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    張皖東分期論治痛風(fēng)臨床經(jīng)驗(yàn)*

    2021-04-17 19:24:40張干張皖東
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:高尿酸白術(shù)痛風(fēng)

    張干,張皖東

    1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

    2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

    張皖東教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,醫(yī)學(xué)博士,從事風(fēng)濕病臨床、科研、教學(xué)工作20 余載,對各類風(fēng)濕免疫疾病的中西醫(yī)診治有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師臨證,受益頗多,現(xiàn)將張皖東教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    概述

    痛風(fēng)(gout)是指單鈉尿酸鹽(monosodium urate)沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位,引發(fā)的急慢性炎癥和組織損傷,與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸(UA)排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān),屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成,后期可引起痛風(fēng)性腎病和尿酸性腎石病形成。近年來,痛風(fēng)發(fā)病率逐年增加,而且發(fā)病年齡出現(xiàn)低齡化趨勢,越來越多的年輕人患有痛風(fēng)病[2]。西醫(yī)主要予非甾體類抗炎藥、抑制粒細(xì)胞浸潤藥、糖皮質(zhì)激素及降尿酸藥治療,療效尚可,而痛風(fēng)患者常合并高血壓、糖尿病、血脂異常等多種基礎(chǔ)疾病,故用藥同時存在諸多副作用,復(fù)發(fā)率較高,不易被患者接受。而中醫(yī)藥治療本病在療效、安全性、耐受性方面均有一定優(yōu)勢[3]。臨床發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面安全性較高,且具有多靶點(diǎn)、多途徑的作用特點(diǎn)[4]。吾師根據(jù)痛風(fēng)的臨床癥狀特點(diǎn),將痛風(fēng)歸屬于“痹證”范疇。本論文旨在總結(jié)張皖東教授分期論治痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn),以期減輕患者的痛苦、減少關(guān)節(jié)畸形及腎臟損害的發(fā)生,從而提高患者的生活質(zhì)量。

    病因病機(jī)

    痛風(fēng)之名首見于金元·朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)論》:“痛風(fēng)者……大率因血受熱,已自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇風(fēng)取涼,或臥地當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,污濁凝澀所以作痛,夜則痛甚”。指出濕熱污濁凝滯痛風(fēng)病機(jī)?!度f病回春》言:“膏粱之人多食煎炒、炙敷、酒肉,熱物蒸臟腑,所以患痛風(fēng)……一切痛風(fēng),肢節(jié)痛者,痛屬火,腫屬濕,不可食肉”,指出因飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,熱毒蘊(yùn)結(jié)于臟腑,乃是痛風(fēng)的重要病因病機(jī)。《金匱要略》:“寸口脈沉而弱……沉即為腎,弱即為肝”,通過脈象指出肝腎不足乃痹病的主要原因。國醫(yī)大師朱良春首次將痛風(fēng)稱為“濁瘀痹”,認(rèn)為濕濁瘀滯內(nèi)阻是痛風(fēng)的主要病因[5]。婁多峰教授認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)是正虛為本,邪實(shí)、痰瘀為標(biāo)[6]。劉清泉教授認(rèn)為痛風(fēng)的病機(jī)為寒濕阻絡(luò)、脾胃陽虛[7]。張皖東教授認(rèn)為本病與肝脾腎相關(guān),由于先天脾腎不足,或因平素情志不調(diào)、肝失疏泄,或嗜食肥甘、過度飲酒致使脾胃受損,濕熱內(nèi)生,浸淫百脈,流滯于筋骨關(guān)節(jié)之處,致血脈瘀阻,氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。若濕熱流注關(guān)節(jié)日久,致筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng),則可見關(guān)節(jié)僵硬畸形。

    分期論治

    張教授認(rèn)為痛風(fēng)形成的基礎(chǔ)是高尿酸血癥,而高尿酸是為中醫(yī)所謂之“毒”,所謂“毒”即是人體內(nèi)堆積的對機(jī)體產(chǎn)生不良影響的有害物質(zhì)[8]。毒未發(fā)時為高尿酸血癥期,毒已發(fā)時進(jìn)入關(guān)節(jié)炎期。長期的高尿酸狀態(tài)會使尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)及其周圍引起急性關(guān)節(jié)炎。若因治療不及時或不規(guī)范,病程遷延多年進(jìn)而進(jìn)入慢性期。因此,張教授把痛風(fēng)病程分為高尿酸血癥期、急性關(guān)節(jié)炎期以及慢性期。但濕熱貫穿痛風(fēng)病程始終,進(jìn)而根據(jù)邪正虛實(shí),辨證分型進(jìn)行分期論治。

    1 高尿酸血癥期

    此期患者雖未有明顯關(guān)節(jié)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn),但體質(zhì)分布以痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)為主[9]。且長期高尿酸狀態(tài)會使痛風(fēng)形成幾率顯著增加,約有10%~15%將會進(jìn)一步發(fā)展為臨床炎癥階段[10]?;颊叱T隗w檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸增高。本著中醫(yī)治未病理論,可在此期及時截斷病程。此期患者多表現(xiàn)為形體肥胖,顏面油垢,頭昏頭脹,痰多,身體困重,小便黃赤,大便黏滯不爽,舌紅苔膩,脈濡數(shù),辨證屬痰濁濕熱。其病機(jī)為濕熱阻滯三焦。濕熱上蒸見顏面油垢,頭昏頭脹。痰濕阻于中焦,脾胃功能受損,運(yùn)化失司,水濕聚而成痰,而見痰多,身體困重。濕熱下注于膀胱腑,癥見小便黃赤,大便黏滯不爽。張教授以此為病機(jī),立健脾清熱化濕之法,擬方如下:茯苓15g,白術(shù)10g,山藥10,黃柏10g,薏苡仁20g,陳皮15g,半夏10g。方中茯苓、白術(shù)健脾益氣;山藥補(bǔ)脾益腎;黃柏清利下焦?jié)駸幔晦曹尤室恢蜍?、白術(shù)健脾,二助黃柏清利濕熱;濕邪不化易聚而成痰,佐以陳皮、半夏燥濕化痰;全方共奏健脾化濁,清熱利濕之功。臨證加減:腰膝酸軟者,加杜仲、獨(dú)活、牛膝等培補(bǔ)肝腎之品;便秘者,加大黃;此方對無癥狀高尿酸血癥患者臨床收效頗佳,尿酸多恢復(fù)正常。

    2 急性關(guān)節(jié)炎期

    通常痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時以下肢關(guān)節(jié)多發(fā),尤以足第一趾指關(guān)節(jié)為多發(fā),也可侵襲到其他足趾關(guān)節(jié)、踝、膝、肩、肘及手部關(guān)節(jié)??蓡伟l(fā),也可多個關(guān)節(jié)同時發(fā)病。關(guān)節(jié)紅腫熱痛,痛不可觸,關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限[11]。吾師認(rèn)為急性期以治標(biāo)為主,其病機(jī)主要為濕熱蘊(yùn)毒流注關(guān)節(jié)。因濕性下趨,且濕邪其性類水,重濁下流,常傷于人體下部,故以下肢關(guān)節(jié)多發(fā)。更因濕性重濁、黏膩,故此期病程纏綿,不易速去。此期患者癥見足趾指關(guān)節(jié)腫脹,局部皮膚灼熱,皮膚色紅,行走困難,疼痛劇烈,不可碰觸,夜間加重,徹夜不能入睡,小便灼熱,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證為“濕熱毒蘊(yùn)”,立法清熱解毒,利濕通絡(luò)。自擬方:金銀花20g,連翹10g,黃柏15g,蛇舌草15g,土茯苓15g,萆薢15g,川牛膝15,豬苓15g,澤蘭10g,澤瀉10g,威靈仙15g,車前草10g,薏苡仁15g,山藥10g,茯苓15g,垂盆草15g。方中金銀花、連翹清熱解毒,可宣暢氣機(jī),透熱外達(dá),折除熱毒之勢,緩和病勢[12]。現(xiàn)代藥理學(xué)表明土茯苓中的乙酸乙酯部位能夠明顯抑制黃嘌呤氧化酶(XO)活性從而降低血尿酸[13]。萆薢利濕去濁,祛風(fēng)除濕。陳光亮等[14]研究結(jié)果表明,中草藥萆薢中含有萆薢總皂苷,可抑制炎性細(xì)胞的聚集和IL-1β、IL-8、TNF-α 等炎性因子的表達(dá),從而降低小鼠的血尿酸水平。黃柏清利下焦?jié)駸?。楊澄等[15]研究表明黃柏可通過抑制小鼠肝臟黃嘌呤氧化酶的活性,從而降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平。牛膝引藥下行,直達(dá)病所。豬苓、澤蘭、澤瀉、車前草、薏苡仁利濕,使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?。《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“薏苡仁主筋急拘攣,不可屈伸,風(fēng)濕痹”[16]。薏苡仁能夠鎮(zhèn)痛消炎、增強(qiáng)免疫力[17];威靈仙、垂盆草祛風(fēng)除濕,宣痹通絡(luò);蛇舌草助黃柏清利濕熱;炒白術(shù)、山藥補(bǔ)脾益腎,又防止諸多苦寒藥更傷脾胃;全方共奏清熱解毒,利濕通絡(luò)之功。臨證加減:若痛劇者,加全蝎、蜈蚣等蟲類通絡(luò)止痛;若關(guān)節(jié)腫脹較重者,加防己、絡(luò)石藤以通絡(luò)消腫。

    3 慢性緩解期

    3.1 痰瘀痹阻 此期患者痛風(fēng)因尿酸水平長久控制不佳,致痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,又平素過食肥甘、飲酒,脾胃受損,痰濕內(nèi)生,郁而化熱,濕熱凝滯關(guān)節(jié)日久,氣血津液運(yùn)行不暢,致痰瘀互結(jié),痹阻經(jīng)脈,多表現(xiàn)為痛風(fēng)日久,發(fā)作頻繁,且受累關(guān)節(jié)隨發(fā)作次數(shù)逐漸增多,關(guān)節(jié)腫痛固定不移,皮色暗紅,關(guān)節(jié)處皮溫不高,屈伸不利,癥狀持續(xù)時間久,可有腫大畸形,痛風(fēng)石形成。舌暗紅或紫暗,苔白膩,脈弦澀。治法:祛痰化瘀,活血通絡(luò)。自擬方:膽南星10g,炒白術(shù)10g,山慈菇15g,桃仁10g,紅花10g,丹參15g,虎杖10g,綿萆薢10g,車前草15g,薏苡仁20g,炙甘草6g。方中膽南星入肝經(jīng),燥濕,祛風(fēng)痰,通經(jīng)絡(luò);炒白術(shù)健脾化痰;山慈菇消腫止痛,另可軟堅(jiān)散結(jié);桃仁、紅花活血化瘀,散血中瘀滯;丹參涼血活血,化瘀止痛;虎杖活血化瘀,另有通便之效,利于尿酸從大便排出;綿萆薢祛風(fēng)除濕;薏苡仁、車前草利濕,使邪氣從小便排出;炙甘草調(diào)和諸藥。本方共奏祛痰化瘀,活血通絡(luò)之效。臨證加減:皮下結(jié)節(jié)者,加白芥子消痰散結(jié);久病體虛者,加黨參、黃芪補(bǔ)虛;腰膝酸軟,潮熱盜汗者,佐以知柏地黃丸。

    3.2 脾腎虧虛 緩解期雖然熱毒已解,但濕邪未徹底清除。濕邪重濁、黏滯,易于困阻脾胃,長期可損傷腎精,導(dǎo)致脾腎虧虛,水液失運(yùn)、凝聚成痰,痹阻氣血,纏綿難愈[18]。此期患者關(guān)節(jié)冷痛,畏寒肢冷,面色晄白,氣短乏力,納呆,腹脹便溏,面浮肢腫,尿少或尿濁。舌體淡胖,苔薄白,脈沉細(xì)無力。因病程日久,脾氣虛弱,日久傷陽,或濕熱郁久,損傷陽氣,導(dǎo)致脾腎虧虛。治法:健脾溫腎,利濕化濁。擬附子理中湯加減:白術(shù)15g 干姜10g 炮附子10g 黨參15g 萆薢15g 土茯苓15g 石菖蒲 10g 炙甘草6g。方中白術(shù)、干姜健脾溫中;炮附子溫補(bǔ)腎陽,除關(guān)節(jié)冷痛;氣短乏力,以黨參補(bǔ)氣健脾;因濕熱貫穿病程始終,故以土茯苓、萆薢、石菖蒲清熱化濕去濁;全方共奏健脾溫腎,祛濕化濁之功。臨證加減:畏寒甚者,加肉桂;氣短乏力明顯者,加黃芪;水腫明顯者,加茯苓、澤瀉;腰膝酸軟者,加杜仲、川斷。

    驗(yàn)案分享

    1 急性期

    患者,男,16 歲,2018 年11 月10 日初診,主訴:左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛1d。患者昨日進(jìn)食大量肉食及海鮮后于夜間出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛,行走艱難,痛不可觸,自服非甾體類抗炎藥緩解不明顯,故今來就診。癥見:左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯,皮溫增高,疼痛明顯,活動艱難,伴口黏口苦,小便短赤,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。查血尿酸552 umol/ L,血沉35 mm/h,超敏C 反應(yīng)蛋白39mg/L。西醫(yī)診斷為“痛風(fēng)(急性期)”;中醫(yī)診斷:痹證(濕熱蘊(yùn)毒證);治以清熱解毒,化濕通絡(luò)。處方:金銀花20g,連翹10g,黃柏15g,蛇舌草15g,土茯苓15g,萆薢15g,川牛膝15g,豬苓15g,澤蘭10g,澤瀉10g,威靈仙15g,車前草10g,薏苡仁15g,山藥10g,茯苓15g,垂盆草15g。共7 劑,水煎服,1 劑/d,早晚分服,并輔以碳酸氫鈉片0.3g 3 次/d,囑患者低嘌呤飲食、忌酒肉。

    2018 年11 月17 日復(fù)診,患者訴服3 劑后癥狀明顯減輕,7 劑后癥狀基本緩解,服藥期間無其它不適;囑患者繼服7 劑以祛除余邪,鞏固療效。囑患者加強(qiáng)體育運(yùn)動,少食油膩。

    按:患者青少年男性,體胖,平素脾胃陽盛,食欲較旺,嗜食肥甘厚味,故而濕熱內(nèi)生,本肥人“多痰多濕”,痰濕黏膩重濁,痰濕阻礙氣血運(yùn)行不暢,日久成瘀,血脈不通,不通則痛,濕熱流注下肢足趾指關(guān)節(jié),故而發(fā)為痛風(fēng)。該患者年僅十七,是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎年輕化的一個典型例子。張教授在清熱解毒,清熱化濕的基礎(chǔ)上,佐以健脾之茯苓、山藥,脾健則盛濕,除生痰濕之源,標(biāo)本兼治而治愈痛風(fēng)。

    2 慢性期

    患者,男,65 歲,2019 年4 月14 日初診。主訴:右踝及右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛半月余。患者20 年前淋雨后出現(xiàn)右足第一趾指關(guān)節(jié)腫痛,至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診,予止痛藥(具體不詳)對癥治療后緩解,后反復(fù)發(fā)作,每于發(fā)作時至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室予止痛治療。近3 年腫痛累及右踝、雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。半月前因飲酒后出現(xiàn)右踝及右足第一趾指關(guān)節(jié)腫痛,自服止痛藥后稍緩解,但仍活動不利,特來就診。刻下:右足第一趾指關(guān)節(jié)、雙手遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)可見多枚痛風(fēng)石,右踝及右足第一跖趾關(guān)節(jié)壓痛(±),皮溫不高,活動不利,納食不佳,二便尚可,舌紫暗有瘀點(diǎn),苔白膩,脈澀。西醫(yī)診斷:“痛風(fēng)(慢性期)”;中醫(yī)診斷:痹證(痰瘀痹阻證);治法:祛痰化瘀,宣痹通絡(luò)。處方:膽南星10g,白芥子10g,桃仁10g,紅花10g,丹參15g,虎杖10g,綿萆薢10g,車前草15g,薏苡仁20g,炒白術(shù)10g,茯苓10g,山藥15g,生地15g,炙甘草6g。共14 劑,水煎服,1 劑/d,早晚分服。囑患者清淡飲食,忌酒。

    2019 年4 月28 日復(fù)診,訴服7 劑后癥狀基本消失,未復(fù)發(fā)。訴稍有疲憊,口干口苦,繼予上方加黃芪15 g,北沙參15g,玉竹10g,再服7 劑后復(fù)診訴乏力、口干口苦消失,后隨訪三月余痛風(fēng)未發(fā)作。

    按:該患者因冒雨涉水感冒濕邪,又脾腎素虛,脾虛無以運(yùn)化水濕,致體痰濕內(nèi)盛,外濕與內(nèi)濕相合,郁而化熱,濕熱流注下肢關(guān)節(jié)發(fā)為痛風(fēng)。又因未規(guī)范治療,致使?jié)駸岫拘敖?jīng)久不去,漸累及多個關(guān)節(jié)。久病成瘀,痰瘀互結(jié),跗于骨節(jié)成痛風(fēng)石,故張師重在活血化瘀,祛痰通絡(luò),以膽南星、白芥子化皮下結(jié)節(jié);《內(nèi)經(jīng)》云:“四季脾旺不受邪”,以茯苓、白術(shù)、山藥顧護(hù)脾胃養(yǎng)正氣;因濕熱貫穿病程始終,故以萆薢、車前草、薏苡仁清熱化濕。

    結(jié) 語

    目前針對于痛風(fēng)的西藥種類較多,但安全性及副作用常令患者止步。而中醫(yī)藥治療痛風(fēng)療效確切,安全性較高,毒副反應(yīng)小,具有較為獨(dú)特的優(yōu)勢,故倍受患者青睞[19]。研究表明,中藥可以通過多種途徑來治療痛風(fēng),主要抑制環(huán)氧合酶(COX)、脂氧合酶(LOX)等一系列的介導(dǎo)產(chǎn)物和抑制尿酸鹽結(jié)晶的沉積及抑制黃嘌呤氧化酶(XO)活性,促進(jìn)尿酸排泄來降低尿酸水平[20]。張教授認(rèn)為痛風(fēng)屬于中醫(yī)痹證范疇,其生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥,此期雖無明顯關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn),但上醫(yī)治未病,應(yīng)及時中醫(yī)藥介入以及時截斷病程,防止痛風(fēng)的發(fā)生。其急性關(guān)節(jié)炎期病機(jī)為濕熱毒邪流注關(guān)節(jié),急則治其標(biāo)。慢性期治療應(yīng)緩則治其本,治以祛痰化瘀或補(bǔ)益脾腎。但無論急性期還是慢性期,祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)應(yīng)貫穿治療始終。因濕熱膠著,痛風(fēng)易反復(fù)發(fā)作,故患者平素飲食習(xí)慣至關(guān)重要,張教授在藥物治療的同時,并對患者的飲食調(diào)控給予合理建議,糾正不良生活習(xí)慣,都對疾病早日治愈有著重要作用。

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