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    基于營衛(wèi)理論探討系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病機制*

    2021-04-17 18:49:21張楠王振亮
    中醫(yī)學(xué)報 2021年1期
    關(guān)鍵詞:腠理硬化癥外邪

    張楠,王振亮

    河南中醫(yī)藥大學(xué),河南鄭州450046

    系統(tǒng)性硬化癥(Systemic sclerosis,SSc)是一種以自身免疫、血管病變和組織纖維化為主要病理改變的彌漫性結(jié)締組織病,以皮膚增厚變硬、雷諾現(xiàn)象為主要臨床表現(xiàn),后期常出現(xiàn)肺動脈高壓、肺纖維化以及心臟、腎臟和胃腸道受累等并發(fā)癥,發(fā)病率較高,預(yù)后較差[1-3]。該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效療法,除免疫調(diào)節(jié)、擴血管、抗炎、抗纖維化等基礎(chǔ)干預(yù)外,僅輔以止痛、抗凝、抗氧化等對癥治療,療效不甚理想[1-2]。中醫(yī)通過辨證論治可有效改善系統(tǒng)性硬化癥患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,具有一定的改善和控制作用[4-6]。

    SSc的關(guān)鍵病機是營衛(wèi)失調(diào),寒凝瘀阻。營衛(wèi)失調(diào)是其主要發(fā)病機制之一,與SSc病位早期在皮毛,后期累及臟腑的發(fā)病機制密切相關(guān)[7]。茲從中醫(yī)學(xué)營衛(wèi)理論出發(fā),探討營衛(wèi)失調(diào)與系統(tǒng)性硬化癥病理機制及臨床癥狀的相關(guān)性,冀為中醫(yī)藥治療系統(tǒng)性硬化癥提供新的思路。

    1 營衛(wèi)的生理特性及其內(nèi)在聯(lián)系

    衛(wèi)氣和營氣是中醫(yī)學(xué)理論體系中的兩個重要概念,二者皆源于脾胃運化之水谷精微,但其性質(zhì)和功用卻不盡相同?!鹅`樞·營衛(wèi)生會》云:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛(wèi)”[8]。營氣為水谷精微之精粹部分,其性濡潤,循行于血脈之中,布達于機體內(nèi)外,貫五臟絡(luò)六腑,滲灌濡養(yǎng)四肢百骸,具有“榮四末,內(nèi)注五臟六腑”(《靈樞·邪客》)之功用。衛(wèi)氣為水谷精氣之稠濁部分,其性剽疾滑利,浮游于血脈之外,散布于周身,外達皮膚肌肉,內(nèi)至胸腹臟腑,其功能為“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔”(《靈樞·本藏》),具有溫養(yǎng)皮膚腠理肌肉、主司玄府開合、抵抗防御外邪的作用。在生理狀態(tài)下,營氣與衛(wèi)氣相互依存,相互為用?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽之守也,陽在外,陰之使也”[8],如此則陰平陽秘,營衛(wèi)和諧。

    2 衛(wèi)氣在營衛(wèi)失調(diào)的病理過程中占居主導(dǎo)地位

    營衛(wèi)失調(diào)是營衛(wèi)二氣的陰陽和諧關(guān)系失常的病理概括[9],即營衛(wèi)和諧的生理平衡受到破壞而呈現(xiàn)的一種病理狀態(tài)。營氣循行于脈中,具有化生血液、營養(yǎng)全身的作用,正如《靈樞·邪客》所言:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”[8]。而衛(wèi)氣則更接近于以能量的形式循行于脈外,疏散布達周身,既可溫通、固護營陰,又能敷布全身、抗御外邪。從疾病的發(fā)生來看,一方面,衛(wèi)氣外達皮膚肌肉,外邪侵襲人體,衛(wèi)氣首當(dāng)其沖,奮起抗邪;另一方面,衛(wèi)氣又內(nèi)至胸腹臟腑,內(nèi)傷七情、飲食、勞倦等亦可戕伐衛(wèi)氣[10]。因此,無論是外感還是內(nèi)傷所引起的營衛(wèi)失調(diào),首先激發(fā)的病理生理反應(yīng)就是衛(wèi)氣的功能活動。若衛(wèi)氣充盛,固護有節(jié),則可不使外邪侵犯機體而發(fā)病,即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”(《素問·刺法論》)。如若衛(wèi)氣虛弱,抵御外邪能力減退,則易受風(fēng)寒濕等邪氣侵襲。由此可見,營衛(wèi)失調(diào)發(fā)生發(fā)展的主導(dǎo)方面在于衛(wèi)氣[11],衛(wèi)氣功能失調(diào)是疾病產(chǎn)生的先決條件,此亦《素問·生氣通天論》中“凡陰陽之要,陽秘乃固”之意。

    3 營衛(wèi)失調(diào)與系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)

    中醫(yī)學(xué)并無SSc病名,根據(jù)該病的主要臨床表現(xiàn),其當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“皮痹”“皮痹疽”等范疇[12]?!端貑枴け哉摗穼Ρ圆〉牟∫虿C有較為詳盡的論述:“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”,“榮者,水谷之精氣也……衛(wèi)者,水谷之悍氣也……逆其氣則病,從其氣則愈,不與風(fēng)寒濕氣合,故不為痹”,提示痹病之發(fā)病與營衛(wèi)失調(diào)密切相關(guān)[13]。生理狀態(tài)下,營衛(wèi)之氣調(diào)和,正氣充盛,衛(wèi)表固密,則不易受風(fēng)寒濕邪侵襲;病理情況下,營衛(wèi)之氣失和,正氣虛餒,衛(wèi)表不固,則易感受風(fēng)寒濕邪而形成痹病?!额愖C治裁·痹證》將痹證病機概括為“良由營衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹”[14]?!夺t(yī)林繩墨·痹》也認為:“大率痹由氣血虛弱,榮衛(wèi)不能和通,致令三氣乘于腠理之間”[15]。凡此,均說明營衛(wèi)失調(diào)是痹病發(fā)病的內(nèi)在因素,風(fēng)寒濕邪則為其外在條件。

    在SSc營衛(wèi)失調(diào)的病理機制中,衛(wèi)氣起著主導(dǎo)作用?!鹅`樞·上膈》云:“衛(wèi)氣不營,邪氣居之”[8],明確指出衛(wèi)氣是機體內(nèi)部與邪氣相抗衡的重要防御力量?!鹅`樞·禁服》云:“審察衛(wèi)氣,為百病母”[8],指出衛(wèi)氣在各種疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。邪氣欲襲人體,必乘衛(wèi)氣之虛而入,進而由絡(luò)抵經(jīng),由腑入臟?!鹅`樞·本臟》云:“衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚潤柔,腠理致密矣”[8];《雜病源流犀燭·諸痹源流》曰:“痹者,風(fēng)寒濕三氣雜至,合而成痹,其狀肌肉頑厚,或疼痛,由人體虛,腠理開,故受風(fēng)邪也”[16]。生理情況下,衛(wèi)氣充盛,腠理致密,則可抗御外邪。倘若衛(wèi)氣不足,腠理疏松,肌表不固,風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲,則可出現(xiàn)皮膚肌肉增厚變硬、疼痛等癥狀?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》云:“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之紋理也”[17]?!鹅`樞·淫邪發(fā)夢》云:“腠理者,在外膚肉之紋理,在內(nèi)臟腑募原之肉理,衛(wèi)氣所游行出入之理路也”[18]。以上所論,均提示腠理作為衛(wèi)氣運行的通道,其分布外至皮膚,內(nèi)達臟腑,為人體之藩籬。如若衛(wèi)氣功能失調(diào),不僅可引起皮膚損害,亦可導(dǎo)致臟腑病變,此與SSc的發(fā)生發(fā)展和臨床表現(xiàn)頗為契合?!鹅`樞·百病始生》云:“是故虛邪之中人也,始于皮膚,皮膚緩則腠理開,開則邪從毛發(fā)入,入則抵深”[8]。SSc的病變部位早期在皮膚,后期則累及臟腑,其病機表現(xiàn)為衛(wèi)氣虛餒,腠理不固,外邪襲表,進而由皮及絡(luò),由絡(luò)及臟。

    4 營衛(wèi)失調(diào)與系統(tǒng)性硬化癥“皮-絡(luò)-臟”臨床癥狀的相關(guān)性

    SSc的發(fā)病主要是自身免疫、血管病變和組織纖維化三者相互作用的結(jié)果。雷諾現(xiàn)象是本病的首發(fā)癥狀,皮膚損害則是本病最突出的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù),后期則常伴有多臟腑病變[19]。營衛(wèi)失調(diào)作為SSc的關(guān)鍵病機之一,與臨床癥狀亦有一定的相關(guān)性。

    4.1 雷諾現(xiàn)象95%以上的SSc患者首發(fā)癥狀為雷諾現(xiàn)象,以陣發(fā)性四肢肢端間歇性蒼白、發(fā)紺和潮紅為主要臨床特征,常伴局部膚冷、麻木、疼痛[12]。營氣為水谷之精而化,“榮四末”以營養(yǎng)周身肌膚爪甲,衛(wèi)氣則可“循皮膚之中,分肉之間”,以溫煦體表、防御外邪。營衛(wèi)俱虛可導(dǎo)致皮膚麻木,萎而不用,正如《素問·逆調(diào)論》所云:“榮衛(wèi)俱虛則不仁,且不用”[8]。衛(wèi)氣不足,失于溫煦,加之衛(wèi)外不固,外邪侵襲,寒凝血脈,氣機滯澀不通或血脈瘀阻,則表現(xiàn)為四肢肢端蒼白、膚冷,甚至出現(xiàn)局部青紫、疼痛等血瘀之象。

    4.2 皮膚損害SSc的皮膚損害可按照病程分為腫脹期、硬化期和萎縮期[20]。其發(fā)生發(fā)展與營衛(wèi)功能失調(diào),尤其是與衛(wèi)氣虛餒,導(dǎo)致外邪侵襲、津血停滯,進而化痰生瘀、痰瘀阻絡(luò)密切相關(guān)。

    4.2.1 腫脹期大部分患者早期自覺手指和面部發(fā)緊、發(fā)脹,常表現(xiàn)為從肢體遠端開始,向近端發(fā)展的非凹陷性、硬性腫脹。手指可出現(xiàn)“臘腸指”樣表現(xiàn),并且多以上半身病變?yōu)橹鳎?0]。“脹”“寒”作為SSc的早期臨床表現(xiàn),病變部位以四末、皮膚、分肉為主,此多由衛(wèi)氣虧虛,寒邪隨之入里,氣血津液運行不暢所致,正合《靈樞·脹論》中“營衛(wèi)留止,寒氣逆上,真邪相攻,兩氣相搏,乃合為脹也”之論[8]。衛(wèi)氣虛餒,失其固護、溫煦、開闔之職,加之寒邪乘虛而入,侵襲肌腠脈絡(luò),凝滯氣血津液,水氣流溢,盈散肌膚,多表現(xiàn)為四末、皮膚質(zhì)硬而腫脹、僵硬,以頭面及上肢為重,并伴有局部膚冷。正如張介賓所言:“凡病脹者,皆發(fā)于衛(wèi)氣也”。寒性收引凝滯,氣血滯澀日久,則更助硬腫之勢,可出現(xiàn)硬性腫脹“臘腸指”樣改變。

    4.2.2 硬化期硬化期患者皮膚逐漸增厚變硬,最終與皮下組織牢固結(jié)合,皮膚逐漸出現(xiàn)發(fā)亮、變緊、變硬、皮革樣改變,有蠟樣光澤,不易捏起,皮紋不清或消失,皮膚出現(xiàn)色素沉著[20]。《傷寒論·平脈法》云:“營衛(wèi)不通,血凝不流”,提示營衛(wèi)運行失常,易導(dǎo)致氣血凝滯而失于流通,日久則致使“血脈相傳,壅塞不通”(《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》)。經(jīng)脈氣血津液澀滯不利,氣機壅滯不通,加之衛(wèi)陽不足,則易導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物內(nèi)生,滯于皮膚局部則色素沉著而膚色黑;阻于皮下則皮膚逐漸增厚、變緊、變硬,不易提拉,呈現(xiàn)蠟樣光澤;甚則跗于筋骨,則可出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不利等癥狀。

    4.2.3 萎縮期《傳信適用方》云:“人發(fā)寒熱不止,經(jīng)數(shù)日后四肢堅如石,以物擊之似鐘磬,日漸瘦惡”[21]。隨著SSc病情的發(fā)展,最終皮膚逐漸萎縮變薄,甚至皮下組織及肌肉亦發(fā)生萎縮及硬化,緊貼于骨骼,形成“皮包骨樣”改變,指端及關(guān)節(jié)處形成點狀凹陷性瘢痕并易發(fā)生頑固性潰瘍[20]。痹病日久不愈,正氣進一步耗損,病邪可由皮膚影響至肌肉血脈筋骨等。衛(wèi)氣不足,邪氣入侵,氣血津液滯澀,失其濡養(yǎng)之職,則皮肉枯耗,堅如牛皮,有木板狀堅硬感。病情遷延,多瘀多虛,久則痰瘀內(nèi)生,正虛絡(luò)瘀,損及血脈,植于髓骨,則易并發(fā)頑固性潰瘍。

    4.3 內(nèi)臟受累《素問·皮部論》云:“百病之始生也,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡(luò)脈,留而不去,傳入于經(jīng),留而不去,傳入于腑”[8]。如前所述,衛(wèi)氣虛弱,腠理不固,風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲,則發(fā)痹病。痹病日久不愈,邪氣稽留不去,內(nèi)襲而累及臟腑,則發(fā)為“臟腑痹”。這種邪氣由表入里,病情由輕到重的傳變特點,與系統(tǒng)性硬化癥早期病變部位在皮膚肌腠,后期則累及多臟腑的發(fā)展規(guī)律頗為吻合。

    5 結(jié)語

    綜上,SSc的病理改變以“皮-絡(luò)-臟”的損傷為主,其臨床癥狀以“寒”“脹”“硬”為基本特點。其“寒”乃衛(wèi)氣溫煦功能減退所致;其“脹”乃營衛(wèi)失調(diào),痰凝血澀所致;其“硬”則與營衛(wèi)失調(diào),日久致瘀有關(guān)。其基本病機為營衛(wèi)失調(diào),進而導(dǎo)致外邪侵襲,痰瘀內(nèi)生所致。因此,在SSc的中醫(yī)藥治療中,“溫”“補”“通”應(yīng)當(dāng)貫穿疾病治療的始終,調(diào)和營衛(wèi)應(yīng)成為該病的治療大法。臨證之時,可以桂枝湯類方為基礎(chǔ)化裁治之。

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