陳新宇論治汗證臨床經(jīng)驗(yàn)*

楊成昊，彭清華，彭艷斌，陳新宇

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

陳新宇教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，首批全國(guó)優(yōu)秀臨床人才，從醫(yī)30 余年，具有深厚的中醫(yī)藥修為與臨床功力，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方治療心腦血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及意疑難危急重癥等。

汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，衛(wèi)表不固，營(yíng)陰失守而導(dǎo)致人體汗液異常外泄的一類病癥，《三因極一病證方·自汗論治》提出“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗?！睂⒑棺C分成自汗與盜汗兩種，然而無論自汗、盜汗，均離不開陰陽(yáng)失衡這一重要病機(jī)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，諸如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、圍絕經(jīng)期綜合征等都會(huì)引起人體的汗出異常，但主要與自主神經(jīng)功能紊亂密切相關(guān)，因此西醫(yī)在對(duì)汗證的治療上存在一定局限性，單純西醫(yī)內(nèi)科治療療效往往有限。所以中醫(yī)在治療汗證方面也逐漸得到越來越多人的認(rèn)可。現(xiàn)將陳新宇教授治療汗證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

汗證的認(rèn)識(shí)

歷代醫(yī)家對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)是一個(gè)不斷發(fā)展、完善的過程[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》從五臟論汗有載“汗為心之液”，心的功能失常必然影響汗的代謝，心血充、心氣旺，汗液方可固；《素問·平人氣象論》曰“臟真高與肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也”，衛(wèi)氣宣發(fā)于肺，以此輸布津液于全身，肺的輸布功能直接影響汗液的代謝；津血皆化生于脾胃運(yùn)化之水谷精微，故知脾胃為汗之生化之源；“衛(wèi)氣出下焦”，腎主封藏，腎之陰陽(yáng)平衡與否直接決定汗液固攝是否有力；《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有“奪血者無汗，奪汗者無血”，津血同源之說，肝藏血，主輸泄，肝不作賊則汗出有道。簡(jiǎn)而言之，脾胃為汗液之源、腎為汗之化、肝為汗之調(diào)、肺為汗之出，只有營(yíng)衛(wèi)和調(diào)、心血充、陽(yáng)氣密，汗出方能有節(jié)[2]?！秱s病論》承《內(nèi)經(jīng)》之旨，認(rèn)為汗證多因外感所致，且尤為重視風(fēng)、熱、濕三邪。巢元方之《諸病源候論》將諸汗皆歸于虛勞候下，至此后世多認(rèn)為自汗當(dāng)屬陽(yáng)虛，盜汗則為陰虛。明代張景岳提出“自汗盜汗亦各自有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。”。清·王清任有云“竟有用補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止”，補(bǔ)充了汗證的瘀血理論。

陳新宇教授認(rèn)為，臨證之時(shí)唯從陰陽(yáng)層次上進(jìn)行分辨、熟悉、把握方能做到《內(nèi)經(jīng)》所說“謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，無與眾謀”的境界[3]?！端貑枴り庩?yáng)別論》有云“陽(yáng)加于陰謂之汗”，明代醫(yī)家張景岳對(duì)其有注“陽(yáng)言脈體，陰言脈位，汗液屬陰而陽(yáng)加于陰，陰氣泄矣，故陽(yáng)者多汗?！薄秲?nèi)經(jīng)講義》解釋為“陽(yáng)脈之象倍受盛于陰脈之象，當(dāng)有汗出”。陳教授認(rèn)為，汗液的生成與陰陽(yáng)二者密切相關(guān)，陽(yáng)氣維系著人體正常津液的貯存及其生理功能，陽(yáng)守則陰藏，陽(yáng)氣動(dòng)而加于津液，津液受氣取汁變化而出，此為生理性的汗出，是人體陰平陽(yáng)秘的標(biāo)志之一，但是當(dāng)陰陽(yáng)之間的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞時(shí)，陽(yáng)氣失守，陰津不藏，白晝?nèi)松黻?yáng)氣自升，陽(yáng)脈倍盛，稍動(dòng)則溱溱汗出，動(dòng)輒益盛；夜寐表陽(yáng)入于里，衛(wèi)陽(yáng)內(nèi)擾營(yíng)陰，故見汗液浸浸自出，此二者即自汗、盜汗均為病理性汗出，是陰陽(yáng)失和的產(chǎn)物。汗證的病因病機(jī)雖繁雜，總不越陰陽(yáng)二綱，即有陰虛火旺、迫津外泄，又有陽(yáng)虛失守，衛(wèi)表不固，不可拘泥于單以盜汗為陰虛、自汗為陽(yáng)虛以辨汗證，總而言之，汗證的形成責(zé)之于營(yíng)衛(wèi)失和，陰陽(yáng)不調(diào)，陽(yáng)失所守，陰不內(nèi)藏，故而汗出。臨證之時(shí)，辨證之法雖多，但仍應(yīng)謹(jǐn)守整體觀念謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，審機(jī)立法，方能提綱挈領(lǐng)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，切不可見實(shí)瀉實(shí)、見虛補(bǔ)虛，無犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

重視陽(yáng)氣，妙用桂枝

清代醫(yī)家鄭欽安結(jié)合五行八卦以坎卦解釋“天一生水，在人身為腎，一點(diǎn)真陽(yáng)，含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也”，突出坎中一陽(yáng)的重要性，乃人生立命之根。更有主張“萬(wàn)病皆損于一元陽(yáng)氣”[4]。亦如《類經(jīng)·疾病類》云“人而無陽(yáng)，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？”。陳教授在治病過程中尤其注重顧護(hù)人體陽(yáng)氣，《素問·生氣通天論篇第三》所說“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明。是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也?！?，因此，陳教授主張“陽(yáng)主陰從”“陽(yáng)統(tǒng)陰隨”的指導(dǎo)思想，十分強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣的重要性，且因今時(shí)之人不健康的生活方式存在許多傷陽(yáng)因素，譬如平素姿嗜生冷、簡(jiǎn)裝薄衣、貪涼玩水等均極大的損傷人體的陽(yáng)氣。故此，陳教授在治療汗證的過程中也極其重視人體陽(yáng)氣，遣方用藥多不忘扶助元陽(yáng)。

陳教授認(rèn)為，經(jīng)方治療內(nèi)科雜病具有極大的優(yōu)勢(shì)，臨床上治療汗證多以桂枝湯為基礎(chǔ)[5]。桂枝湯是《傷寒論》的代表方之一，歷代醫(yī)家贊譽(yù)此方為張仲景“群方之冠”，桂枝湯本主“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)”，其病機(jī)為“榮弱衛(wèi)強(qiáng)”。衛(wèi)行脈外，司固外開闔之權(quán)，營(yíng)行脈中，濡養(yǎng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，密切配合，即營(yíng)衛(wèi)調(diào)和[6]，若衛(wèi)氣失其固密之責(zé)，營(yíng)不內(nèi)守，疏泄于外，而發(fā)為汗證。其衛(wèi)氣失固、營(yíng)不內(nèi)守實(shí)為陽(yáng)氣失用，營(yíng)陰外越。衛(wèi)陽(yáng)雖行脈外，卻是從內(nèi)所發(fā)，若衛(wèi)氣由內(nèi)向外而發(fā)過于太陽(yáng)經(jīng)本位，則可成為郁表之風(fēng)邪，風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)開泄，故見汗出，汗出多必泄脈內(nèi)之陽(yáng)，故郁表之陽(yáng)愈盛，脈外風(fēng)邪愈盛，則脈內(nèi)之陽(yáng)愈泄，汗出則愈不止，故用陳教授多用桂枝湯中桂枝助陽(yáng)化氣，合白芍一散一收，解肌發(fā)表而透邪外出，使表邪得解，里氣安和，白芍、大棗收澀脈外之陽(yáng)，陳教授多改生姜為干姜，合桂枝扶助脈內(nèi)之陽(yáng)，甘草得桂枝辛甘化陽(yáng)，以增透邪之功，得白芍酸甘化陰，使益陰斂汗作用得以增強(qiáng)，桂枝、白芍一陽(yáng)一陰以調(diào)營(yíng)衛(wèi)、交通陰陽(yáng)而守中。觀桂枝湯之功用效益，但凡證有營(yíng)衛(wèi)不和，陽(yáng)氣失用，或中風(fēng)表虛，無論自汗、盜汗，遵從“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，并強(qiáng)調(diào)“有是證用是方，方證相應(yīng)”的遣方之道，皆可用桂枝湯。

遣方用藥，隨證治之

桂枝原方僅桂、芍、姜、草、棗五藥而已，陳新宇教授在臨床治療汗證過程中并不僅局限于這五藥，而是根據(jù)患者的病情隨證治之，證癥結(jié)合，合并經(jīng)方、驗(yàn)方、經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)等，同時(shí)注重“天人相應(yīng)”指導(dǎo)處方用藥而有不同的藥量。

陳新宇教授認(rèn)為，中醫(yī)治病應(yīng)講究“因時(shí)因地因人”，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在于個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療模式。對(duì)汗證患者而言，若其人就診于夏秋，陳教授多用桂枝3 ～5g，干姜3 ～5g，以防溫燥太過，壯火食氣。若診于冬春，則桂枝10g，干姜10g。湖湘之地多濕，故患者舌苔多可見膩，可加用陳皮5 ～10g 或白術(shù)10 ～15g，稍稍理氣燥濕，或補(bǔ)中焦脾土以運(yùn)水濕。若其人汗出多而氣虛無力，配合黃芪15 ～30g，取黃芪味甘，性微溫，是《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品，能補(bǔ)肺益脾、實(shí)衛(wèi)斂汗，可補(bǔ)五臟諸虛，以彰補(bǔ)氣扶陽(yáng)之意，故用量可稍大。若其人汗出多而未見其他不適，可加糯稻根或麻黃根15 ～30g 收澀斂汗。若其人汗出多而神不寧，陰陽(yáng)皆有不足，可加用煅龍骨、煅牡蠣15 ～25g，《神農(nóng)本草經(jīng)》稱龍骨可“養(yǎng)精神，定魂魄，安五臟”，其性平味澀可斂，而牡蠣性微寒味咸，與龍骨相須為用，皆為“血肉有情之品”，能攝納飛越之陽(yáng)氣，收斂簸搖之陰氣，若患者陰虛偏盛，則舍二者煅制收澀固脫之功，而取其生者滋陰潛陽(yáng)之效。若汗出而寐不安，可加用酸棗仁15 ～25g，柏子仁10 ～15g，茯神10 ～15g，《本草經(jīng)疏》記“酸棗仁得木之氣而兼土化……母子之氣相通，故亦主虛煩，煩心不得眠。”柏子仁性平而不寒不燥，味甘而補(bǔ)，辛而能潤(rùn)，其氣清香，能透心腎、益脾胃，蓋上品藥也。茯神抱木心而生，其性溫補(bǔ)，補(bǔ)可去弱，三者皆有寧心神之用，是治療汗證失眠之佳品[7]。若汗出而畏寒肢冷，多加用細(xì)辛1 ～3g，桂枝可用至10 ～15g。干姜用至10g，寒厥甚者可再加附子10g[8]，《本草匯言》有云：細(xì)辛佐姜、桂能驅(qū)臟腑之寒，佐附子能散諸疾之冷。若汗出而焦慮急躁，可加柴胡、黃芩、法半夏開少陽(yáng)微結(jié)[9]；若汗出而心煩心悸，加用浮小麥15g，以其歸于心經(jīng)，氣微涼，既能斂汗，又可養(yǎng)心。若汗出而精神恍惚，可合百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益心肺；若汗出而體虛易感，可合玉屏風(fēng)散益氣固表。若其人汗出而口干、五心煩熱，可合當(dāng)歸六黃湯，滋陰瀉火、固表止汗而不忘顧陽(yáng)氣。若汗出而咽干口渴、體倦乏力，可合生脈散，益氣生津、斂陰止汗，守陰所以留陽(yáng)，留陽(yáng)而汗 自止。

驗(yàn)案舉隅

唐某，男，37 歲，湖南湘潭人，2019 年4 月12 日初診，因汗出增多6 月余就診?；颊? 月余前無明顯誘因出現(xiàn)汗出增多，無分晝夜，稍動(dòng)則汗，汗量多質(zhì)清稀而冷，神疲乏力，不欲言語(yǔ)，伴胸悶氣促，密閉環(huán)境中尤甚，平素稍感畏寒肢冷，納寐差，二便調(diào)，性格急躁易怒，舌稍紅，苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。診斷為“汗證”，辨為陰陽(yáng)兩虛，虛火亢盛，治以益氣扶陽(yáng)、養(yǎng)陰清火，方用桂枝湯合當(dāng)歸六黃湯加減：黃芪25g，桂枝10g，白芍10g，黃柏10g，黃連3g，當(dāng)歸10g，黃芩10g，熟地黃25g，生地黃25g，黨參15g，菟絲子15g，煅龍骨25g，煅牡蠣25g，酸棗仁15g，瓜蔞仁10g，法半夏10g，干姜5g，甘草10g，大棗15g。15 付，水煎服，1 日1 付，分早晚2 次溫服。2019 年5 月11 日二診，訴出汗癥狀較前稍有改善，全身乏力感明顯緩解，無胸悶不適感，仍稍感畏寒，舌稍紅，苔薄白，脈弦。繼服上方，去黃連、瓜蔞仁、半夏，加糯稻根15g，繼服15 付，配合院內(nèi)制劑溫陽(yáng)振衰顆粒，每日半包，晨起服。2019 年7月3 日三診，訴出汗癥狀已基本緩解，自取上方15 付鞏固療效。

按：患者為中年男性，已汗出不止6 月有余，病情遷延日久，耗傷陰陽(yáng)，“汗為精氣也”，汗不止則陰更虧，陰虧則陽(yáng)無所依附，故見陰陽(yáng)兩傷?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主一身之陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則封藏失司，衛(wèi)氣不能固密腠理，衛(wèi)陽(yáng)無以溫煦肌表，故汗出而畏寒。方以桂枝湯為底，一可平?jīng)_降逆、調(diào)和脾胃，使氣血沖和、心神得養(yǎng)；二可使陰陽(yáng)相濟(jì)、氣血同補(bǔ)，使?fàn)I衛(wèi)和調(diào)，三則溫中補(bǔ)虛，振奮中陽(yáng)。且因患者平素性急易怒，脈弦略數(shù)，可見虛陽(yáng)易浮易亢，故再合當(dāng)歸六黃湯，張景岳言“陽(yáng)證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽(yáng)盛陰虛也，當(dāng)歸六黃湯為第一。”方中芩、連、柏合生地黃清瀉外浮之虛火，同用桂枝湯則使清熱不傷本、溫陽(yáng)不助火。黃芪意在“一以完已虛之表，一以固未定之陰”。當(dāng)歸、熟地養(yǎng)血以生津，又防苦寒傷陰。用煅龍骨、煅牡蠣取其收澀斂汗之功。隨癥加用夏、蔞寬胸理氣，黨參益氣補(bǔ)虛，酸棗仁養(yǎng)心安神。二診患者陽(yáng)氣有所恢復(fù)，加用糯稻根固表止汗，方證相應(yīng)，隨癥化裁，效如桴鼓。

結(jié) 語(yǔ)

陳教授認(rèn)為，汗證的主要病因病機(jī)不外乎陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)不和、陽(yáng)不外守、陰失內(nèi)使。任何影響陽(yáng)氣推動(dòng)、腠理開闔、津液充盈及輸布的因素均能導(dǎo)致汗證的發(fā)生。治療過程中陳教授十分重視陰陽(yáng)虛實(shí)，尤其注重陽(yáng)氣，陽(yáng)氣蒸化津液，出于腠理而為汗，陽(yáng)氣是否司其守之職直接影響到汗液能否正常代謝。選方用藥上，陳新宇教授善用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)使陽(yáng)氣固密而陰自內(nèi)守而汗自止，臨床審因查證，機(jī)圓法活?！秲?nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”陳新宇教授臨證謹(jǐn)熟陰陽(yáng)，本于陰陽(yáng)，重推經(jīng)方，知守善變，故治療汗證收效甚卓。