符文彬整合針灸方案治療腦外傷后復(fù)視1例報告*

陳 玲，符文彬,2,3,4

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫(yī)院嶺南針灸流派司徒鈴教授工作室/石學(xué)敏學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承工作室，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)符文彬教授教學(xué)名師工作室，廣東 廣州 510120；4.深圳寶安區(qū)針灸臨床研究中心，廣東 深圳 518101）

復(fù)視是由于眼外肌麻痹導(dǎo)致雙眼注視同一物體，其物象落在視網(wǎng)膜上的非對稱區(qū)域，產(chǎn)生兩個影像的癥狀，是眼外肌麻痹的首發(fā)癥狀，嚴(yán)重影響患者生活[1]。造成復(fù)視的原因眾多，神經(jīng)系統(tǒng)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)損傷是導(dǎo)致復(fù)視的主要病因[2]。腦外傷后復(fù)視是由于顱腦外傷導(dǎo)致動眼、外展及/或滑車神經(jīng)受損，不能支配眼直肌所致[3]。目前西醫(yī)主要采用營養(yǎng)神經(jīng)藥物進(jìn)行治療，但效果不理想。文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，針刺治療能改善復(fù)視的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[3-5]。但針灸治療腦外傷后復(fù)視的臨床報道較少，值得進(jìn)一步探討。

符文彬教授，廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才，廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）大針灸科主任、學(xué)科帶頭人。符文彬師從嶺南針灸大家司徒鈴、國醫(yī)大師張學(xué)文和石學(xué)敏，從事臨床、教學(xué)、科研工作33載，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)。符文彬整合毫針、艾灸、皮內(nèi)針等多種特色針灸技術(shù)，形成以“一針二灸三鞏固”為特征的整合針灸治療模式[6]，在抑郁障礙、神經(jīng)損傷、帕金森綜合征、自閉癥譜系障礙、強(qiáng)直性脊柱炎等疑難疾病的診治有豐富的經(jīng)驗和獨(dú)到的見解[7]。其運(yùn)用整合針灸方案治療腦外傷后雙眼復(fù)視，取穴精煉，立竿見影。筆者有幸隨符文彬研習(xí)，現(xiàn)將病例報告如下。

1 病歷摘要

患者，女，29歲，2020年4月7日初診。主訴：復(fù)視3個月余?；颊哂?個月前因戶外騎行跌倒撞擊頭部出現(xiàn)昏迷，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，檢查診斷為“腦干損傷”。對癥治療后蘇醒，出現(xiàn)右側(cè)上眼瞼下垂，雙眼視物重影，視力下降。視野檢測：左眼視野部分暗點(diǎn)，光敏感度部分降低，右眼視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，部分暗點(diǎn)，光敏感度部分降低。視覺誘發(fā)電位：雙側(cè)VEP未見異常?？紤]“動眼神經(jīng)麻痹”。予以口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物，治療3個月后，右瞼下垂和復(fù)視未見緩解，遂至符文彬門診診治?？淘\：神清，精神差，焦慮，雙眼復(fù)視，向下視物時尤甚，右眼瞼下垂，行走不穩(wěn)，近事記憶力下降，無頭痛頭暈，眠納可，二便調(diào)；舌尖紅，苔薄白，雙脈滑，寸、尺沉。查體：右上瞼下垂，雙側(cè)瞳孔不等大，左瞳孔直徑約2.0 mm，直接、間接對光反射遲鈍，右瞳孔直徑約5 mm，直接對光反射減弱，間接對光反射消失，雙下肢跟膝脛試驗（+），站立位平衡2級，四肢肌力V級。雙眼MR、視覺誘發(fā)電位未見異常。視野檢測：左眼視野部分暗點(diǎn)，光敏感度部分降低；右眼視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，部分暗點(diǎn)，光敏感度部分降低。紅玻璃試驗：垂直同側(cè)性復(fù)視；復(fù)像分開最大距離在左下方；周邊像屬右眼。西醫(yī)診斷：腦干損傷，動眼神經(jīng)麻痹。中醫(yī)診斷：視歧（瘀血阻絡(luò)證）。治以活血化瘀，醒腦調(diào)神。治療：（1）針刺。取穴：上星、內(nèi)關(guān)、天柱、魚腰。操作：患者坐位，用安爾碘常規(guī)消毒局部后，采用0.25 mm×0.25 mm一次性針灸針。上星沿皮呈30°夾角向百會穴方向斜刺，刺入帽狀腱膜下；內(nèi)關(guān)、天柱飛針直刺約10 mm；魚腰飛針直刺約3 mm。留針30 min。（2）精灸。取穴：風(fēng)府、完骨、心俞、肝俞、腎俞、命門、引氣歸元、光明、涌泉。操作：用棉簽沾少許萬花油標(biāo)記穴位，將艾絨捻成底座直徑2 mm，高3 mm的圓錐形艾炷，放置于穴位上，以線香點(diǎn)燃，待患者自覺灼痛、局部皮膚潮紅夾走，每穴2壯。（3）刺絡(luò)。取穴：大椎。操作：常規(guī)消毒后，用7號注射針頭于刺絡(luò)穴位速刺局部皮膚，拔火罐增加負(fù)壓輔助放血，持續(xù)約1 min后起罐，用無菌棉簽擦拭。（4）皮內(nèi)針。取穴：厥陰俞、魂門。局部皮膚消毒，用無菌止血鉗取0.22 mm×5 mm一次性皮內(nèi)針沿皮下橫向刺入，針尖向脊柱方向，針身刺入5～8 mm，用抗過敏膠布覆蓋固定。每周治療2次。

2診：2020年4月14日，患者訴復(fù)視明顯好轉(zhuǎn)，向下視物時重影視距明顯減小，右上瞼下垂及行走不穩(wěn)均較前改善；舌尖紅，苔薄白，雙脈滑，寸、尺沉。診斷與治療同前。

3診：2020年4月21日，患者訴復(fù)視和右上瞼下垂均持續(xù)改善，行走較前平穩(wěn)，記憶力下降有所改善，眠差，易醒；舌尖紅，苔薄白，雙脈滑，寸、尺沉。針刺取穴減上星、天柱，加百會、印堂、人中、風(fēng)池。余治法同前。

4診：2020年4月28日，患者自覺雙眼復(fù)視基本消失，上瞼下垂已痊愈，行走不穩(wěn)明顯改善，記憶力好轉(zhuǎn)；舌尖紅，苔薄白，雙脈滑，寸、尺沉。復(fù)查紅玻璃試驗：垂直同側(cè)性復(fù)視；復(fù)像分開最大距離在左下方；周邊像屬右眼。視野檢測同前。診斷與治療同前。囑其繼續(xù)治療，以求痊愈。

經(jīng)10次治療，患者雙眼復(fù)視和上瞼下垂已恢復(fù)，行走平穩(wěn)。隨訪3個月復(fù)視無復(fù)發(fā)，獲臨床治愈。

2 討 論

復(fù)視是由于動眼、滑車、外展等腦神經(jīng)及其支配的眼外肌麻痹所致單眼或雙眼復(fù)視，眼球位置正?；蚱?，常出現(xiàn)在多種疾病過程中[8]。西醫(yī)主要選用藥物治療，如口服甲鈷胺或肌注鼠神經(jīng)營養(yǎng)因子，但治療效果不理想。由于腦外傷后復(fù)視治療療效與損傷部分和損傷程度密切相關(guān)，目前腦外傷后復(fù)視的治療尚無特效療法。

復(fù)視在中醫(yī)學(xué)屬“視歧”“視一為二”的范疇?！夺t(yī)述》認(rèn)為“視一為二”乃“精散則視歧”。中醫(yī)針灸在治療復(fù)視體現(xiàn)了獨(dú)特的優(yōu)勢，可以改善復(fù)視的臨床癥狀[9]，然而目前針灸治療腦外傷后復(fù)視的報道不多，采用單純針刺療法為主，從治療強(qiáng)度和腦外傷治療原則出發(fā)恐難獲得理想療效。符文彬認(rèn)為本案患者因腦外傷致瘀血阻絡(luò)，且患病日久，精髓不足，目失所養(yǎng)，治以活血化瘀，醒腦調(diào)神。針灸治療上應(yīng)采用“一針二灸三鞏固”整合針灸方案提高療效?！耙会樁娜柟獭闭厢樉姆桨甘欠谋蚋鶕?jù)《素問·異法方宜論篇》“雜合以治，各得其所宜”的思想提出的，即根據(jù)患者的病癥和病情，將毫針、艾灸、刺絡(luò)、皮內(nèi)針等針灸技術(shù)有機(jī)結(jié)合的個體化綜合針灸方案，以提高和鞏固臨床療效。

首先，“一針”為毫針刺法，快速緩解患者臨床癥狀。符文彬臨證取穴精而少，結(jié)合病變部位辨證論治，穴簡效宏。針灸治療選取督脈之上星、風(fēng)府，督脈入絡(luò)腦，為“陽脈之?！?，其氣與手足三陽經(jīng)相交會，針刺該穴能通調(diào)腦神，清目利竅。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，取其醒腦調(diào)神之效。足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)與“目”關(guān)系密切?！鹅`樞·寒熱病》云：“足太陽有通項入于腦者，正屬目本，名曰眼系，頭目苦痛取之。”且足太陽“入于天柱”，內(nèi)通于腦，外連目系?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥……”?！鹅`樞·經(jīng)別》云：“足少陽之正……散于面，系目系”。故符文彬取天柱、風(fēng)池、完骨、光明等治療眼疾之要穴，遠(yuǎn)近相伍，疏通經(jīng)氣，濡養(yǎng)目系，標(biāo)本同治。經(jīng)外奇穴魚腰能明目通絡(luò)，調(diào)節(jié)眼部氣血，改善上瞼下垂癥狀。

其次，“二灸”即精灸技術(shù)，以配合針刺提高臨床療效?！鹅`樞·官能》云：“針?biāo)粸?，灸之所宜?！本募夹g(shù)[10]是符文彬在繼承嶺南司徒氏灸的基礎(chǔ)上，挖掘中醫(yī)理論精髓，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)新提出。該灸法取穴精妙，艾炷精小，壯數(shù)精少，熱力準(zhǔn)確且滲透力強(qiáng)，灸量灸度可較靈活地控制。本案精灸風(fēng)府和完骨，能調(diào)節(jié)頭部氣血運(yùn)行；取心俞、肝俞、腎俞、命門、涌泉等穴調(diào)和臟腑功能，填精益髓，使五臟六腑之精氣上灌于目，濡養(yǎng)眼部氣血；引氣歸元為中脘、下脘、氣海和關(guān)元四穴，位于任脈上，灸之取“以后天養(yǎng)先天”之意，補(bǔ)益元?dú)庵?，溫通?jīng)氣。

最后，“三鞏固”即善用刺絡(luò)拔罐和皮內(nèi)針技術(shù)，達(dá)到鞏固療效，提高遠(yuǎn)期效應(yīng)。符文彬強(qiáng)調(diào)針灸治療疾病不僅要取得較好的即時效應(yīng)，亦要注重遠(yuǎn)期療效，倡導(dǎo)治療、鞏固、防復(fù)發(fā)三環(huán)節(jié)緊緊相扣。本案患者精神焦慮，舌尖紅，符文彬認(rèn)為患者郁久化熱，故選用大椎刺絡(luò)拔罐，以瀉有余之熱。皮內(nèi)針選取厥陰俞、魂門，疏通經(jīng)脈氣血，調(diào)整臟腑陰陽，行氣安神，鞏固療效。4診時，患者復(fù)視和上瞼下垂癥狀較前已明顯緩解，記憶力下降較前好轉(zhuǎn)，兼眠差、易醒，故針刺取穴減上星、天柱，加百會、印堂、人中、風(fēng)池，四穴合用通調(diào)督脈氣血，醒腦調(diào)神。諸穴合用，10次治療終獲痊愈，預(yù)后良好。

符文彬強(qiáng)調(diào)“用針之要，勿忘其神”，對于腦外傷后復(fù)視，在活血化瘀同時，應(yīng)重視調(diào)神，兼顧調(diào)和臟腑，填精益髓，標(biāo)本兼治。治療上應(yīng)遵循“整合針灸學(xué)”的臨床思維，采用“一針二灸三鞏固”階梯式整合針灸方案，綜合應(yīng)用針刺、精灸、刺絡(luò)和皮內(nèi)針等針灸適宜技術(shù)，辨證論治，取穴精妙，鞏固療效，效如桴鼓，為針灸診治疑難病提供了新思路。