慢性阻塞性肺疾病的中醫(yī)診治思路與評(píng)價(jià)*

陳鵬，白麗，王盛隆，郭偏偏

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030013

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)慢性病之一，其病機(jī)演變具有復(fù)雜而多樣特點(diǎn)，病程長(zhǎng)、易反復(fù)、遷延難愈[1]。同時(shí)COPD 患者易合并相關(guān)并發(fā)癥，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生不但會(huì)影響原發(fā)病的治療，也可以誘發(fā)COPD 的急性加重[2]。目前西醫(yī)主要以支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用也可誘發(fā)COPD 并發(fā)癥的發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、焦慮、抑郁、心血管疾病等并發(fā)癥[3]。隨著人們對(duì)COPD 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸加深，醫(yī)家在總結(jié)前人的理論及臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)，對(duì)中醫(yī)診治思路不斷創(chuàng)新，并提出新的治療思路，顯示出中醫(yī)辨證論治治療COPD 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。歷代醫(yī)家從多方面、多角度對(duì)COPD 的病因病機(jī)進(jìn)行闡述，不斷豐富COPD 的辨證論治思路，從而為提高臨床療效奠定理論基礎(chǔ)。文章從古代醫(yī)家診治思路和現(xiàn)代醫(yī)家診治思路兩個(gè)方面來(lái)探討COPD 病因病機(jī)、辨證論治及治法方藥，并做出簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。

古代醫(yī)家診治思路

“肺脹”之名首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，而《靈樞·脹論》以“肺脹”為病名，詳述其病因病機(jī)及治法，并提出肺脹治療根據(jù)虛實(shí)而補(bǔ)泄?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中從病因病機(jī)、理法方藥詳細(xì)描述肺脹，提出越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯治療肺脹并沿用至今；對(duì)射干麻黃湯、皂莢丸、厚樸麻黃湯、澤漆湯的敘述也與肺脹癥狀相似，并指導(dǎo)后世醫(yī)家用藥。到隋唐時(shí)期，《諸病源侯論》提出肺脹發(fā)生與肺虛或肺氣郁結(jié)，復(fù)感外邪有關(guān)，有虛、實(shí)之分，肺有余則補(bǔ)之，肺氣不足則泄之。后世《普濟(jì)方》、《癥因脈論》均提出肺虛或肺氣郁結(jié)、復(fù)感外邪是肺脹發(fā)病的主要機(jī)制?！秱浼鼻Ы鹨健分杏涊d肺脹的發(fā)生與實(shí)熱有關(guān)，以“泄氣除熱湯、麻黃湯”治療肺脹。《外臺(tái)秘藥》提到療肺脹之急，方以紫苑湯主之，從方測(cè)證角度，認(rèn)為肺脹急性發(fā)作主要與痰飲阻肺有關(guān)。到宋朝時(shí)期，《圣濟(jì)總錄》中提出“肺脹葉舉”的理論，提出“肺中實(shí)熱”可發(fā)肺脹?！短绞セ莘健氛撌龇翁摳行皠t胸滿肺脹，以麻黃散、款冬花散治療肺脹；《治上氣喉中作水雞聲諸方》首次提到“痰飲留滯”是肺脹的主要致病因素。金元時(shí)期，朱丹溪首創(chuàng)“痰瘀互結(jié)”是其主要致病因素，方用四物湯加桃仁等治療肺脹，開(kāi)創(chuàng)了活血化瘀治療肺脹之先河，而后世醫(yī)家的相關(guān)典籍對(duì)肺脹的論述也遵循丹溪之法。到明清時(shí)期，醫(yī)家總結(jié)前人理論和經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)肺脹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)逐漸加深。張璐《張氏醫(yī)通·肺痿肺脹》中提到肺脹的致病因素以實(shí)證居多。李用粹《證治匯補(bǔ)·咳嗽》提出肺脹辨證論治當(dāng)分虛實(shí)，指導(dǎo)后世醫(yī)家臨床辨證治療肺脹并沿用至今。秦景明《病因脈治》云：“肺脹之因內(nèi)有郁結(jié)，先傷肺氣，外復(fù)感邪，肺氣不得發(fā)泄，則肺脹作矣”；提出脈實(shí)壅盛者，葶藶瀉肺湯；肺受熱邪，加味瀉白散；肺受寒邪，小青龍湯加石膏；及加味瀉白散、前胡湯、三因神秘湯治療肺脹。綜上所述，由于歷代醫(yī)家對(duì)肺脹認(rèn)識(shí)的角度不同及所處時(shí)代個(gè)人思維的局限，導(dǎo)致歷代醫(yī)家經(jīng)歷數(shù)千年，對(duì)肺脹的病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)各有所長(zhǎng)，而歷代醫(yī)家也缺乏學(xué)術(shù)之間相互交融，導(dǎo)致對(duì)其認(rèn)識(shí)具有多樣化特點(diǎn)，雖未明確COPD 的中醫(yī)病因病機(jī)及治法，但也為后世醫(yī)家進(jìn)一步研究肺脹提供了一定的理論基礎(chǔ)及方向。

現(xiàn)代醫(yī)家診治思路

現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人的理論及經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，不斷汲取傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治思路之精髓，創(chuàng)造性的提出新理論、新思路，同時(shí)還與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，倡導(dǎo)中醫(yī)病證相結(jié)合，極大豐富了辨證論治理論及診療思路。因此，深入COPD 中醫(yī)理論研究，剖析其辨證規(guī)律，探索更加完整的辨證論治體系已成為提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵性問(wèn)題?，F(xiàn)代醫(yī)家診治思路主要從臟論治、從風(fēng)論治、從絡(luò)論治、從三焦論治進(jìn)行敘述，并做簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)。

1 從臟論治

經(jīng)歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)，COPD 的中醫(yī)病變部位主要在肺，可與脾、腎、心、肝有關(guān)，因此臟腑辨證成為許多醫(yī)家研究COPD 的主要方法之一，不少學(xué)者從臟腑多角度辨證治療COPD，但整體論述重復(fù)率偏高，對(duì)理論認(rèn)識(shí)沒(méi)有質(zhì)的提高。而國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)家汲取傳統(tǒng)中醫(yī)理論之精華，創(chuàng)造性提出新理論、新思路。鄧鐵濤[4]教授首先將傳統(tǒng)”五行學(xué)說(shuō)”科學(xué)總結(jié)歸納，提出“五臟相關(guān)”理論并用于臨床指導(dǎo)COPD 辨證論治，認(rèn)為COPD 辨證當(dāng)以“脾胃為中心、從肺論治、五臟相關(guān)”，提出“溫陽(yáng)益氣、補(bǔ)益宗氣”是其基石，“補(bǔ)虛泄實(shí)、標(biāo)本同治”貫穿始終。劉曉虹教授在“五臟相關(guān)”理論的指導(dǎo)下，根據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用培土生金法[5]、活血化痰法[6]治療COPD，結(jié)果顯示：能明顯減輕患者咳嗽、咳痰癥狀，降低肺功能指標(biāo)及提高生活質(zhì)量。吳蕾[7]教授等活用“五臟相關(guān)”理論，應(yīng)用“健脾益肺II 號(hào)”治療COPD 穩(wěn)定期患者，臨床療效確切。洪廣祥[8]教授取百家之長(zhǎng)，創(chuàng)造性提出“治肺不溫遠(yuǎn)”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并發(fā)展“宗氣理論”，認(rèn)為“宗氣虛衰”是誘發(fā)本病的關(guān)鍵因素，痰瘀形成是其主要病理產(chǎn)物，補(bǔ)虛泄實(shí)貫穿于疾病始終，治療以“補(bǔ)益中氣、化痰行瘀”為主，方藥：①益氣護(hù)衛(wèi)：益氣（溫陽(yáng)）護(hù)衛(wèi)湯及咳喘固本沖劑；②益氣培元：補(bǔ)元湯（經(jīng)驗(yàn)方）；③在①或②的基礎(chǔ)上，酌情配合化痰行瘀之藥，臨床療效顯著。也有筆者從肝論治對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理，認(rèn)為肝的生理功能失常會(huì)誘發(fā)COPD 的發(fā)生或加重，提出在急性加重期應(yīng)以疏肝、清肝、通肝為主，穩(wěn)定期以養(yǎng)肝、平肝為主[9]。從臟論治是臨床最常用的辨證方法之一，醫(yī)家根據(jù)其自身對(duì)臟腑理論的認(rèn)識(shí)，其臨床辨證治療COPD 各有側(cè)重，有所不同，但不外乎與臟腑之間功能失調(diào)有關(guān)，以各臟腑生理功能為基石，并結(jié)合其他辨證論治思路，對(duì)病位及病性各有側(cè)重，適當(dāng)根據(jù)臨床癥狀加減，并指導(dǎo)后世醫(yī)家臨床用藥，也極大豐富了COPD 理論基礎(chǔ)，加深了對(duì)COPD 的認(rèn)識(shí)，但對(duì)于學(xué)術(shù)界制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)增加了一定阻力。

2 從風(fēng)論治

歷代醫(yī)家對(duì)風(fēng)藥的認(rèn)識(shí)也極其深刻，臨床廣泛用于各種內(nèi)科疾病，獨(dú)具一格，不拘泥傳統(tǒng)思維，根據(jù)風(fēng)藥分類不一，所療之疾不同，圓機(jī)活法，隨證加減，往往可起奇效。COPD 的致病因素主要與風(fēng)、痰、瘀、虛有關(guān)，“風(fēng)”又是外感六淫之首，為百病之長(zhǎng)，而COPD的急性加重大多與外邪侵襲而誘發(fā)。根據(jù)風(fēng)邪的基本特征，風(fēng)藥除具有疏散外邪的特點(diǎn)外，臨證配以可起活血化瘀、理氣化痰、引藥入經(jīng)之功[10]。羅再驚[11]等總結(jié)風(fēng)藥具 升、 散 、 行、 透 、 竄、 動(dòng)等特點(diǎn)，認(rèn)為風(fēng)藥具有活血化瘀的作用。王明杰[12]等認(rèn)為風(fēng)藥遠(yuǎn)不止祛風(fēng)、熄風(fēng)、搜風(fēng)之功，配合活血化瘀之品可增奇效，具有良好的協(xié)同作用，這也正好符合“治風(fēng)先治血”的觀點(diǎn)。趙蜀坪[13]等對(duì)文獻(xiàn)研究總結(jié)，認(rèn)為風(fēng)藥善行無(wú)形之氣，在COPD 穩(wěn)定期中根據(jù)證型不同，適當(dāng)配合風(fēng)藥均可起補(bǔ)氣、理氣、納氣、養(yǎng)血活血、化痰之功。張偉教授從溫病角度認(rèn)為風(fēng)藥具有透邪外出之功；從病變臟腑角度認(rèn)為風(fēng)藥具有引藥入經(jīng)之功；從致病因素角度認(rèn)為風(fēng)藥具有調(diào)暢氣機(jī)、化瘀通絡(luò)、搜風(fēng)止痙之功，起一藥多用之功[14]。因此從風(fēng)論治治療COPD 可謂是別出心裁、獨(dú)樹(shù)一枳，是醫(yī)家通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)，對(duì)提高辨證論治思路及臨床療效具有重要意義，但目前臨床仍缺乏大樣本研究，如何規(guī)范使用風(fēng)藥治療COPD 還有待進(jìn)一步研究、總結(jié)、提高。

3 從絡(luò)論治

現(xiàn)代醫(yī)家汲取絡(luò)病理論的精髓，從宏觀與微觀相結(jié)合角度認(rèn)識(shí)COPD 病機(jī)特點(diǎn)，并提出新的理論及治療思路。朱慧志[15]等指出肺絡(luò)具有易虛、易郁、易滯、易傷的特點(diǎn)。根據(jù)COPD 具有起病隱匿、發(fā)病緩慢、病程長(zhǎng)、易反復(fù)、遷延不愈發(fā)病特點(diǎn)，許多醫(yī)家認(rèn)為痰瘀是COPD 主要病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生與久病入絡(luò)、久病必瘀、久瘀入絡(luò)、久病必虛理論相符合。張永生[16]等認(rèn)為肺絡(luò)瘀滯日久、癥瘕內(nèi)生聚于氣道是導(dǎo)致氣道重塑的主要因素，以化瘀消癥通絡(luò)法治療COPD，臨床偏重化瘀散結(jié)消癥藥物的使用，對(duì)于痰瘀交阻之頑痰頑瘀咳喘效果顯著。王琦教授認(rèn)為痰瘀日久相互交結(jié)，聚于肺絡(luò)，癥瘕內(nèi)生損傷肺之血絡(luò)，提出常用活血化痰之品難以奏效，配以消癥散結(jié)之品可增奇效，以“益氣消癥通絡(luò)法”為治療大法，臨床總結(jié)出“益氣消癥通絡(luò)方”治療COPD，其效能明顯改善患者癥狀及血管重塑[17]。馮淬靈[18]等認(rèn)為痰瘀阻絡(luò)是導(dǎo)致氣道重塑的主要因素，氣虛是其病理基礎(chǔ)，痰濁、瘀血成為主要病理因素，肺氣郁閉是其病機(jī)關(guān)鍵，“益氣活血化瘀通絡(luò)法”是其基本治則，運(yùn)用益氣活血化痰法治療COPD，結(jié)果示能明顯改善患者生活質(zhì)量[19]、降低患者血清中TGF -β1 及IL-8 指標(biāo)[20]。吳海斌[21]等認(rèn)為“毒損肺絡(luò)是COPD 發(fā)病的基礎(chǔ)， 癥瘕形成、痹阻肺絡(luò)”是基本病機(jī)， 以“益氣排毒通絡(luò)法”為主要治則，使邪去絡(luò)通。因此，從絡(luò)論治為辨證論治治療COPD 提供了一定的方向，對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有重要意義；但目前對(duì)于從絡(luò)論治治療COPD 的研究資料較少，仍需進(jìn)一步豐富，其治法需進(jìn)一步推廣。

4 從三焦論治

三焦不僅是水液、諸氣運(yùn)行的通道，還與五臟六腑之功能密切相關(guān)；歷代醫(yī)家認(rèn)為人體水液運(yùn)行與肺脾腎有關(guān)，必須依賴三焦為通路，水液才得以正常運(yùn)行。若三焦受阻或肺脾腎功能受損，將影響人體水液正常運(yùn)行。同時(shí)三焦是五臟六腑相互溝通媒介[22]，三焦也是五臟六腑氣化之本，三焦失司影響臟腑氣化失常，則內(nèi)生風(fēng)、火、濕、熱、血瘀、痰濁、水飲、濁毒諸邪。而COPD 的發(fā)生主要與肺脾腎三臟失調(diào)有關(guān)，與三焦功能失調(diào)相互并存[23]。葉文彬[24]等認(rèn)為氣陽(yáng)虧虛、痰瘀伏肺是COPD 發(fā)病之根本，治療貴在通調(diào)三焦：①治上焦宜宣降肺氣，用藥以輕清宣散為主；②治中焦宜溫運(yùn)脾胃，用藥以溫運(yùn)中焦、消食導(dǎo)滯為主；③治下焦宜腎氣沉納，用藥以沉鎮(zhèn)攝納、調(diào)和陰陽(yáng)為主。姜良鐸教授認(rèn)為三焦氣機(jī)不暢、痰濁水飲內(nèi)停是其主要致病因素，而肝作為氣機(jī)升降之樞紐，通調(diào)三焦，因此治療以疏肝調(diào)暢三焦氣機(jī)為主，用藥以柴胡為主，善用黃芩、半夏、郁金等疏肝之品，臨床獲益良好[25]。劉宏祥[26]等認(rèn)為痰濕水飲內(nèi)停貫穿于COPD 的始終，痰飲的產(chǎn)生與三焦失調(diào)密切有關(guān)，治療以調(diào)理三焦為主，而不是單一三種治法，根據(jù)疾病所處階段不同，治上中焦以止咳化痰平喘為主，治中下焦以健脾溫腎利水為主，治上下焦以補(bǔ)肺納腎平喘為主，尤以陽(yáng)虛體質(zhì)COPD 患者療效甚佳。因此，三焦辨證這一思路是現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)新的認(rèn)識(shí)與總結(jié)，這一辨證思路主要應(yīng)用以痰飲之邪停留于肺為主，但如何規(guī)范其證型及用藥，如何準(zhǔn)確的運(yùn)用三焦辨證論治治療COPD還需要對(duì)其理論進(jìn)一步研究總結(jié)，同時(shí)加強(qiáng)臨床與基礎(chǔ)科研相結(jié)合，為獲得更多臨床數(shù)據(jù)及規(guī)范COPD 的中醫(yī)指南提供依據(jù)。

小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了數(shù)千年歷史，積累了大量文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)，由于歷代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)角度及個(gè)人思維不同，導(dǎo)致臨床所獲療效有一定的局限性?，F(xiàn)代醫(yī)家汲取傳統(tǒng)中醫(yī)理論之精華，根據(jù)中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展特點(diǎn)，從臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)研究中挖掘出新的理論，客觀總結(jié)出COPD 及合并相關(guān)并發(fā)癥新的辨證論治思路，并在臨床實(shí)踐中起到了一定的作用；由于受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，導(dǎo)致中醫(yī)治療COPD 未能形成系統(tǒng)理論，缺乏理統(tǒng)一；而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD 的認(rèn)識(shí)，往往容易與其他疾病同時(shí)并存，增加了辨證論治難度，導(dǎo)致在開(kāi)發(fā)中醫(yī)治療新思路方面遠(yuǎn)落后于疾病發(fā)展，這也導(dǎo)致COPD 新藥的開(kāi)發(fā)滯后，嚴(yán)重影響現(xiàn)代中醫(yī)走向國(guó)際化發(fā)展。因此，作者認(rèn)為應(yīng)遵循中醫(yī)學(xué)自身發(fā)展規(guī)律，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)傳承與創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)方及藥物配伍思想的進(jìn)一步挖掘，加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研思路與傳統(tǒng)理論結(jié)合，為創(chuàng)新發(fā)展新理論、新思路提供方法；同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)各地有效臨床驗(yàn)方相互交流、全面推廣，為制定合理、規(guī)范的中醫(yī)診療指南做鋪墊。