《醫(yī)宗金鑒》糖尿病病足內(nèi)外治法初探*

方舟，熊國慧，汪四海，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

中醫(yī)古籍中“脫疽”一詞涵蓋了糖尿病足疾?。―F），現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對DF定義系下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞[1]。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，臨床上糖尿病發(fā)病率明顯增高，當(dāng)確診為糖尿病后，1年內(nèi)出現(xiàn)血管病變癥狀的患者可達(dá)5%，而12年內(nèi)患病率可達(dá)23%[2]。DF有極高的致死率和致殘率，治療費(fèi)用也成為患者沉重的負(fù)擔(dān)，這對于患者的心理生理都帶來了巨大的傷害。因此，對糖尿病足的預(yù)防和治療提出了更高的要求。西醫(yī)在臨床治療上遇到耐藥菌和超級細(xì)菌的難題難以克服[3]，而中醫(yī)古籍中對脫疽的治療既有外治法，包括初期的消法和手術(shù)的割法；也有內(nèi)治法，包括初起的治療和手術(shù)后期全身的調(diào)理方法，明代“正宗派”陳實(shí)功在《外科正宗》一書中該病提出了較為詳盡的治療方案，清代吳謙等人在《醫(yī)宗金鑒》又進(jìn)一步完善和豐富。

中醫(yī)脫疽的病名病癥的描述

《內(nèi)經(jīng)》：“高粱之變，足生大丁”，可以說是對脫疽的早期病因認(rèn)識(shí)。而《靈樞·癰疽》中就有對于本病的記錄：“發(fā)于足指，名脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之；不，則死矣?！盵4]此處“脫癰”就是后世的脫疽，不僅說明了該病好發(fā)于四肢末端，還點(diǎn)明了本病進(jìn)展迅速，病情嚴(yán)重，需要緊急處理，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中糖尿病足病類似。

《劉涓子鬼遺方·卷四》就有關(guān)于“脫疽”有這樣的敘述：“發(fā)于足指名曰脫疽……狀赤黑……治不去，必死矣[5]”。其中描述了脫疽的發(fā)病部位、顏色以及病后的轉(zhuǎn)歸。

《醫(yī)宗金鑒》記載“此證多生于足趾之間，手指生者間或有之[6]1590?！逼淅^承了外科“正宗派”代表人物陳實(shí)功《外科正宗》：“凡此患者，多生于手足，故手足乃五臟枝干”[7]84。

中醫(yī)脫疽的病因病機(jī)

《內(nèi)經(jīng)》：“正氣存內(nèi)，邪不可干[3]”反應(yīng)了正氣是疾病是否發(fā)生的關(guān)鍵因素。而“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。營衛(wèi)俱虛，則不仁且不用”佐證了脫疽之病日久傷氣耗血，并且累計(jì)腎中所藏的真陰真陽，正氣日以益衰。如若營衛(wèi)不可在脈中與脈外協(xié)調(diào)運(yùn)行則可發(fā)展為氣滯血瘀，熱毒成膿，膿化肉腐。

《金匱要略》又總結(jié)外感六淫、七情內(nèi)傷等皆可以導(dǎo)致瘡瘍（脫疽）的發(fā)生。所以外感、情志、飲食、邪毒等病因?qū)е職鈾C(jī)失調(diào)，營衛(wèi)失和，氣血壅滯，化熱成瘀，導(dǎo)致脫疽。

而《外科正宗》這樣描述：“夫脫疽者……因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣結(jié)精傷……淫火猖狂……毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡?！盵7]83《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)其為：“膏粱藥酒，及房術(shù)丹石熱藥，以致陽精煽惑，淫火猖狂，蘊(yùn)蓄于臟腑，消灼陰液而成。[6]1591?！奔茨I水虧虛，相火反旺，火郁日久，燥熱內(nèi)生，熱毒蘊(yùn)結(jié)于骨髓臟腑，終發(fā)為脫疽。

著名醫(yī)家葉天士的“久病入絡(luò)”思想，對治療脫疽疾病有啟發(fā)作用?；枷什∪站茫膿p氣傷陰，絡(luò)脈空虛，血流障礙，最終因虛致瘀。

脫疽病因病機(jī)大致以熱毒為主，由外熱入里，致里熱過盛，陰液損傷嚴(yán)重；則不能濡養(yǎng)皮、肉、筋、骨、脈五體，最終成為脫疽。

中醫(yī)藥對脫疽的治療

漢唐時(shí)期《華佗神醫(yī)秘傳》：“此癥發(fā)生于手指或足趾之端，先癢而后痛……久則潰敗，節(jié)節(jié)敗落?！庇们鍩峤舛痉絼┧拿钣掳矞珒?nèi)治法治療脫疽。用豬蹄湯洗瘡的外治法出自于藥王孫思邈在其撰寫的在《備急千金方》；后在《千金翼方》中又增加了手術(shù)醫(yī)治脫疽：“毒在肉則割，毒在骨則切”。宋以后，中醫(yī)學(xué)對脫疽的診治特點(diǎn)是：系統(tǒng)化、明確化[8]。

《醫(yī)宗金鑒》與《外科正宗》治療脫疽特色

明代陳實(shí)功對脫疽的治療認(rèn)識(shí)尤為系統(tǒng)，在其著作《外科正宗》詳實(shí)記載了內(nèi)外兼治的方法：灸法、箍藥法、割取法、內(nèi)服法，運(yùn)用的方劑也是多種多樣。后世新安醫(yī)家吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中將陳實(shí)功的治則治法總結(jié)凝練，將方藥的運(yùn)用具體到脫疽的不同一階段，使中醫(yī)藥治療脫疽的方法、方藥體系系統(tǒng)而完整，對后世及現(xiàn)代有著積極的意義。

1 初期：內(nèi)外治法相輔相成，以“消”為要

《外科正宗》對脫疽初起治法則是：初起水窠黃皰需要灸法治療，當(dāng)發(fā)皰作膿時(shí)，外藥箍之，內(nèi)兼補(bǔ)托。后世《醫(yī)宗金鑒》中總結(jié)了陳實(shí)功對脫疽初期的治療方法：初起內(nèi)服解毒濟(jì)生湯，外用麩大麥米煮飯。脫疽初期，邪氣不甚，正氣未虛，濕熱瘀交結(jié)，故以清熱解毒、活血化瘀、燥濕為主。內(nèi)治宜服解毒濟(jì)生湯（當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、川芎、花粉、柴胡、黃芩、犀角、麥冬、知母、黃柏、茯神、金銀花、紅花、牛膝、甘草）。生手指間脫疽，去牛膝酌加升麻。方中用黃芩、黃柏相須而用可以清熱解毒燥濕；金銀花、花粉、升麻、犀角相配清熱解毒，消癰散結(jié)；麥冬、知母入心、腎二經(jīng)可清熱清心、滋陰生津；配茯神、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；當(dāng)歸性甘辛溫，所以可養(yǎng)血活血，溫通經(jīng)脈，予通于補(bǔ)；紅花活血化瘀通絡(luò)；牛膝活血消腫，利水，引藥下行；柴胡疏肝理氣，調(diào)理全身氣機(jī)，氣行則血行，濕邪亦可祛；川芎活血化瘀，是血中之氣藥，有通利氣血之功；童便清熱解毒，涼血散瘀諸藥合用。其中黃柏藥理作用為抗菌、抗炎、解熱[9]。可治療初期脫疽，見全身癥狀：惡寒，疲倦，發(fā)熱，口渴，患趾（指）顏色或腫或紫，感覺或麻或痛，心神恍惚，心緒不寧者。

結(jié)合外治法：大麥米煮飯，拌芙蓉葉、菊花葉，貼之止痛。大麥米可消渴除熱、益氣調(diào)中，李時(shí)珍說可治療湯火燒灼。此外《本草綱目》中記載木芙蓉花并葉，藥性不寒不熱，治癰腫有神效[10]?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為[11]芙蓉葉有很好的體外抑菌作用和抗炎鎮(zhèn)痛作用。由此可得出芙蓉葉可以散結(jié)排膿解毒，對于脫疽初起，有較好的治療作用。該方可治療癰疽發(fā)背，乳癰惡瘡，且癰疽處于任何時(shí)期與任何狀態(tài)都可以外用。所以對于脫疽治療，可提供外治法的思路。后世中醫(yī)外治法還包括了引流濕敷法、拖線法、灌注法，根據(jù)患者具體患處采取不同的方法。在膿腫形成的早期就可以用切開引流法，將膿水引出，清理潰爛的腐肉，然后進(jìn)行濕敷治療。濕敷用到的藥物多是一些具有清熱解毒和化瘀生肌功效的中藥煎劑[12]。

《醫(yī)宗金鑒》中運(yùn)用芙蓉葉、菊花葉清熱解毒、運(yùn)用當(dāng)歸、紅花、牛膝、川芎等活血化瘀之方法和觀點(diǎn)為現(xiàn)代臨床藥物的使用提供了思路。

2 中期：“盡早”割治為鍵，配合術(shù)后內(nèi)服調(diào)治

消法無效則采用割法?！锻饪普凇酚涊d了毒在肉用割法，毒在骨用切法。所以脫疽程度不一樣則手術(shù)的部位也有差別。在實(shí)施切割之法時(shí)，強(qiáng)調(diào)：盡早。要“乘其未及延散時(shí)”。本病傳變迅速，若失治誤治，則傳變迅速，黑毒之氣蔓延，則傳之于臟，則不治?！夺t(yī)宗金鑒》中總結(jié)切割方法是：用頭發(fā)十余根，緊纏于患趾本節(jié)盡處，隨后將蟾酥餅放于初起黃皰頂上，并加艾灸法，至肉枯瘡死為度。蟾酥餅即蟾酥丸做餅（蟾酥、輕粉、銅綠、枯礬、寒水石、膽礬、乳香、沒藥、麝香、朱砂、雄黃、蝸牛）。蟾酥有毒，但是現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[13-14]其具有抑菌抗炎、麻醉止痛的功用，且麻醉力不低于地卡因，由此可減輕術(shù)后疼痛。又加艾灸火力的溫散作用，散結(jié)消腐作用加快。待到病趾盡黑，用利刀，尋至本節(jié)縫中，將患趾徐順取下。在明清代提出脫疽盡早切割壞趾（指），并能分步驟將手術(shù)完成是很先進(jìn)的且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的治療理念。

3 術(shù)后內(nèi)服治療：調(diào)氣血，和五臟

脫疽因肝腎陰虛，不能濡養(yǎng)筋脈、骨骼，且術(shù)后傷氣傷血，則須要滋腎水，養(yǎng)氣血；脾主肉，肉傷，則可健脾。另外，術(shù)后需仔細(xì)調(diào)養(yǎng)安神寧心?！锻饪普凇吩谛g(shù)后方藥運(yùn)用中說：“內(nèi)服滋腎水、養(yǎng)氣血、健脾安神之劑[7]84”，在脫疽治驗(yàn)上用到一些術(shù)后調(diào)理的方劑。《醫(yī)宗金鑒》補(bǔ)充了具體的術(shù)后調(diào)理方劑，如陰陽二氣丹、清神散、金液戊土丹具可服之。這對于現(xiàn)代脫疽手術(shù)后調(diào)理，根據(jù)辨證論治選擇方劑。

3.1 陰陽二氣丹 孤陽獨(dú)旺，宜服此解 天門冬、麥門冬、元參、五味子、人中白、黃柏、甘草、澤瀉、枯白礬、青黛、冰片。

方中天門冬、麥門冬養(yǎng)陰潤燥，既能上補(bǔ)水上之源肺的津液、又可下潤水下之源腎的陰精，收斂陽氣，養(yǎng)陰清心。玄參清熱涼血、生津潤燥、瀉火解毒。生甘草、黃柏、青黛清熱涼血、解毒療瘡。澤瀉、黃柏清熱燥濕滲濕，加快創(chuàng)面愈合。人中白清熱、止血、化瘀。五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心?？莅椎\燥濕、止血、療瘡。冰片清涼散毒。

綜上，陰陽二氣丹可治療脫疽之陰虛火旺，熱毒內(nèi)蘊(yùn)證。

3.2 清神散 狂亂譫妄，宜服此解 綠豆粉、牛黃、甘草節(jié)、冰片五、朱砂。用淡竹葉、燈芯煎湯調(diào)服。

方中綠豆粉清熱解毒。朱砂清心鎮(zhèn)驚，安神解毒。牛黃開竅醒神，苦寒直折心火，也對應(yīng)了現(xiàn)代藥理學(xué)牛黃對中樞神經(jīng)的作用有鎮(zhèn)靜、抗驚厥并且還具有解熱鎮(zhèn)痛的效果[15]。冰片芳香開竅，消散郁火。甘草節(jié)解毒和中，用于癰疽瘡毒。

綜上，清神散用于脫疽熱毒甚者，腠理發(fā)越不盡，煩躁譫語，可清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神。

3.3 金液戊土丹 三消健忘，宜服此解 茯神、胡黃連、烏梅肉、人中黃、五味子、朱砂、硝石、遠(yuǎn)志、石菖蒲、牛黃、冰片。

茯神滲濕健脾寧心。胡黃連清熱涼血燥濕。人中黃清熱涼血解毒。五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心。研究發(fā)現(xiàn)[16]五味子對內(nèi)分泌系統(tǒng)亦有調(diào)節(jié)作用，在2型糖尿病治療中發(fā)揮作用，降低糖化血紅蛋。白朱砂清心鎮(zhèn)驚，安神解毒。硝石攻堅(jiān)破積、解毒消腫。遠(yuǎn)志寧心安神，解毒消腫。石菖蒲化濕、豁痰、醒神。牛黃清心豁痰、開竅醒神。冰片清熱解毒，消散郁火。

綜上，金液戊土丹可治療因縱食膏粱厚味，又或丹石補(bǔ)藥，導(dǎo)致臟腑積毒，胃汁中干，腎水枯竭，不能上制心火而成的“三消”。

思 考

《外科正宗》和《醫(yī)宗金鑒》在脫疽中雖然沒有明確提到“痰濕”這一因素，但是其中因多食膏粱厚味，脾失運(yùn)化，水液成痰；又陰虛煎熬水液，水凝成痰。除此之外，久病必瘀，脈道瘀血、離經(jīng)之血、阻經(jīng)之衃血都會(huì)阻礙了正常水液的代謝，水可聚集成痰，即“血不利則為水[17]”；病程后期因氣匱乏，能導(dǎo)致津液、血行不暢；血的消耗，則脈道不充，血流緩慢。最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)、脈絡(luò)阻滯。治療脫疽時(shí)局限于清熱解毒、活血化瘀之法而忽視了利濕、化痰之法，在某些疾病治療時(shí)，治療效果就會(huì)大打折扣。氣血關(guān)系中有”氣行則血行”的理論，在現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病病足患者因高血脂與高血糖的狀態(tài)導(dǎo)致毛細(xì)血管堵塞等一列反應(yīng)，加速動(dòng)脈硬化的發(fā)展，影響血液運(yùn)行，用補(bǔ)氣化瘀的方法可以加快DF患者血流速度，改善循環(huán)和血管供氧狀態(tài)，修復(fù)血管內(nèi)皮[18-19]。在清神散和金液戊土丹中能看到茯神、竹葉、石菖蒲、牛黃、澤瀉、牛膝，它們清熱、安神、開竅效果明顯，但他們亦有化痰、利水的效果，符合化痰去瘀的原則。根據(jù)病程、證型，將以上二方加減，在臨床上治療脫疽時(shí)，醫(yī)藥也會(huì)多一種選擇，找到更加適合的配伍方式。

《醫(yī)宗金鑒》對脫疽治療用針灸法描述較少，臨床現(xiàn)開展針?biāo)幗Y(jié)合治療DF取得一定的療效，通過其消瘀散結(jié)、調(diào)整機(jī)體陰陽、改善機(jī)體功能，又可調(diào)節(jié)血管痙攣、促進(jìn)組織修復(fù)等作用發(fā)揮療效[20-21]。

小 結(jié)

綜上所述，《醫(yī)宗金鑒》繼承和發(fā)揚(yáng)《外科正宗》治療脫疽的觀點(diǎn)和方法，總結(jié)凝練脫疽的病因病機(jī)，具體了內(nèi)治方藥的用法：早期脫疽強(qiáng)調(diào)以“消”為要，用“解毒濟(jì)生湯”內(nèi)服配合“大麥米煮飯，拌芙蓉葉、菊花葉”外敷；中期強(qiáng)調(diào)“盡早”割治，且術(shù)后止血、消腫預(yù)防復(fù)發(fā)，如黑氣未盡，將蟾酥餅?zāi)コ煞?，撒之，用陀僧膏蓋貼；同時(shí)配合三個(gè)術(shù)后調(diào)理的方藥：陰陽二氣丹、清神散、金液戊土丹調(diào)理氣血、和陰陽，形成了完整、全面的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)、治療方案和思想，對后世及現(xiàn)代的糖尿病病足治療有深遠(yuǎn)的影響和意義。