余惠平從“瘀、毒、虛”論治兒童免疫性血小板減少癥經(jīng)驗

楊劍鋒，余惠平，陳 娜，譚可欣

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；3.廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是小兒常見的自身免疫性出血性疾病，是一種復雜而異質(zhì)的綜合征，是由于患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液免疫和細胞免疫介導的血小板過度破壞和血小板生成抑制。目前診斷主要是根據(jù)臨床表現(xiàn)和骨髓檢查，并排除血小板減少的其他原因。然而ITP的西醫(yī)治療十分有限。糖皮質(zhì)激素沖擊療法作為一線治療手段被廣泛使用，部分患兒激素使用過程中出現(xiàn)高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)，長期激素使用者亦會出現(xiàn)水牛背及滿月面容，給患兒造成難以解決的心理負擔。除激素治療外，一線治療藥物人免疫球蛋白（IVIG）及二線治療藥物重組人血小板生成素（rhTPO）或艾曲波帕（Eltrombopag）等均存在治療周期長、治療費用昂貴等問題，間接導致臨床中部分患兒治療依從性差。盡管脾切除手術(shù)可以使部分患兒得到有效的治療，但仍存在ITP復發(fā)的可能[1-2]，復發(fā)率與藥物治療方式無顯著性差異[3]。約10%～30%患兒糖皮質(zhì)激素治療和（或）脾切除治療無效，對其他免疫抑制劑等治療效果也不佳，仍有超過20%的患兒發(fā)展為慢性，緩解時間不確定[4-5]。

本病屬于中醫(yī)古籍中記載的“血證”范疇，“肌衄”“紫斑”“虛勞”等疾病中有與本病相關(guān)記載，目前ITP的中醫(yī)病名確定為“紫癜病”。中醫(yī)各家均責ITP外因之風、熱、疫毒諸邪灼傷血絡(luò)，內(nèi)擾營血，內(nèi)因多責臟腑虛損，或脾腎陽虛以致不能統(tǒng)攝血液，或虛火內(nèi)生擾動營血，久之則反復出血，離經(jīng)之血瘀于皮下，形成虛實夾雜之證[6]。余惠平師承韓明向名老中醫(yī)，是中華中醫(yī)藥學會血液學分會第一屆委員會委員，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國名老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，北京市東城區(qū)名中醫(yī)，根據(jù)30年來治療ITP的臨床經(jīng)驗，結(jié)合兒童生理病理特點，提出“瘀、毒、虛”為該病的病機關(guān)鍵，臨證多分期治療，并自擬扶正解毒方治療氣不攝血型持續(xù)性、慢性ITP患兒[7-8]，獲效頗佳。筆者在長期臨床跟診過程中積累了較多余惠平診療案例和臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將其對該病病因病機的認識與分期論治、食療調(diào)護等方面的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

余惠平認為，素體特異、臟腑虛損是本病發(fā)病基礎(chǔ)，感受風濕燥熱外邪，或火熱毒邪內(nèi)伏營血，或內(nèi)傷七情，郁而化火，致血失常道，為本病發(fā)病誘因；“瘀、毒、虛”為本病的病機特點。“虛”指臟腑虛損，氣血陰陽虧弱。吳鞠通謂小兒“稚陽未充，稚陰未長”，小兒臟腑嬌嫩，腠理疏松，神氣怯弱，易被外邪侵犯。而ITP小兒多氣血不盛，或先天稟賦不足，元陽不充，精血不盛，或后天勞倦過度，飲食所傷，實為ITP患兒發(fā)病之基礎(chǔ)?！岸尽敝付拘皟?nèi)伏營血，郁積體內(nèi)，致病機兇險復雜多變。ITP患兒急性期發(fā)病多有外邪侵襲，邪毒傷絡(luò)，起病急驟，出血量多，色鮮而紫癜廣泛；慢性期時伏邪藏于血分，耗傷正氣精血，可因外邪引動反復觸發(fā)，亦能與體內(nèi)痰、熱、濕邪相互膠結(jié)，致使ITP久治而不愈，虛實夾雜，治療困難。“瘀”是指瘀血。血不循脈絡(luò)，溢出脈外，即為瘀血?！堆C論·卷五·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機。故凡血證，總以去瘀為要?！盜TP患兒常見血瘀于腠理肌膚間，故而榮衛(wèi)不和，時有發(fā)熱惡寒，或翕翕發(fā)熱，自汗盜汗[9]。本病發(fā)病過程中，瘀、毒、虛相互影響，相互作用，初因感受外邪而發(fā)病，病久不愈，邪實傷正，則轉(zhuǎn)化為虛實夾雜，或正虛為主或邪盛為主，或邪實并重；初起為急性患者，多因外感熱毒之邪，若失治，以致邪熱彌漫三焦，可致陰陽離決的重證。故而在治療中需根據(jù)病情對瘀、毒、虛各有側(cè)重，急則治其標，緩則治其本。余惠平師承“新安醫(yī)學”學術(shù)思想[10]，臨床中注重固護小兒元氣，補益脾腎，調(diào)整陰陽，營衛(wèi)同治，故急性期或慢性期急性發(fā)作時雖以清熱解毒、化瘀行氣為主，亦應(yīng)加以少量益氣養(yǎng)陰之品，以調(diào)其陰陽，護其正氣；慢性期雖以補益氣血為主，但仍應(yīng)加以活血化瘀，清熱涼營，以清營分伏邪。

2 分期論治

2.1 急性期急性型以清熱解毒為主 該型多見于兒童，男女發(fā)病率無明顯差異，既往無出血史，常于秋冬發(fā)病，起病前1～3周多有呼吸道感染或其他病毒感染史。一般認為血小板破壞的機理可能由于血小板表面吸附的病毒抗原產(chǎn)生自身抗血小板抗體，也可能是由于病毒感染引起的抗原體復合物與血小板結(jié)合，被吞噬細胞吞噬后在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞。

該型往往起病急驟，可有發(fā)熱、惡寒、咽痛等外感表現(xiàn)，突發(fā)廣泛、嚴重的肌衄、瘀點或瘀斑，色鮮紅而密集，甚或連接形成血腫，常先見四肢，尤以下肢為多，且分布不勻。還可出現(xiàn)較嚴重的鼻、齦、舌衄及便血、尿血，甚至還會出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，常伴見面赤、煩躁、口渴，舌紅、苔黃，脈數(shù)有力，經(jīng)積極治療，病程可在2周或l～2月內(nèi)逐漸緩解，總病程不超過1年，少部分超過1年者轉(zhuǎn)為慢性型[11-12]，有l(wèi)%的患者因顱內(nèi)出血而死亡[13]。

《景岳全書·血證》云：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者但察其有火無火，察氣者但察其氣虛氣實，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！盵14]外邪內(nèi)入營血，熱毒內(nèi)伏，日久化火，灼傷血絡(luò)，血不循道，外滲肌膚則發(fā)為紫斑，循陽明脈絡(luò)上攻則為齒衄，上奪清竅則為鼻衄，下注膀胱則為尿血；熱邪熾盛，損傷陰津，故而面赤煩躁、舌紅苔黃。故而本期常見風熱傷絡(luò)證及血熱妄行證型。余惠平認為，本期基本病因病機為毒邪熾盛，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，或毒、瘀互結(jié)致病。其主要特點是臟腑氣血未虧，疾病轉(zhuǎn)歸良好。治宜清熱解毒，涼血止血；方用犀角地黃湯加減：廣犀角（可用水牛角或羚羊角代替）10～15 g，生地黃10～15 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。方中犀角清心涼血解毒，生地黃清熱滋陰，涼血止血，赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血化瘀。該方清熱亦能養(yǎng)陰，涼血并能散瘀。若熱毒熾盛，體溫高者，加生石膏以清熱瀉火，除煩止渴；紫斑色深者，加蒲公英、白花蛇舌草、熊膽粉等以清熱解毒；若血熱妄行，紫斑量多者，加墨旱蓮、白茅根、側(cè)柏炭、藕節(jié)炭等以涼血止血，收斂止血。

2.2 慢性型急性發(fā)作期以寧絡(luò)止血為要 該期多因病史遷延數(shù)年，反復發(fā)作，或因飲食、情志、六淫外感誘發(fā)，病情危急。

該期出血部位與急性型相同，出血量大，來勢兇猛，常伴見內(nèi)臟出血，如便血、尿血、咳血、吐血等，血色暗紅，以下部出血多見，常伴見大出血引起的貧血表現(xiàn)，如頭暈、心悸等。此型不僅可見五心煩熱、盜汗、咽干、口干、便干、舌紅絳、脈細數(shù)等陰虛表現(xiàn)，還可見畏寒怕冷、自汗、頭暈、乏力等氣虛、陽虛表現(xiàn)，多表現(xiàn)為上熱下寒、陰陽兩虛癥狀，若積極救冶，病情可緩解重新轉(zhuǎn)入慢性期，若救治不及時，可因失血性休克或顱內(nèi)出血而死亡[12]。

本期或因伏邪藏于血分暗耗陰血，常五心煩熱、夜間盜汗、咽干口干，久之則氣血不充，衛(wèi)外不固，白晝亦可動輒汗出，陽氣不能溫煦四肢而手足不溫?！鹅`樞·百病始生》云：“卒然多飲食則腸滿，起居不節(jié)，用力過度則脈絡(luò)傷。陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血。”[15]此期但凡哭鬧、飲食不節(jié)，或外有邪侵，即能引動伏邪，內(nèi)外合邪，迫血妄行，發(fā)為紫癜[16-17]。此期多以出血為主證，患兒常寒熱不顯，呈虛實夾雜，寒熱錯雜之證。余惠平認為，本期的基本病機是由虛致瘀，或虛損致極，陰陽離決。以急則治標、緩則治本，塞因塞用、通因通用為其治療大法。治宜寧絡(luò)止血，固脫收澀，塞流先治其標，血止后再澄源與復舊。方用十灰散加減：棕櫚炭10 g，側(cè)柏炭10 g，藕節(jié)炭10 g，白茅根10～20 g，炒梔子10 g，牡丹皮10 g，土茯苓10～20 g，黃芩10 g，仙鶴草10～20 g，煅牡蠣20 g，煅龍骨20 g，莪術(shù)8～10 g，當歸10 g，山萸肉10 g，熊膽粉0.125 g。方中棕櫚炭、側(cè)柏炭、藕節(jié)炭、仙鶴草收斂止血，白茅根涼血止血，炒梔子、牡丹皮清熱涼血，土茯苓、黃芩清熱解毒，龍骨、牡蠣收斂鎮(zhèn)靜，莪術(shù)活血行氣，佐以山萸肉補益肝腎、當歸補益氣血。全方收斂止血而不留瘀，清熱解毒而不傷正。熱毒熾盛兼有發(fā)熱者，加生石膏清熱解毒；氣血瘀滯兼有腹痛、便血者，加白芍、甘草、地榆炭緩急止痛，涼血止血。

2.3 慢性期以扶正解毒為重 該期多見于大齡及青春期兒童，男女之比約為1∶3。一般起病緩慢隱匿，往往確診前已有數(shù)月或數(shù)年易發(fā)紫癜，月經(jīng)過多或反復發(fā)作鼻衄、齒衄史，患者可有持續(xù)性出血表現(xiàn)，反復發(fā)作，每次發(fā)作可延續(xù)數(shù)月或數(shù)年，常因勞累或感染而誘發(fā)，出血癥狀較輕，但遷延難愈。

該期患兒前來就診多有長期激素治療史，而反復激素沖擊治療易內(nèi)傷陰血，陰不制陽，致使血不內(nèi)守，反而加重出血[18]。長期激素治療與伏邪內(nèi)擾致使氣血內(nèi)耗，氣虛則見頭暈乏力、氣短自汗，氣不攝血，常以四肢末節(jié)為甚，故而肌衄以下肢遠端為多，分布稀疏，時隱時現(xiàn)，出血量少而色淡，滲血不止，常見于氣不攝血證；出血日久，耗傷陰血，故而五心煩熱、口干盜汗，常見于虛火灼絡(luò)證；氣損日久，陰損及陽，耗及陽氣，或累及脾陽而便溏腹脹，或累及腎陽而畏寒肢冷、腰酸浮腫，常見于脾腎陽虛證型。余惠平認為，本期的病機特點為瘀、毒、虛三者交相互織，病情復雜多變。辨證可見臟腑氣血虛損為本，瘀、毒為標，本虛標實。其成因，或由瘀致虛，或毒瘀互結(jié)致虛，虛虛實實，或一虛致多虛，或一臟累及他臟。治療應(yīng)治病求本，益氣血，補脾腎，標本兼治，兼顧解毒化瘀。補益切忌大寒大熱，禁用苦寒溫燥之品。治宜補脾腎、益氣血，解毒化瘀；方用自擬扶正解毒方[19]：蜜黃芪15 g，炙甘草6 g，當歸10 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，仙鶴草20 g，白花蛇舌草20 g，鹽菟絲子10 g。黃芪作為本方君藥，其長于補氣固表，溫陽益氣，能培患兒虛損之元氣，白花蛇舌草性甘淡涼，取其長于清熱解毒、利濕活血之功以解毒熱之標，二者同為君藥，旨在解毒扶正并重。取羅周彥滋陰益元，陰陽相生之意，以生地黃、菟絲子、當歸為臣，養(yǎng)陰生津，滋補肝腎，使營血生化有源，而元陽得營陰之充沛而生生不息。本方治血之中，川芎活血亦有行氣，牡丹皮活血亦可涼血，仙鶴草收斂止血尚有補虛之功，又以炙甘草氣血雙補，調(diào)和諸藥，是為唐容川所云“止血亦可消瘀，寧血尚能補虛”之治血四法體現(xiàn)。全方集補虛、解毒、化瘀為一體，補氣血而不留滯，清熱而不傷正，調(diào)整陰陽之平衡，達到標本兼治之目的[20]。若陽虛寒凝，肢冷便溏，加肉桂、炮姜；腎精虧虛者，加女貞子、肉蓯蓉等；血熱者，加黃芩、石膏等；陰虛明顯者，可加鱉甲、地骨皮、銀柴胡等。

3 食療調(diào)護

食療之法，是以中醫(yī)藥基本理論為指導，運用食物以及藥物對血液病記性辨證施治的方法，臨床也應(yīng)根據(jù)患者病證四診合參，分清表里、寒熱、虛實、陰陽，辨證施治，以提高療效，助機體扶正祛邪?！端貑枴づK氣法時論篇》有云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合也?！盵21]余惠平認為，單一的藥物治療很難達到預期效果，而食物也具有“食性”，必須充分重視飲食調(diào)護和禁忌。《金匱要略方論》有云：“所食之味，有與病相宜，有與身危害，若得益則益體，害則成疾?！盵22]合理運用食療能有效促進其康復，而錯誤的食物會加重已發(fā)之病，復發(fā)陳舊之病，削弱藥力。

余惠平認為，凡易動風、耗氣、損及陰陽的食物ITP患兒都應(yīng)少食或不食。（1）某些動物性食物中含某些激素，食之易動風升陽，久食則耗氣傷陰，氣血不調(diào)，促使人體內(nèi)的某些機能亢進或代謝紊亂。（2）某些食物所含有的異性蛋白可能會成為過敏原，如海鮮、蝦蟹、昆蟲類等，ITP患兒本素體特異，臟腑虧損，氣血異常，再食此類食物更易損傷脾胃陰陽，納運失健，致陰陽失調(diào)、寒熱錯雜?！夺t(yī)學入門》言：“血為百病之始……凡癮疹，瘙癢……皆屬血病?！盵23]肌膚失于濡養(yǎng)，血虛則易風動，或亦有外風侵于肌表，必有內(nèi)風助之，則瘙癢癮疹癥狀漸顯[24-25]，易引起變態(tài)反應(yīng)性疾病復發(fā)。（3）一些刺激性較強的食物，如酒類、蔥蒜、菌類等，其氣味辛散，芳香走竄，易引起氣血失調(diào)，不利于ITP患兒的恢復。

《難經(jīng)本義》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。”[26]氣為血帥，血亦為氣母，而血液病食療亦應(yīng)注重益氣養(yǎng)血，調(diào)整陰陽。菜食中，大棗歸脾胃經(jīng)，能補中益氣，養(yǎng)血安神，花生調(diào)和脾胃，潤肺止血；肉食中，豬肉滋陰潤燥，卵黃滋陰養(yǎng)血，卵清潤肺利咽，清熱解毒，羊脛骨性甘溫而歸肝、腎二經(jīng)，補肝腎，益氣血，對于ITP治療具有一定的輔助作用[27]。ITP患兒飲食宜軟而細，應(yīng)多食蔬菜水果，注意葷素搭配。同時，應(yīng)根據(jù)兒童體質(zhì)選用羹、湯、代茶飲等不同方式：體熱者，可食蓮子粥、蓮藕粥、葛根粥；體虛寒者，可食大棗紅豆代茶飲、大棗花生代茶飲等。然“藥以祛之，食以隨之”，臨床中不可單純依賴食療，仍應(yīng)先利用藥物積極治療，以免貽誤病情，變生他病。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1 患者，女，2歲，初診時間：2019年4月22日。主訴：皮膚瘀斑瘀點8個月?；純河诰驮\1年前感冒高熱后出現(xiàn)面部及四肢散在針尖樣大小出血點，不高出皮膚，壓之不褪色，無發(fā)熱、咳嗽，無關(guān)節(jié)疼痛等伴隨癥狀，遂就診于兒童醫(yī)院行相關(guān)檢查診斷為ITP，予丙種球蛋白沖擊治療2 d，癥消出院。后患兒反復出現(xiàn)面部及四肢出血點，出血點特征同前，無丙球沖擊下查血小板數(shù)值維持在16×109～35×109/L，每次出現(xiàn)出血點及瘀斑后于當?shù)蒯t(yī)院丙種球蛋白沖擊及口服激素治療，可緩解癥狀，丙球沖擊后血小板數(shù)值最高250×109/L，每停藥2～3周后血小板數(shù)值逐漸下降，最低下降至16×109/L。2019年4月18日查血小板35×109/L，予丙球沖擊治療。就診前共計4次丙球沖擊治療?？淘\：面部及四肢散在淡紅色出血點，面色萎黃，納差，大便二日一行；舌紅、苔薄白，脈細。血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.33×109/L，紅細胞計數(shù)4.52×1012/L，血紅蛋白137 g/L，血小板計數(shù)235×109/L。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：紫癜（氣不攝血）。治以寧絡(luò)止血，益氣養(yǎng)血。處方：太子參15 g，蜜黃芪15 g，酒萸肉10 g，醋莪術(shù)10 g，鹽菟絲子10 g，炙甘草6 g，仙鶴草20 g，牡丹皮10 g，煅龍骨20 g，白芍15 g，藕節(jié)炭10 g，麩炒蒼術(shù)10 g，醋雞內(nèi)金10 g，桂枝8 g，當歸10 g，側(cè)柏炭10 g。7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食忌魚蝦海鮮、牛肉、菌菇等，飲食清淡，可予米粥及青菜，少量豬肉糜等。

2診：2019年5月6日?；純撼鲅c較前明顯減少，面色萎黃，納差較前改善，大便一二日一行；舌紅、苔薄白，脈細。血小板計數(shù)：143×109/L。繼用前方7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食同前。

3診：2019年5月24日?；純荷形匆娒黠@出血點，查血小板計數(shù)119×109/L。多汗，易熱，納差較前改善，膽怯，額頭輕度濕疹伴瘙癢，二便調(diào)，體力尚可。予初診方去雞內(nèi)金、煅龍骨，桂枝增至10 g，加淡豆豉10 g，連翹10 g，生地黃10 g，煅牡蠣10 g。7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食忌口同前，可予米飯、面條、青菜、豬肉等。

4診：2019年6月3日?；純嚎摁[后再次出現(xiàn)出血點，主要分布在面部及口腔，易汗，納眠尚可，二便調(diào)，查血小板計數(shù)15×109/L。本次未予丙球沖擊，在3診處方基礎(chǔ)上，去連翹、鹽菟絲子，加水牛角20 g，白茅根20 g。7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食同前。

5診：2019年6月17日?；純褐T癥均緩解，查血小板計數(shù)43×109/L。予4診處方去藕節(jié)炭，加焦神曲10 g。7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食同前。

6診：2019年7月1日?；純簾o明顯出血點，眠稍差，查血小板計數(shù)146×109/L。予5診處方基礎(chǔ)上去桂枝、淡豆豉、焦神曲，加酸棗仁15 g。7劑，每日半劑，水煎服，分早晚溫服。飲食可正常飲食，少食或不食海鮮、辛辣、芳香走竄食物。后患兒每半月復診，血小板數(shù)值基本穩(wěn)定在120×109/L以上，無出血點再反復。

按語：該病兒初診病史8個月，屬于ITP持續(xù)性期。余惠平認為，上述病案患兒苦病久已，臟腑已損，治療應(yīng)同慢性期患兒。雖就診前已有丙球沖擊治療史，血小板數(shù)值暫時恢復正常，但反復丙球沖擊及激素治療又極易動血耗氣，氣血難調(diào)，故而反復出血而不止，丙球及激素藥效愈差。病程中患兒反復出現(xiàn)皮膚散在出血、血小板數(shù)值自發(fā)下降等癥狀，患兒就診時舌紅，但苔薄白，脈細，提示此時已營血暗耗，氣陰損傷，以氣傷為主，故而血液不行，氣不攝血。余惠平初診在寧絡(luò)止血基礎(chǔ)之上，固脫收澀中亦澄源復舊，益氣養(yǎng)血。方中太子參、黃芪溫陽益氣，培虛固損；藕節(jié)炭、側(cè)柏炭收斂止血，莪術(shù)活血亦有行氣，牡丹皮活血亦可涼血，仙鶴草收斂之中亦有補虛，止血亦有活血，使血收斂而不致瘀，化瘀而不迫血妄行，行而不澀，氣機調(diào)暢；菟絲子、山萸肉、白芍滋補肝腎，滋陰益元，輔以桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，陰陽相生，調(diào)整陰陽?；純涸诔踉\及2、3診后，明顯改善既往丙球沖擊后血小板計數(shù)下降速度，但在4診前因哭鬧出現(xiàn)一次慢性期急性發(fā)作?；純荷幸嗫梢蛱撝聦?，由虛致瘀，但凡哭鬧引動營分伏邪，便可見氣血妄行，留于肌間，雖此時寒熱不明顯，但因伏邪所動觸發(fā)出血，故而虛實夾雜，既需扶正補虛，亦需涼血寧血，暫添水牛角、白茅根加強清熱涼血、涼血止血之功。全方保持以益氣養(yǎng)血為基礎(chǔ)，加強清熱涼血、寧絡(luò)止血之功，使清熱而不傷正，涼血而不留瘀。5診及6診諸出血癥狀緩解，血小板計數(shù)逐漸回升，故而后期主要以益氣養(yǎng)陰為主，兼以活血行氣，諸收斂止血、清熱涼血藥逐步減少。盡管該病案在就診過程中突發(fā)慢性期急性發(fā)作，但“瘀、毒、虛”辨證治療仍貫穿該病案始終，治療過程中兼顧解毒、祛瘀、扶正，根據(jù)不同時期各有側(cè)重，補而不滯，行而不澀，清熱而不傷正，止血而不留寇，調(diào)整陰陽，氣血同調(diào)，標本兼顧，故療效顯著。

4.2 驗案2 患者，男，13歲，初診時間：2019年5月10日。主訴：皮膚瘀斑瘀點3 d?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)咳痰帶血，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，并于次日出現(xiàn)全身散在出血點，色鮮紅，部分連接成片，雙側(cè)眼白可見血管充血。于昨日當?shù)蒯t(yī)院就診，查血小板計數(shù)60×109/L，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為ITP，遂于門診進一步就診。刻診：患兒四肢及胸腹可見散在紅色針尖樣出血點，部分連接成片，雙側(cè)眼白可見充血樣改變，無余不適，大便黏滯不爽，一二日一行，小便黃，飲食尚可，眠差；舌紅，胎黃，脈數(shù)。血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.0×109/L，紅細胞計數(shù)4.91×1012/L，血紅蛋白121 g/L，血小板計數(shù)56×109/L。西醫(yī)診斷：ITP。中醫(yī)診斷：紫癜（血熱妄行）。治以清熱解毒，涼血止血。處方：水牛角30 g，生地黃10 g，赤芍10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，白茅根20 g，仙鶴草20 g，葛根15 g，白芷10 g，連翹10 g，當歸10 g，黃柏10 g，土茯苓25 g，麩炒蒼術(shù)10 g，炒白術(shù)10 g，桂枝10 g，煅龍骨20 g，醋莪術(shù)10 g，藕節(jié)炭15 g，生甘草6 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。飲食忌魚蝦海鮮、牛肉、菌菇等，飲食清淡，可予米粥及青菜，少量豬肉糜等。

2診：2019年5月22日?；純喝沓鲅c基本消退，無新發(fā)出血點，無腹痛關(guān)節(jié)疼痛等特殊不適，二便可，飲食睡眠可；舌淡苔黃膩，脈數(shù)。復查血小板計數(shù)124×109/L。予在初診方基礎(chǔ)上，去赤芍、白術(shù)，將麩炒蒼術(shù)增至15 g，加側(cè)柏炭10 g，太子參15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。飲食同前。后患兒每月復診，血小板數(shù)值穩(wěn)定在100×109/L以上，無明顯紫癜反復。

該病兒初診病史3 d，屬于為ITP急性期。患兒正值青春期，氣血翻涌，功能尚不穩(wěn)定，易從陽化火，凡天氣變化、飲食不慎，情緒激動或外邪侵擾，更易迫血妄行。血不循經(jīng)，外滲肌膚，發(fā)為紫斑；血熱上擾于肺，煉液成痰，故而咳痰有血絲；白睛應(yīng)肺，故而白睛赤紅；血熱下擾大腸，大腸傳導失常，津液不布，濕熱熏蒸，故而大便黏滯不爽，血熱妄行，里熱熾盛，故而舌紅苔黃膩。該患兒屬血熱妄行證型，治宜清熱解毒，涼血止血。余惠平以犀角地黃湯作為方底清熱涼血，又加白茅根、土茯苓加強清熱解毒之功。方中仙鶴草、藕節(jié)炭收斂止血，又以莪術(shù)活血行氣，使止血而不瘀；葛根配以黃柏以清大腸濕熱，白芷配以連翹使肺中邪毒可清；方中加白芍桂枝調(diào)節(jié)陰陽，生甘草調(diào)和諸藥。2診患兒瘀血漸消，熱毒減輕，大腸黏滯感消失，無余不適，故而去赤芍、白術(shù)，添側(cè)柏炭進一步鞏固止血之勢，瘀血除而新血得以生，故而添太子參使氣血生化有源。2診過后，患兒邪熱以清，瘀血得除，氣血得安，生化有源，故而諸出血不適癥狀均得緩解。

5 小 結(jié)

“瘀、毒、虛”病機常見于中醫(yī)疑難雜病癥，并非余惠平獨創(chuàng)。但根據(jù)ITP的發(fā)病特點、發(fā)病因素及其病機轉(zhuǎn)歸，凝煉“瘀、毒、虛”為其病機關(guān)鍵，并融會貫通指導該病治療，取得良好的療效，受益非淺。血離經(jīng)脈則為瘀，“瘀”者既是病因，又是病理產(chǎn)物，影響因素眾多，故而臨床治療常需活血化瘀以除離經(jīng)之血，舊血除則新血生，化瘀與止血并重；“毒”者熱毒、火毒、疫毒也，毒伏營血，毒瘀互結(jié)，故病邪膠著纏綿，反復發(fā)作，故而臨床不僅需急性期疏散風熱，祛除外邪，慢性期亦需清解內(nèi)伏營血邪毒，使伏邪除而血分安?！疤摗闭吲K腑虧損、氣血陰陽虛衰也，久虛不復成勞。慢性期治療雖以扶正補虛為主，但仍需清解伏邪，活血化瘀，慢性期急性發(fā)作以收斂止血為主。臨床需根據(jù)“瘀”“毒”“虛”三者比重差異治療各有側(cè)重。ITP辨證應(yīng)以氣、血、陰、陽為綱，五臟虛候為目，同時，由于氣血同源，陰陽互根，五臟相關(guān)，各種原因所致虛損瘀滯往往相互影響，一虛漸致多虛，一滯瘀阻氣血，一臟累及它臟，使病情趨于復雜和嚴重，辨證尤須注意。