布魯氏菌性脊柱炎診斷和治療研究進(jìn)展

王 杰，張 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京100015）

布魯氏菌病作為一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患疾病，在我國(guó)和全世界一些國(guó)家、地區(qū)非常常見，近年來(lái)有重新出現(xiàn)流行的趨勢(shì)，主要流行地區(qū)包括我國(guó)北方、澳大利亞、地中海區(qū)域以及印度。感染該疾病的患者中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累發(fā)生率高達(dá)10%～85%，在骨關(guān)節(jié)病變中布魯氏菌性脊柱炎最多見，嚴(yán)重的可出現(xiàn)脊柱椎間盤和椎體破壞引起椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，有些患者出現(xiàn)椎旁膿腫時(shí)伴隨全身中毒癥狀［1，2］。延遲診斷和治療可能會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將布魯氏菌性脊柱炎診斷和治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

全球每年大約有50萬(wàn)以上的人感染布魯氏桿菌并患病，約有24億人處于可能受到感染的危險(xiǎn)之中。據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年1—10月我國(guó)布魯氏桿菌病發(fā)病人數(shù)是40 743例，總例數(shù)已超2018全年；我國(guó)主要以牧區(qū)集中的內(nèi)蒙、新疆、東北、華北地區(qū)為流行區(qū)域，南部地區(qū)少見［1，3］。布魯氏菌性脊柱炎主要由受布魯氏桿菌感染的動(dòng)物作為傳染源引起，大部分來(lái)自羊，其次是牛、豬、犬；人主要通過(guò)職業(yè)接觸（例如：獸醫(yī)、屠宰業(yè)、畜牧業(yè)）和消化道 （食用受污染的乳制品：牛奶、黃油和奶酪等）引起感染，還有研究表明人還可以通過(guò)接觸和吸入布魯氏菌污染的塵埃和皮毛屑、輸血、結(jié)膜接種和胎盤傳播等引起感染；但人與人之間不傳播這種疾病［4，5］。

2 臨床表現(xiàn)

布魯氏菌性脊柱炎患者的典型癥狀可以概括為頸胸腰背部疼痛、午后高燒（波浪熱）、大汗、全身乏力，體格檢查顯示脊柱病變部位有深部壓痛和叩擊痛。頸胸腰背疼痛通常極為劇烈，嚴(yán)重的患者常常臥床不起，行走困難，由于頸胸腰背疼痛，患者的脊柱活動(dòng)嚴(yán)重受限。也有報(bào)道部分患者首發(fā)附睪炎或心肌炎疼痛癥狀，掩蓋了他們頸胸腰背部的疼痛，早期表現(xiàn)為可耐受的隱匿性疼痛。嚴(yán)重的布魯氏菌性脊柱炎患者可以出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓迫的情況，表現(xiàn)為與腰椎間盤突出相似的癥狀體征，并出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射異常［6］。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

布魯氏菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，然而在疾病的亞急性期和慢性期，細(xì)菌培養(yǎng)趨向于陰性［7］。如果標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果>1∶160可初步診斷為布魯氏菌??；研究發(fā)現(xiàn)隨著疾病的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率大幅下降，而酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)仍保持較高的陽(yáng)性率［8］?；⒓t平板凝集試驗(yàn)在鑒定布魯氏桿菌感染方面具有很大的潛力，多作為布魯氏桿菌感染的篩查手段［9］。此外中性粒與淋巴炎癥細(xì)胞比值、單核與淋巴炎癥細(xì)胞比值、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高也可作為診斷布魯氏菌病重要的指標(biāo)［10］。術(shù)前患者如果診斷不明確，手術(shù)后可采用髓核組織病理Gime?sa染色和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行病理診斷，前者組織病理Gimesa染色可見小球桿狀布魯氏桿菌，后者能檢測(cè)出確定的羊、牛、豬、犬型布魯氏桿菌的DNA。

4 影像學(xué)檢查

4.1 X線片的特征性表現(xiàn)

受累部位以腰骶椎最多見，多灶性病變常累及2個(gè)及以上鄰近椎體的邊緣，早期X線片變化不明顯，后期椎體或終板可出現(xiàn)模糊樣改變，椎體可形成特征性的“鳥嘴樣”骨刺，還可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形。

4.2 CT和三維重建的特征性表現(xiàn)

根據(jù)癥狀的發(fā)展階段可分為椎體溶骨期和椎體增生性硬化期，溶骨期表現(xiàn)為多分布于椎體邊緣的直徑不超過(guò)5 mm的多發(fā)空洞、類圓低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶較明顯，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位與新破壞灶混雜在一起形成特征性的“花邊征”。

4.3 MRI的特征性表現(xiàn)

病變椎體和椎間盤T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像和脂肪抑制像呈高信號(hào)；MRI冠狀掃描還可顯示椎旁膿腫或炎性組織呈“淚滴狀”［11］。

5 鑒別診斷

5.1 與脊柱結(jié)核的鑒別

兩種疾病的臨床表現(xiàn)相似，但脊柱結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室特異性檢查結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)、GeneXpert檢測(cè)結(jié)果多為陽(yáng)性，影像學(xué)檢查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌定性培養(yǎng)多為陽(yáng)性，腰大肌流注性膿腫多見，此外也有布魯氏菌性脊柱炎合并脊柱結(jié)核的情況，應(yīng)引起高度重視［12～14］。布魯氏菌性脊柱炎在急性期（3個(gè)月內(nèi)）和亞急性期（3～12個(gè)月）的臨床表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相似，診斷比較困難［15］。Liu等［16］研究報(bào)道了二者急性期與亞急性期MRI鑒別要點(diǎn)：在急性期和亞急性期，布魯氏菌性脊柱炎多椎體完好無(wú)明顯塌陷，脊柱結(jié)核多椎體塌陷。

5.2 與化膿性脊柱炎的鑒別

化膿性脊柱炎患者病情進(jìn)展快，弛張熱多見，多有有創(chuàng)操作史（手術(shù)、針灸、穿刺）或原發(fā)感染灶，實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞升高伴有紅細(xì)胞沉降率加快，且C反應(yīng)蛋白升高更明顯，細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金葡菌多見，還可見沙門氏菌、陰溝桿菌、霉菌等［17］。影像學(xué)檢查MRI表現(xiàn)為椎間盤嚴(yán)重破壞、出現(xiàn)終板炎癥反應(yīng)線、終板廣泛破壞、感染椎體矢狀位壓脂像呈彌漫性信號(hào)改變，而布魯氏菌性脊柱炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為椎間盤輕度破壞，椎間盤出現(xiàn)炎癥反應(yīng)線，病灶終板破壞，椎間盤浸潤(rùn)征象，矢狀位壓脂像椎體部分呈扇形高信號(hào)［18］。

5.3 與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的鑒別

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多見于老年男性和絕經(jīng)后女性，多有外傷史（摔傷、提重物、長(zhǎng)時(shí)間坐車等）、改變體位疼痛、臥位不動(dòng)減輕，坐位、站立位嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；影像學(xué)檢查椎體骨密度的定量計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)量結(jié)果多符合骨質(zhì)疏松（<80 mg/cm3）、有椎體楔形變、無(wú)膿腫，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在急性期和慢性期MRI表現(xiàn)有明顯區(qū)別，骨折部位T1加權(quán)成像急性期和慢性期都表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)成像急性期表現(xiàn)為高信號(hào)，慢性期則表現(xiàn)為低信號(hào)［19］。

5.4 與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鑒別

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見于有腫瘤史（原發(fā)于脊柱或內(nèi)臟器官腫瘤骨轉(zhuǎn)移）的老年患者，無(wú)明顯外傷史，最典型的癥狀是夜間疼痛劇烈；實(shí)驗(yàn)室檢查可見相關(guān)腫瘤標(biāo)志物增高或陽(yáng)性改變；影像學(xué)檢查椎體膨脹呈浸潤(rùn)性破壞、椎體形變不規(guī)則、椎旁無(wú)膿腫形成、脊髓和神經(jīng)根往往受壓，脊柱轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性椎體壓縮骨折T1加權(quán)成像為低信號(hào)，T2加權(quán)成像高信號(hào)；患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性；經(jīng)皮穿刺椎體活檢可確定腫瘤性質(zhì)和來(lái)源［20］。

6 治療方式

6.1 藥物治療

抗生素藥物化療的目的是控制布魯氏桿菌急性感染，緩解癥狀，原則為早期使用、聯(lián)合用藥、足量足療程，適當(dāng)延長(zhǎng)療程可有效防止患者復(fù)發(fā)；WHO推薦的治療方案為：強(qiáng)力霉素200 mg/d+利發(fā)霉素600～900 mg/d，療程6周；強(qiáng)力霉素200 mg/d（四環(huán)素2 g/d）+硫酸鏈霉素1 g/d，療程強(qiáng)力霉素（四環(huán)素）6周，硫酸鏈霉素2～3周。對(duì)于不能耐受鹽酸四環(huán)素的孕婦，選用替代藥物甲氧芐啶或磺胺甲惡唑［21，22］。

6.2 手術(shù)治療

6.2.1 手術(shù)治療指證

經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效，頸胸腰背部頑固、劇烈性疼痛仍無(wú)法緩解者；布魯氏桿菌破壞椎間盤、椎體或椎管內(nèi)炎癥組織、膿腫壓迫硬膜囊或神經(jīng)根產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)感覺癥狀者；形成椎旁或腰大肌膿腫較大不能吸收者；病理性骨折移位脊柱失穩(wěn)或壓迫神經(jīng)者；椎體骨破壞灶>1 cm者；上下關(guān)節(jié)突破壞造成脊柱生物力學(xué)不穩(wěn)者。

6.2.2 前路手術(shù)

前路一度被認(rèn)為是感染性疾病清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn)，具有直接暴露病灶、充分清創(chuàng)和減壓、植骨內(nèi)固定方便等優(yōu)勢(shì)［23］。Yin 等［24］對(duì) 16 例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者行一期前路手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)顯著改善，影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定穩(wěn)定植骨愈合良好，神經(jīng)功能分級(jí)在手術(shù)干預(yù)后有明顯改進(jìn)。Yaldz等［25］回顧性分析了采用前路清創(chuàng)自體髂骨植骨聯(lián)合或不聯(lián)合前路內(nèi)固定治療的39例胸腰椎椎間盤炎患者，患者術(shù)后具有較高的植骨融合率，神經(jīng)狀況也有明顯改善，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

6.2.3 后路手術(shù)

臨床上該入路應(yīng)用較為廣泛，但如果椎體前面或椎旁病灶處理不徹底有可能導(dǎo)致脊柱感染復(fù)發(fā)。Abu?lizi等［26］研究報(bào)道了32例腰骶部布魯氏菌病患者接受經(jīng)椎間孔減壓、清創(chuàng)、椎間融合、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，所有患者術(shù)后腰腿痛均明顯緩解，影像學(xué)復(fù)查有較高的植骨融合率且內(nèi)固定位置良好，無(wú)移位、斷裂和螺釘松動(dòng)。Chen等［27］回顧性分析了接受一期后路清創(chuàng)、自體骨移植和內(nèi)固定手術(shù)的24例布病脊柱炎患者，24例患者均無(wú)復(fù)發(fā)，術(shù)后神經(jīng)功能顯著改善。

6.2.4 前后路聯(lián)合手術(shù)

孟憲勇等［28］回顧性分析分別進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)和單純后路手術(shù)的65例腰椎布病脊柱炎患者，并對(duì)比研究術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)合并椎體周圍膿腫、腰大肌膿腫、前柱破壞面積大的患者更適合采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，對(duì)于椎體中后柱病變，并且硬膜囊和神經(jīng)根受壓有神經(jīng)損害癥狀患者更適合采用后方入路的術(shù)式。

6.2.5 經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)

該入路具有微創(chuàng)和術(shù)后療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)操作視野局限，完全清除病灶比較困難。趙昌松等［29］回顧性分析采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，術(shù)后患者疼痛視覺模擬評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分明顯改善，病情沒(méi)有進(jìn)一步惡化，患者神經(jīng)功能明顯改善。王棟等［30］回顧性分析采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，18個(gè)月末次隨訪時(shí)患者植骨均獲骨性融合。