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    基于“心合小腸”論治心力衰竭*

    2021-04-17 18:49:21張偉張艷康伊張洋徐瑤孫曉寧
    中醫(yī)學報 2021年1期
    關鍵詞:小腸菌群腸道

    張偉,張艷,康伊,張洋,徐瑤,孫曉寧

    1.遼寧中醫(yī)藥大學,遼寧沈陽110032;2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,遼寧沈陽110032;3.清華大學第一附屬醫(yī)院,北京100000;4.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院,遼寧大連116027

    慢性心力衰竭(Chronic heart Failure,CHF)患者血流灌注不足,可影響包括腸道在內的多種器官的功能。隨著病情進展,會進一步損傷腸道屏障功能,導致腸道水腫,引起菌群失調。與此同時,研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群可通過炎癥、免疫、代謝等多種途徑加速心力衰竭的病理進程,致使心力衰竭病情惡化[1-3]。CHF屬于中醫(yī)學“心水”“水腫”等疾病范疇,中醫(yī)辨證多屬氣血失和、血瘀水停證?;颊叱貝炌础舛?、雙下肢水腫等常見癥狀,多伴有惡心納呆、胃脘不適、腹痛腹脹等胃腸道癥狀。研究證實這些癥狀與腸道菌群失調關系密切。近年來,中醫(yī)藥防治CHF取得一定進展,但其精準機制、靶點尚需深入探索研究。為此,筆者結合西醫(yī)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的最新研究成果,基于“心合小腸”理論探討CHF與腸道菌群的關系,以期為從小腸論治CHF提供堅實的理論基礎。

    1 中醫(yī)“心合小腸”的理論內涵

    中醫(yī)學認為人體是有機的整體,臟腑之間既有分工又有協(xié)作?!鹅`樞·本輸》云:“心合小腸”,是指心與小腸生理上相互為用,經(jīng)絡上相互溝通,病理上相互影響。

    1.1 心與小腸生理上相互為用在生理狀態(tài)下,心與小腸解剖位置相距較遠,功能卻相互為用,同是人體生命力之源,一為火臟,一為火腑,一臟一腑互為表里[4]。《難經(jīng)》曰:“心營、肺衛(wèi),通行陽氣,故居在上;大腸、小腸,傳陰氣而下,故居在下,所以相去而遠也”。心主血脈,為“陽中之太陽”,心血濡潤,心陽溫煦,有助于主宰小腸受盛化物的生理功能;小腸受盛化物,吸收水液及水谷精微,小腸泌清將精微部分經(jīng)脾氣散精轉輸于心以養(yǎng)心脈,奉心化赤以充心血,小腸別濁以排泄廢物[5]。正如《本草述鉤元》云:“心不司氣化,而小腸為心司氣化之權,又心生血,而小腸即為血化之府?!比粜∧c受盛化物失常,將產(chǎn)生水、濕、痰、飲等病理產(chǎn)物,痰飲水濕阻遏胸陽,停滯心脈為心水的病機關鍵。

    1.2 心與小腸經(jīng)絡上相互溝通在經(jīng)絡上,心與小腸相互溝通,相互絡屬構成表里關系。手太陽小腸經(jīng)屬小腸絡心,手少陰心經(jīng)屬心絡小腸,正如《靈樞·經(jīng)脈》曰:“小腸手太陽之脈,起于小指之端……絡心,循咽,下膈,抵胃,屬小腸?!薄靶氖稚訇幹},起于心中,出屬心系,下膈絡小腸。”《類經(jīng)》云:“小腸屬丙火,與心為表里。”從穴位主治效能看,手太陽小腸經(jīng)腧穴主治神志病,古代針灸文獻記載頗多。如《針灸大成》《靈樞·本輸》《針灸甲乙經(jīng)》記載前谷可治“熱病汗不出,狂引癲疾”;《針灸聚英》《針灸大成》認為后溪可治“卒狂”“發(fā)狂”;《針灸聚英》《針灸資生經(jīng)》中認為腕骨、小??芍巍鞍d疾”“瘛疭”;教材《腧穴學》中記載有神門、少沖可治“大便膿血”,證實心經(jīng)腧穴可治小腸病證?!端貑枴づK氣法時論》云:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩甲間痛,兩臂內痛”。從臨床癥狀來看,心痛者疼痛部位往往放射到肩胛區(qū)域,這與小腸經(jīng)絡循行路徑十分吻合;小腸疾病多伴有抑郁、焦慮等身心疾病,研究證實小腸疾病可沿經(jīng)絡傳導,導致心主神明功能失常。諸多研究表明,督脈、手太陽、足陽明等多條經(jīng)脈經(jīng)絡走勢互相聯(lián)通,共同構建了機體“心合小腸”相關聯(lián)的經(jīng)脈網(wǎng)絡系統(tǒng)[6-7]。

    1.3 心與小腸病理上互相影響病理表現(xiàn)上,心病可傳小腸,如心火移熱于小腸,引起小腸泌別清濁功能失司,導致小腸火邪隨水液經(jīng)三焦下注膀胱,引起尿赤、尿痛、尿少、尿血等癥?!堆C論》明確指出:“心與小腸相為表里,遺熱于小腸則小便赤澀?!薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“心與小腸為表里也,然所見口舌生瘡,小便赤黃,莖中作痛,熱淋下利等證,皆心移熱于小腸之證?!迸R床上治療此類病證,多采用導赤散利小便以清心火,療效頗佳。吳謙《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》云:“心移熱于小腸之證,不可用黃連直瀉其心,心與小腸互為表里,應使用木通通利小腸,心經(jīng)之熱自然可導?!?/p>

    病理上,小腸之病亦可上傳于心,若小腸火邪循經(jīng)上炎,上犯于心,可導致心煩、失眠、舌赤生瘡等證?!吨T病源候論》[8]曰:“心痛而多唾者,停飲乘心之絡故也,停飲者,水液之所為也……小腸,心之腑也,其水氣下行于小腸,為溲便,則心絡無有停飲也……”說明了小腸具有助心行氣利水的生理功能。小腸泌別清濁功能正常,可將津液等精微物質轉輸至周身,將濁者傳入大腸,一旦功能失調,將導致水液代謝紊亂,飲停于內,上犯于心。諸多中醫(yī)經(jīng)典條文證實,小腸之熱上乘于心,可使心主神明功能失常,《王氏醫(yī)存》曰:“臟中,小腸熱皆上行,故不能眠也”?!秱摗分刑栃钛之敎C,是太陽經(jīng)證失治導致邪熱隨經(jīng)內傳,邪熱與瘀血膠結于下焦少腹(手太陽小腸腑),循經(jīng)上擾心神,導致發(fā)狂之證。

    2 “心合小腸”功能正常是氣血調和、心脈暢達的重要條件

    心主血脈,則五臟得養(yǎng),對人體生命進程起著至關重要的作用。小腸泌別清濁,方可化心血、養(yǎng)心脈;心合小腸,則心得所養(yǎng),氣血調和,心脈暢達。若心與小腸功能失合,則見痰飲、血瘀、水飲等停滯血脈,心脈瘀滯,發(fā)為心力衰竭。

    《素問·靈蘭秘典論》曰:“小腸者,受盛之官,化物出焉?!鼻宕t(yī)家高士宗亦說到:“小腸受胃之濁,水谷未分,猶之受盛之官,腐化食物,先化后變,故化物由之出焉”,說明小腸功能正常,則水谷水液得納,精微可經(jīng)脾入心以化心血、養(yǎng)心脈,心主血脈,血液得以營養(yǎng)周身。此外,小腸泌別清濁功能正??蓪⒃闫膳判贵w外。張介賓在《類經(jīng)》也說到:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后?!敝赋鲂∧c“泌別清濁”功能正常是人體消化吸收精微物質,排泄糟粕雜液的關鍵環(huán)節(jié),是氣血調和、心脈暢達、陰陽平衡的重要條件[9-10]。

    若小腸失“受盛化物”之功,則精微不生,心失所養(yǎng),血脈不充,導致氣血虧虛,血液運行遲緩停滯脈中,瘀血阻滯,發(fā)為心力衰竭。若小腸失于“泌別清濁”之功,則清者不升,濁者不降,心失所養(yǎng),心血乏源,心主血脈功能失常,水液糟粕留滯脈中,濁者入血釀生痰濁、瘀血,使得氣血失和,脈失所養(yǎng),心脈失調,痰瘀水相互夾雜于脈中,發(fā)為心力衰竭。由此可以看出,“心合小腸”的生理功能失??蓪е職庋Ш?,痰濁、瘀血、水飲內停,心脈不暢,發(fā)為心力衰竭,這為從小腸防治慢性心力衰竭提供確切的理論依據(jù)。

    3 “心合小腸”理論可闡釋慢性心力衰竭與腸道菌群的關系

    現(xiàn)代研究表明,腸道菌群及其代謝產(chǎn)物與心力衰竭(HF)的病情進展關系密切[11-13]。基于中醫(yī)“心合小腸”理論和西醫(yī)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物關系的最新研究結果,腸道菌群是“小腸”發(fā)揮正常生理功能的物質基礎,腸道菌群失調可引起細菌移位,引發(fā)全身炎癥反應,加速心力衰竭的進展。研究發(fā)現(xiàn),腸道菌群及其代謝產(chǎn)物可通過免疫和神經(jīng)內分泌等機制協(xié)助宿主調節(jié)食物消化、吸收功能,保證黏膜屏障的發(fā)育,抑制病原微生物的繁殖,以調節(jié)腸黏膜功能,促進營養(yǎng)物質的吸收;另一方面,腸道菌群可以代謝磷脂類和膽堿類等消化過程中產(chǎn)生的可引發(fā)動脈粥樣硬化的糟粕。這與中醫(yī)學小腸“受盛化物”“泌別清濁”功能相吻合。腸道菌群可作為研究“心合小腸”的切入點為治療心力衰竭提供確切的物質基礎,腸道菌群的深入研究將為中醫(yī)藥防治心力衰竭的作用機制提供新的依據(jù)。

    研究發(fā)現(xiàn),腸道菌群的分布、形態(tài)、構成、功能失調在HF病理進程中起著關鍵作用,維護腸道菌群功能正??赡艹蔀榉乐蜨F的新靶點[14]。腸道菌群與HF的相關性研究顯示,在腸道菌群作用下,卵磷脂、膽堿、左旋肉堿等膳食營養(yǎng)素被轉化生成三甲胺(trimethylamine,TMA),TMA在肝臟中經(jīng)單加氧酶催化下生成TMAO,TMAO水平升高可促進肺水腫、心肌纖維化、心室重構、B型鈉尿肽(BNP)水平增高、進而導致心力衰竭的發(fā)生[15]。正常人體內,腸道微生物種群處于動態(tài)平衡,若平衡被打斷、腸道黏膜受損,體內TMAO濃度上升,此時更容易通過腸道黏膜屏障進入血液循環(huán)中,加速心血管疾病的發(fā)生發(fā)展,TMAO升高可預測心力衰竭死亡率[16],降低血漿TMAO濃度,可改善患者預后[17-21]。有研究表明,給予慢性腎病合并心力衰竭大鼠口服活性炭吸附劑(AST-120),可清除腸道中TMAO及TMAO前體,起到延緩大鼠左心室肥厚和心肌纖維化進展的作用[22-23]。

    腸道菌群功能正常有利于防治CHF的發(fā)生。有研究分析發(fā)現(xiàn),鼠李糖乳桿菌可改善大鼠心梗后左室肥厚,改善心功能[24]。采用隨機對照試驗配合短期隨訪,研究發(fā)現(xiàn)鮑氏酵母菌可有效改善心功能[25]。CHF常見病因包括動脈粥樣硬化、高血壓病、血脂異常、心肌梗死等?,F(xiàn)代研究證實,腸道菌群與導致心力衰竭的心腦疾病關系緊密。研究表明TMAO可影響動脈粥樣硬化的病理進程,其機制可能與通過上調血管細胞黏附分子-1(VCAM-1),激活PKC和NF-κB信號通路,造成內皮細胞功能紊亂有關[26]。有學者[27]對一部分高血壓病患者進行腸道菌群測序分析,發(fā)現(xiàn)其腸道菌群豐富性及多樣性顯著減低,表明腸道菌群失調可能與人高血壓有關。大鼠長期給予血管緊張素Ⅱ,可降低體內腸道菌群的豐富性,而擬桿菌和厚壁菌門含量顯著增多。自發(fā)性高血壓大鼠給予口服米諾環(huán)素治療,結果顯示擬桿菌與厚壁菌門比例顯著降低,大鼠腸道菌群恢復平衡狀態(tài),血壓顯著下降。另有小鼠動物研究提示[28]:鼠李糖乳桿菌能降膽固醇,調節(jié)血脂和治療非酒精性脂肪性肝病,調控膽固醇合成限速酶3-羥基-3-甲基戊二酰,促進膽固醇的分解代謝,以降低介質中膽固醇的含量。王麗君等[29]通過PCR-DGGE法分析急性心肌梗死患者糞便標本,結果顯示心肌梗死患者腸道菌群多樣性降低,提示腸道菌群失調與心肌梗死可能存在一定的關聯(lián)。研究證實[30],給予心肌梗死大鼠口服抗菌藥物,可減輕心肌損傷及心肌梗死后的炎癥反應。

    4 總結

    人體內寄生著數(shù)十億腸道菌群,它們主要位于腸道,與機體保持“對立統(tǒng)一”的動態(tài)平衡[31-32],這與中醫(yī)學整體觀念不謀而合。研究證實,腸道菌群與CHF的病情進展密切相關,這為中醫(yī)傳統(tǒng)理論“心合小腸”賦予新的內涵。因此,我們在臨床診治CHF的過程中,尤其應該加強對腸道的重視,強調心腸并治,這是對中醫(yī)經(jīng)典概念的再次深化,也為中醫(yī)藥臨床診治和現(xiàn)代化研究開拓了新的思路[33]。腸道菌群失調及代謝產(chǎn)物氧化三甲胺(TMAO)水平升高可引發(fā)全身炎癥反應,可通過加速心肌纖維化、心室重構及冠脈斑塊形成,加重水鈉潴留及全身炎癥反應等多種機制加速心力衰竭進展。腸道菌群是心力衰竭防治的新靶點。有學者提出通過口服代謝產(chǎn)物關鍵介質的抑制劑活性炭吸附劑(AST-120)及糞菌移植等治療心力衰竭,療效明顯,這為治療心力衰竭提供了新的視角。加強腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的研究,將為中醫(yī)藥探索從小腸論治心力衰竭提供確切證據(jù)。目前已有研究表明,中醫(yī)藥通過調節(jié)腸道菌群,可改變宿主的代謝狀況,阻斷病程進展,這為防治心力衰竭提供了新的途徑?;凇靶暮闲∧c”理論,結合高通量測序、宏基因組學等先進的微生物學檢測方法,針對腸道微生物結構、功能及代謝特點進行中醫(yī)認識,可能是下一步防治CHF的關鍵環(huán)節(jié),可為中醫(yī)藥防治慢性心力衰竭打下堅實的理論基礎。

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