)無力。因病程日久，脾氣虛弱，日久傷陽，或濕熱郁久，損傷陽氣，導(dǎo)致脾腎虧虛。治法：健脾溫腎，利濕化濁。擬附子理中湯加減：白術(shù)15g 干姜10g 炮附子10g 黨參15g 萆薢15g 土茯苓15g 石菖蒲 10g 炙甘草6g。方中白術(shù)、干姜健脾溫中；炮附子溫補(bǔ)腎陽，除關(guān)節(jié)冷痛；氣短乏力，以黨參補(bǔ)氣健脾；因濕熱貫穿病程始終，故以土茯苓、萆薢、石菖蒲清熱化濕去濁；全方共奏健脾溫腎，祛濕化濁之功。臨證加減：畏寒甚者，加肉桂；氣短乏力明顯者，加黃芪；水腫明顯者，加茯苓、澤瀉；腰膝酸軟者，加杜仲、川斷。

驗(yàn)案分享

1 急性期

患者，男，16 歲，2018 年11 月10 日初診，主訴：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛1d。患者昨日進(jìn)食大量肉食及海鮮后于夜間出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，行走艱難，痛不可觸，自服非甾體類抗炎藥緩解不明顯，故今來就診。癥見：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯，皮溫增高，疼痛明顯，活動艱難，伴口黏口苦，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查血尿酸552 umol/ L，血沉35 mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白39mg/L。西醫(yī)診斷為“痛風(fēng)（急性期）”；中醫(yī)診斷：痹證（濕熱蘊(yùn)毒證）；治以清熱解毒，化濕通絡(luò)。處方：金銀花20g，連翹10g，黃柏15g，蛇舌草15g，土茯苓15g，萆薢15g，川牛膝15g，豬苓15g，澤蘭10g，澤瀉10g，威靈仙15g，車前草10g，薏苡仁15g，山藥10g，茯苓15g，垂盆草15g。共7 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服，并輔以碳酸氫鈉片0.3g 3 次/d，囑患者低嘌呤飲食、忌酒肉。

2018 年11 月17 日復(fù)診，患者訴服3 劑后癥狀明顯減輕，7 劑后癥狀基本緩解，服藥期間無其它不適；囑患者繼服7 劑以祛除余邪，鞏固療效。囑患者加強(qiáng)體育運(yùn)動，少食油膩。

按：患者青少年男性，體胖，平素脾胃陽盛，食欲較旺，嗜食肥甘厚味，故而濕熱內(nèi)生，本肥人“多痰多濕”，痰濕黏膩重濁，痰濕阻礙氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，血脈不通，不通則痛，濕熱流注下肢足趾指關(guān)節(jié)，故而發(fā)為痛風(fēng)。該患者年僅十七，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎年輕化的一個典型例子。張教授在清熱解毒，清熱化濕的基礎(chǔ)上，佐以健脾之茯苓、山藥，脾健則盛濕，除生痰濕之源，標(biāo)本兼治而治愈痛風(fēng)。

2 慢性期

患者，男，65 歲，2019 年4 月14 日初診。主訴：右踝及右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛半月余。患者20 年前淋雨后出現(xiàn)右足第一趾指關(guān)節(jié)腫痛，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診，予止痛藥（具體不詳）對癥治療后緩解，后反復(fù)發(fā)作，每于發(fā)作時至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室予止痛治療。近3 年腫痛累及右踝、雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。半月前因飲酒后出現(xiàn)右踝及右足第一趾指關(guān)節(jié)腫痛，自服止痛藥后稍緩解，但仍活動不利，特來就診。刻下：右足第一趾指關(guān)節(jié)、雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可見多枚痛風(fēng)石，右踝及右足第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛（±），皮溫不高，活動不利，納食不佳，二便尚可，舌紫暗有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈澀。西醫(yī)診斷：“痛風(fēng)（慢性期）”；中醫(yī)診斷：痹證（痰瘀痹阻證）；治法：祛痰化瘀，宣痹通絡(luò)。處方：膽南星10g，白芥子10g，桃仁10g，紅花10g，丹參15g，虎杖10g，綿萆薢10g，車前草15g，薏苡仁20g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，山藥15g，生地15g，炙甘草6g。共14 劑，水煎服，1 劑/d，早晚分服。囑患者清淡飲食，忌酒。

2019 年4 月28 日復(fù)診，訴服7 劑后癥狀基本消失，未復(fù)發(fā)。訴稍有疲憊，口干口苦，繼予上方加黃芪15 g，北沙參15g，玉竹10g，再服7 劑后復(fù)診訴乏力、口干口苦消失，后隨訪三月余痛風(fēng)未發(fā)作。

按：該患者因冒雨涉水感冒濕邪，又脾腎素虛，脾虛無以運(yùn)化水濕，致體痰濕內(nèi)盛，外濕與內(nèi)濕相合，郁而化熱，濕熱流注下肢關(guān)節(jié)發(fā)為痛風(fēng)。又因未規(guī)范治療，致使?jié)駸岫拘敖?jīng)久不去，漸累及多個關(guān)節(jié)。久病成瘀，痰瘀互結(jié)，跗于骨節(jié)成痛風(fēng)石，故張師重在活血化瘀，祛痰通絡(luò)，以膽南星、白芥子化皮下結(jié)節(jié)；《內(nèi)經(jīng)》云：“四季脾旺不受邪”，以茯苓、白術(shù)、山藥顧護(hù)脾胃養(yǎng)正氣；因濕熱貫穿病程始終，故以萆薢、車前草、薏苡仁清熱化濕。

結(jié) 語

目前針對于痛風(fēng)的西藥種類較多，但安全性及副作用常令患者止步。而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)療效確切，安全性較高，毒副反應(yīng)小，具有較為獨(dú)特的優(yōu)勢，故倍受患者青睞[19]。研究表明，中藥可以通過多種途徑來治療痛風(fēng)，主要抑制環(huán)氧合酶（COX）、脂氧合酶（LOX）等一系列的介導(dǎo)產(chǎn)物和抑制尿酸鹽結(jié)晶的沉積及抑制黃嘌呤氧化酶（XO）活性，促進(jìn)尿酸排泄來降低尿酸水平[20]。張教授認(rèn)為痛風(fēng)屬于中醫(yī)痹證范疇，其生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥，此期雖無明顯關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)，但上醫(yī)治未病，應(yīng)及時中醫(yī)藥介入以及時截斷病程，防止痛風(fēng)的發(fā)生。其急性關(guān)節(jié)炎期病機(jī)為濕熱毒邪流注關(guān)節(jié)，急則治其標(biāo)。慢性期治療應(yīng)緩則治其本，治以祛痰化瘀或補(bǔ)益脾腎。但無論急性期還是慢性期，祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)應(yīng)貫穿治療始終。因濕熱膠著，痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作，故患者平素飲食習(xí)慣至關(guān)重要，張教授在藥物治療的同時，并對患者的飲食調(diào)控給予合理建議，糾正不良生活習(xí)慣，都對疾病早日治愈有著重要作用。