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    從心肝辨治功能性消化不良應(yīng)用探討*

    2021-04-17 19:08:50陳程王偉松劉建和
    中醫(yī)藥臨床雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:安神疏肝脾胃

    陳程,王偉松,劉建和

    1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

    2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

    功能性消化不良(functional dyspepsia,F(xiàn)D)是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感中的一項(xiàng)或多項(xiàng)的癥狀,而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。FD 發(fā)病率高,雖不危及生命,但病程遷延且易反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量并增加治療難度。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特異性治療,臨床多采取抑制胃酸分泌、促胃腸動(dòng)力、根除HP 及抗抑郁等治療措施,雖起效快,但停藥易復(fù)發(fā),且長期大量使用可引起頭痛、周身不適,甚至白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)[1]。

    中醫(yī)歷史文獻(xiàn)中雖未記載功能性消化不良病名,但醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀不同,將其歸為“痞滿”“嘈雜”“胃脘痛”等范疇。FD 患者常伴心慌害怕、緊張疲勞及失眠等焦慮抑郁情緒,此類患者病情易隨情緒波動(dòng)或誘發(fā),歷代醫(yī)家多從肝論治,多以疏肝解郁,但仍有部分患者療效欠佳。通過臨床研究和大量臨床患者觀察發(fā)現(xiàn),其雖病位在脾胃,受肝調(diào)控,但與心密切相關(guān)。周福生等[2]提出“心胃相關(guān)論”,論證了調(diào)節(jié)心神在 FD 治療中的重要地位。故筆者深入探析心肝與脾胃的相關(guān)理論聯(lián)系,總結(jié)心肝論治FD 的臨床辨治思路,特述錄于下,以饗同道。

    辨治基礎(chǔ)

    1 經(jīng)絡(luò)相通

    經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行氣血、協(xié)調(diào)陰陽的通道,溝通臟腑與外周肢節(jié)、體表官竅,而臟腑關(guān)系不僅只存在于陰陽表里屬絡(luò)。如《靈樞·經(jīng)別》曰:“足陽明之正,上至髀,入于腹里,屬胃,散之脾,上通于心?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》言足太陰脾經(jīng)“其支者,復(fù)從胃別上膈,注心中?!笨梢娖⑽附?jīng)絡(luò)循行皆與心相關(guān),且心胃位置毗鄰,僅以膈相望,故心經(jīng)經(jīng)氣不利可傳導(dǎo)連及脾胃功能失常,反之亦可。《素問·平人氣象論篇》云“胃之大絡(luò)名曰虛里”,此虛里位置相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的心尖搏動(dòng)處,與胃絡(luò)經(jīng)氣相通。另外亦有研究證明心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān),可治療胃痛、嘔吐,脾胃經(jīng)穴的公孫、足三里又可治療胸痹[3-4],側(cè)面印證了心胃經(jīng)絡(luò)互通的理論基礎(chǔ)。

    肝脾均屬陰經(jīng),二者起于足大趾,相互伴行于下肢內(nèi)側(cè)緣前后側(cè),循行于足踝上八寸時(shí)交叉。《針灸·甲乙經(jīng)》指出肝脾交于三陰交,氣血融會(huì),經(jīng)氣相通,主治所及。此外兩臟與奇經(jīng)八脈關(guān)系緊密,可寄奇經(jīng)加強(qiáng)經(jīng)氣互通,同時(shí)余經(jīng)筋、絡(luò)脈互通互聯(lián),為“肝脾相關(guān)”提供了更豐富的解釋。

    2 五行互制

    2.1 心火與脾土相生 在五行學(xué)說中,心屬火,脾胃屬土,二者母子相生。心屬火,為陽中之太陽,稱為“陽臟”或“火臟”,如《血證論》中說:“心為火臟,燭照萬物?!毙年柍渥悖}通利,脾胃腐熟轉(zhuǎn)輸水谷,為五臟六腑運(yùn)送精微,猶如太陽普照,則大地的沉寒陰濕得以蘊(yùn)蒸,水氣流行不息,萬物賴以滋養(yǎng)。脾胃屬土,土爰稼穡,運(yùn)化水谷精微充盈心血。故陽明胃土必得心火溫煦乃能生化不息,心火亦必得脾土滋潤方可陽而不亢,故心與脾胃母子關(guān)系當(dāng)生制相衡,反之將出現(xiàn)母病及子或子病犯母。雖然在中醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)的“火不暖土”大都指腎陽虧虛而導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失權(quán),出現(xiàn)便秘、瀉痢等癥,然心為君火,腎藏相火,心火下移則腎水不寒,從這一層面而言,脾胃之土也有賴心火溫煦。

    2.2 肝木與脾土相克 肝五行屬木,生理上肝木克約脾土,肝木條達(dá)則脾胃得疏。病理上分肝病傳脾和脾病及肝兩種。肝病傳脾又有虛實(shí)之候,肝木過旺屬實(shí),氣有余而化火,過分伐脾,“木旺乘土”出現(xiàn)臨床常見的肝郁脾虛、肝胃郁熱等證;肝木過弱屬虛,疏泄不及,不能消食則“土壅木郁”,脾胃虛弱屬虛,“土虛木乘”,使虛者更虛[5]。脾有實(shí)邪亦可反侮于肝,由于脾失運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,困遏脾氣,抑制肝膽疏泄,即脾病及肝??梢姼纹⒚芮邢嚓P(guān),脾病常伴有肝木失常?!督饏T要略》言:“見肝之病,當(dāng)先實(shí)脾?!敝胃蜗戎纹⒓仁窍劝参词苄爸胤栏尾髌ⅰ!杜R證指南醫(yī)案》提出:“培土必先制木”,治脾需調(diào)肝,若肝氣通暢則脾胃健而正氣充,升降相宜,藥盡其用,諸邪自去。

    3 臟腑相關(guān)

    3.1 心主血統(tǒng)五臟 “心主血”指既有心氣行血之力,又有心火化血之功。心氣充盈則推動(dòng)血行輸布全身,溫煦脾胃以助其運(yùn)化;脾為中焦厚土,脾氣健旺則轉(zhuǎn)輸水谷精微,上貫心肺,奉心火化赤成血,使心有所主?!靶闹髅}”以維持脈道通利,加之脾攝血行于脈內(nèi),可使血脈暢通,血不妄行。若脾運(yùn)失常,氣血乏源致心失所養(yǎng),將進(jìn)而導(dǎo)致血脈失和;而心血匱乏、心氣不行又阻礙脾胃健運(yùn)。故心脾功能相依,相互為病?!鹅`樞·邪客》中說:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也?!毙闹魃裰荆偨y(tǒng)調(diào)攝人的精神活動(dòng)及五臟六腑的功能,故心神安定有助于脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。而脾為太陰濕土,轉(zhuǎn)運(yùn)水谷精微化生氣血以涵養(yǎng)心神。張景岳言:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發(fā)?!比纭熬脩]傷脾 ”實(shí)為應(yīng)于脾而動(dòng)于心,憂思不遂,正氣結(jié)于中焦阻脾礙胃;而脾失健運(yùn),胃氣壅滯,致生化乏源無以養(yǎng)神,又可因虛致實(shí),聚濕生痰,上擾心神,終致心脾兩虛。故功能性消化不良不單要治脾胃,還要調(diào)心,通過心統(tǒng)五臟而達(dá)到各臟腑整體協(xié)調(diào)的效果,屬于“和臟腑”“和陰陽”的理論范疇。

    3.2 肝藏血助脾運(yùn) 肝氣疏散宣泄,可暢達(dá)氣機(jī)與調(diào)節(jié)情志。故脾胃的功能(運(yùn)化與受納)、升降特性均有賴于肝之疏泄。若肝氣失疏,脾胃升降失序,轉(zhuǎn)輸無道,則常導(dǎo)致“肝脾(胃)不和”。脾運(yùn)健旺,生血有源,且固行于脈內(nèi),故肝有所藏。肝體陰而用陽,以氣為用,肝血充足才能疏泄有力。若脾不統(tǒng)血,失血過多,或脾虛生血不及,均可導(dǎo)致肝血不足,疏泄不及影響脾胃。另外情志舒暢有賴于肝氣調(diào)和氣血使心神得養(yǎng),而肝氣郁結(jié)或亢逆所導(dǎo)致的抑郁、亢奮情緒,對于伴長期焦慮、失眠胸悶的FD 患者,無疑不是癥狀反復(fù)、甚至惡化失治的關(guān)鍵。故疏肝理氣,協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降,條暢情志,有助于改善脾胃功能。

    4 現(xiàn)代研究

    祖國醫(yī)學(xué)中心、肝二臟通過在情志調(diào)理中的主要作用來影響脾胃功能,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和精神心理對胃腸道的調(diào)控機(jī)制不謀而合。FD 的發(fā)病與胃腸動(dòng)力、胃腸激素、內(nèi)臟感覺過敏、心理因素等多種病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)[6]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為,精神障礙與 FD 的發(fā)病作用有較高的共病率[7]。Van Oudenhove L 等[8]通過臨床調(diào)查表明,存在內(nèi)臟感覺運(yùn)動(dòng)障礙的 FD 患者,其不適及疼痛水平與焦慮水平呈顯著正相關(guān)。精神心理變化可通過大腦邊緣系統(tǒng)和下丘腦影響植物神經(jīng)功能,通過內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、酶系統(tǒng)和神經(jīng)遞質(zhì)的中介作用引起胃腸功能紊亂,并影響內(nèi)臟感覺發(fā)出的感知,即所謂的腦-腸軸[9]。在腦與消化道之間存在的聯(lián)系網(wǎng)中,擁有激素和神經(jīng)遞質(zhì)雙重功能的腦腸肽構(gòu)成其信息傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ),它既可以參與大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制,又可直接作用于胃腸道神經(jīng)末梢和平滑肌,調(diào)節(jié)胃酸分泌、胃腸動(dòng)力、胃黏膜的血運(yùn)等。長期持續(xù)的情緒應(yīng)激干擾,從心理到生理引起腦-腸軸調(diào)節(jié)功能異常,導(dǎo)致腹痛脹、早飽感等消化不良癥狀。Fischler 等[10]從對 FD 患者心理因素與癥狀學(xué)的分析證明FD 是心理病理學(xué)和病理心理學(xué)相關(guān)的多方面的統(tǒng)一狀態(tài)。通過腦腸肽的研究可以反映神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道的干預(yù)及胃腸道自身的調(diào)控,進(jìn)而說明心理因素在脾胃調(diào)控環(huán)節(jié)的病理生理基礎(chǔ),從而反映治心、調(diào)肝在FD 治療中占據(jù)舉足輕重的地位。

    臨床應(yīng)用

    FD 的中醫(yī)治療依據(jù)于辨證論治。脾胃虛弱,運(yùn)化失職是患病基礎(chǔ);脾胃不足不能為胃行其津液,胃失和降是癥狀之因;肝主疏泄,最易郁結(jié),橫犯中焦,肝郁是致病條件;心神不調(diào)則傷脾礙胃,脾虛胃壅又可影響心神,互為因果致病情遷延,為難治之因。故病機(jī)可概括為肝郁氣滯,脾胃虛弱,心神失調(diào),情志不暢。從肝脾、肝胃同治,輔以安神;心脾、心胃同治,輔以調(diào)肝4 個(gè)層面辨治。

    1 疏肝健脾,寧心安神

    《素問·寶命全形論》:“土得木而達(dá)?!鼻橹静凰?,憂思恚怒郁而傷肝,使肝失條達(dá),木不疏土,脾滯不運(yùn),導(dǎo)致“木郁克土”之象;肝郁日久脾虛,升降不及,影響肝之疏泄終成“土壅木郁”之證。其病機(jī)關(guān)鍵在于氣郁失疏,臨床多有胃痛連脅,腹脹納呆,腸鳴泄瀉等肝脾不調(diào)癥狀。李教授[11]認(rèn)為,在此病治療中凡有氣滯表現(xiàn)者,均需治以疏肝理脾,方選四逆散加減。白芍味酸,得木氣最純,甘草味甘,得土氣最厚,合以柔肝健脾,加柴胡疏肝升陽、枳實(shí)理氣解郁。若脘痞口淡,少氣懶言,便溏等脾虛癥明顯者,選加黨參、山藥等補(bǔ)氣健脾,少佐砂仁、玫瑰花等理氣柔潤之品,使補(bǔ)而不滯、消不傷正;若脾虛水濕不運(yùn),釀濕成濁壅塞中焦者,常佐蒼術(shù)、茯苓、白蔻等品健脾燥濕,使?jié)袢テ?,氣機(jī)暢達(dá);若脾虛聚濕成痰,痰熱/痰濁上擾心神,則心煩不寐/健忘嗜臥者,治以健脾化痰寧心,方選黃連溫膽湯,益加煅龍骨、煅牡蠣?!侗静菥V目》中言龍骨“益腎鎮(zhèn)驚”,牡蠣“能補(bǔ)養(yǎng)安神”,龍牡配伍,法效桂枝甘草龍骨牡蠣湯(《傷寒論》)中潛陽鎮(zhèn)驚,除煩安神之功。

    2 疏肝清胃,瀉心安神

    肝木得疏則胃土受納腐熟功能正常,胃司化源則肝有所藏,胃主通降亦有助于肝生。若思慮氣郁傷肝,肝橫逆犯胃作痛,胃氣郁滿中焦無法受納水谷之“實(shí)”,出現(xiàn)脅脹脘痞,嘈雜納呆,噯氣時(shí)作,舌淡紅,苔薄白,脈弦等肝胃氣滯之象。此時(shí)應(yīng)“通補(bǔ)陽明,開泄厥陰?!敝饕允韪魏臀福R證常選柴胡疏肝散加減。以氣郁脹滿為主者酌改枳殼為枳實(shí),選加厚樸、砂仁、木香;嘔惡噯氣甚者加法夏;疼痛為主者多有氣血不和,故加川芎行氣止痛,配合延胡索、降香氣血同調(diào)。若肝失疏泄,胃氣不降,“濁氣在上,則生月真脹”,氣郁化火變生肝胃郁熱證,常見胃脘灼熱,嘈雜吞酸,口干口苦,煩躁易怒,舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)等癥,擬以柴胡疏肝散合用左金丸加減以疏泄肝熱,再加竹茹、鮮蘆根清胃熱,使邪熱去胃自安。若肝胃郁熱擾心,夜寐多夢者,方選化肝煎和導(dǎo)赤散加減,平氣逆而散郁火,瀉心養(yǎng)陰安神;胃屬腑以降為和,“腑宜通即是補(bǔ)”,若胃熱郁結(jié)中焦導(dǎo)致心下痞,可少加大黃與左金丸中黃連構(gòu)成仲景名方“大黃黃連瀉心湯”經(jīng)典藥對,取其氣,不取其味,清泄心胃二熱,治虛痞不傷正氣也。

    3 健脾養(yǎng)心,補(bǔ)肝安神

    心主神志,情志太過或不及皆耗血傷神,使人喜悲不止,常有精神恍惚、心悸眩暈、少寐健忘等;心病母病及子,亦可引起脾胃功能失常[12],出現(xiàn)面色萎黃,腹脹便溏,食欲不振,舌質(zhì)淡嫩,脈細(xì)弱等癥,終成心脾兩虛之證。針對這類患者,遲莉教授[13]在治療時(shí)倡導(dǎo)健脾養(yǎng)心之法,多選用歸脾湯加減。主以四君子湯甘溫補(bǔ)氣健脾,使氣旺血生;當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣生血,使氣固血充,為輔藥;遠(yuǎn)志、龍眼、酸棗仁養(yǎng)心安神補(bǔ)其母;木香理氣醒脾,與大量益氣健脾藥配伍復(fù)運(yùn)中焦,使補(bǔ)而不滯,均為佐藥;姜棗調(diào)營衛(wèi),和脾胃,資化源,為使藥。若病程日久或患者年高,長期營血供給不足,肝血虧虛,肝無所藏,魂不守舍加重失眠多夢,疏泄無度阻礙脾氣健運(yùn),兼伴見雙目干澀,視物昏花,筋緩難行,爪甲無華等肝血虛癥,擬前方合補(bǔ)肝湯加減(《醫(yī)學(xué)六要》卷七),滋補(bǔ)肝血以促脾健神安。

    4 和胃安神,滋陰疏肝

    胃為水谷之海,六腑之大源也,飲食痰濁壅滯胃中則妨礙陰陽上下交通,阻滯氣機(jī)內(nèi)外出入。痰食阻胃則腹脹易飽,胃脘隱痛,不思飲食;腑氣不降則大便不爽,解之不盡或干結(jié)難解;胃氣不降,濁氣循胃絡(luò)上逆擾心則頭昏頭重,懈惰思臥,此乃濁邪郁胃,“胃不和”則神失常度。以上合并氣機(jī)不暢,當(dāng)從心、胃、肝論治,治以消積化痰以和胃安神,輔以疏肝,方擬枳實(shí)導(dǎo)滯丸合四逆散加減。益以菖蒲、遠(yuǎn)志,石菖蒲歸心、胃經(jīng),化濕和胃,寧神益志[14],遠(yuǎn)志亦有祛痰化濁,和胃安神之功,兩藥合用,取心胃同治之意。胃喜潤惡燥,若胃陰虧虛,可見胃痛隱隱,饑不欲食,津不上承則口干不欲飲;胃陰虧虛日久或胃中虛火上炎,均耗傷心陰,可見心煩心悸、焦思多慮,多夢形消;土虛木伐則肝火愈旺,肝郁陰虛可見胸脘脅痛,噯氣吞酸;伴見大便干,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)等陰虛癥候,辨治擬益胃養(yǎng)心以和胃安神,輔以滋陰疏肝,方用百合地黃湯合一貫煎加減,可選加白芍、炙甘草、麥冬等品。若胃損日久,瘀阻胃絡(luò),瘀血循脈入心,心脈受阻,藏神失司。治擬化瘀和胃、通脈寧神為法,方選血府逐瘀湯合琥珀多寐丸加減[15]。

    典型案例

    張某,女,27 歲。2017 年4 月5 日初診?;颊咴V反復(fù)餐后胃脘飽脹感3 年余,胸悶脅脹,納差,口干苦,偶有噯氣,難睡易醒,虛煩多夢,常頭暈心悸,小便可,大便時(shí)干時(shí)稀,次/1 ~2d,月經(jīng)正常,時(shí)有經(jīng)前期乳房脹痛感,舌紅,苔薄黃,脈弦細(xì)。外院兩次胃鏡檢查均提示無明顯異常,外院其他體檢報(bào)告亦未見異常。追問個(gè)人史,訴其丈夫?qū)彝サ魂P(guān)心,自身工作繁忙,起居無常,精神壓力較大。西醫(yī)診斷:功能性消化不良。中醫(yī)診斷:胃痞(肝胃氣滯,心肝血虛證),治以疏肝和胃,養(yǎng)心柔肝。初診予柴胡疏肝散和酸棗仁湯加減,處方如下:柴胡10g,白芍10g,枳實(shí)10g,陳皮6g,香附10g,川楝子6g,麥芽10g,山藥15g,酸棗仁15g,川芎6g,知母10g,茯苓15g,郁金10g,龍骨15g,牡蠣15g,甘草6g。14 劑,三九中藥顆粒沖服,日2 次溫服。囑患者擴(kuò)大社交圈,分散部分精力于朋友之間的情感交流,適度運(yùn)動(dòng)緩壓。

    二診:2017 年4 月19 日,患者訴餐后飽脹感較前明顯緩解,納食、睡眠質(zhì)量明顯改善,心煩減,予原方去龍骨、牡蠣,加入茯苓10g,黨參15g,厚樸6g,繼服14 劑。三周后電話回訪,訴餐后飽脹消失,飲食正常,睡眠可,無心煩,半月余僅有1 次因工作入睡困難。

    按:患者初診時(shí)主要表現(xiàn)為餐后飽脹,胸悶脅脹,納差等癥,此屬肝胃氣滯,胃失和降阻,宜主以疏肝以降胃,方選柴胡疏肝散加減,其中易枳殼為枳實(shí)并加川楝子增行氣之力,再加麥芽、山藥健胃消食和中?!拔覆缓蛣t臥不安”,本胃和則心神得安,然本病病程較長,長期臥寐不安,情志失和,氣郁化熱煎熬陰血致心肝血虛,魂不守舍,出現(xiàn)虛煩多夢,難睡易醒,頭暈心悸,口干苦等癥,故合用酸棗仁湯加龍骨、牡蠣、郁金。重用酸棗仁為君,以其甘酸質(zhì)潤,入心、肝之經(jīng),養(yǎng)血補(bǔ)肝寧心;龍骨、牡蠣滋肝養(yǎng)血安神,茯苓寧心安神,知母苦寒質(zhì)潤,滋陰除煩,上俱為臣。君臣相伍,除煩安神以和胃;佐以川芎辛散行血中之氣,郁金疏肝解郁,清心涼血;甘草和中緩急為使。合方行補(bǔ)并施,養(yǎng)中兼清,使肝氣調(diào)暢,心肝血旺,胃和寐安。功能性消化不良主從心、肝辨治,收效良好。

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