自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血繼發(fā)腦室出血的治療進(jìn)展

孫樹平綜述 石長斌審校

腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）是指血液破入腦室系統(tǒng)，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性IVH較為常見，多見于自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、外傷、動脈瘤破裂、血管畸形破裂，約54%的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血繼發(fā)IVH[1]。IVH 有較高的病死率、致殘率，治療復(fù)雜，并發(fā)癥多，預(yù)后極差[2]。本文就自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血繼發(fā)IVH的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病理生理變化

IVH后，早期血腫堵塞腦室通道，可致急性腦積水；異常存在的紅細(xì)胞、裂解產(chǎn)物及其他血液成分（凝血級聯(lián)的元素、免疫細(xì)胞）與腦神經(jīng)功能進(jìn)行性損害有關(guān)，但具體機(jī)制不詳[3]。此外，腦脊液（cerebral spinal fluid，CSF）分泌增加與吸收障礙也是出血后腦積水（post-hemorrhagic hydrocephalus，PHH）的重要發(fā)生機(jī)制[4]。

2 臨床評分系統(tǒng)

對于IVH 病人，腦室內(nèi)的初始血量與預(yù)后直接相關(guān)[5]，因此，多種量表被臨床用于量化出血的嚴(yán)重程度。目前，臨床常用的IVH 評測方法有：①Graeb評分，總分12分，1～4為輕度，5～8為中度，9～12為重度；②修正Graeb 評分，Morgan等[6]在Graeb 評分基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，總分32 分。CLEAR IVH（phase Ⅱ）及VISTA 研究顯示修正Graeb 評分優(yōu)勢在于能夠預(yù)測IVH病人預(yù)后[7]。

3 治療

研究證實(shí)，IVH預(yù)后不良的主要因素包括：腦室擴(kuò)張程度、顱內(nèi)壓增高程度以及腦室內(nèi)血腫體積等?？刂七@些因素是治療的主要目標(biāo)[8～10]。

3.1 腦室外引流術(shù)（external ventricular drainage，EVD）EVD是最早應(yīng)用于IVH的急救與治療的手術(shù)方式，操作簡單，可快速引流腦脊液，緩解腦疝、顱內(nèi)壓增高；亦可在后續(xù)治療中，持續(xù)引流血性腦脊液，清除腦室內(nèi)血腫；還可逆向腦內(nèi)注藥、監(jiān)測顱內(nèi)壓，從而指導(dǎo)治療，因此，其在IVH的治療中一直占有重要的地位[11，12]。

文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)測量和徒手定位置管的成功率無明顯差異[13]。影響EVD效果的主要因素是堵管事件[14]。Ramayya 等[15]發(fā)現(xiàn)引流管腦室端位于患側(cè)側(cè)腦室或腦室間孔附近可減少堵管事件。還有文獻(xiàn)報(bào)道引流管管徑與堵管事件發(fā)生率呈負(fù)明顯相關(guān)；快速移除引流管可減少住院時(shí)間，但對腦室-腹腔分流術(shù)風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯影響；持續(xù)引流較間斷引流可增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如腦室引流管堵塞、腦室炎等[16]。

研究顯示，單側(cè)與雙側(cè)引流的血腫清除率無明顯差異，但雙側(cè)引流可增加顱內(nèi)感染發(fā)生率[17，18]。然而，文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)引流較單側(cè)引流可明顯提高血腫清除率，尤其是腦室內(nèi)血腫體積＞40 ml 時(shí)[18，19]。此外，張偉等[20]報(bào)道雙側(cè)置管灌洗可明顯加速血腫清除并降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

3.2 神經(jīng)內(nèi)鏡治療 近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦出血、微血管減壓等方面應(yīng)用廣泛，且效果顯著[21，22]。神經(jīng)內(nèi)鏡可在直視下清除血腫，還可經(jīng)透明隔造瘺[23]。相較于EVD，神經(jīng)內(nèi)鏡治療可明顯降低病死率，提高血腫清除率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，尤其減少顱內(nèi)感染發(fā)生綠；加速腦脊液正常化，減少住院時(shí)間和遠(yuǎn)期永久分流率[24]。神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢[25～28]：①快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少血液及其降解產(chǎn)物對腦組織毒性作用；②電凝脈絡(luò)叢，減少腦脊液產(chǎn)生；③腦室壁血管少的特性，較適合行內(nèi)鏡手術(shù)；④EVD中可將管口放置適當(dāng)位置；⑤可直接行第三腦室底造口，預(yù)防遠(yuǎn)期梗阻性腦積水。

神經(jīng)內(nèi)鏡的難點(diǎn)包含以下幾點(diǎn)：很難清除緊密粘附于腦室壁的血凝塊；封閉系統(tǒng)的連續(xù)灌注可導(dǎo)致病理性顱內(nèi)壓增高；手術(shù)時(shí)間因操作空間狹小而延長；解剖學(xué)定位問題以及止血的潛在困難。

3.3 腰大池引流術(shù) 腰大池引流術(shù)從腰椎低位更低壓力處引流，與EVD 的腦脊液流動方向完全相反，優(yōu)勢在于：操作簡單，可減少腰椎穿刺術(shù)負(fù)損傷；穿刺管較腦室引流管細(xì)，腦脊液流出緩慢，相對較安全；作為EVD 的序貫治療，可減少腦室置管時(shí)間，減少EVD 的并發(fā)癥；持續(xù)引流腦室內(nèi)殘余血塊的降解產(chǎn)物，減少血性腦脊液對腦組織的炎性刺激；創(chuàng)造低壓環(huán)境，促使蛛網(wǎng)膜下腔的陳舊紅細(xì)胞向腰池方向移動，減輕陳舊紅細(xì)胞對蛛網(wǎng)膜顆粒、腔隙的堵塞以及炎性刺激，促進(jìn)腦脊液的吸收[29]。

3.4 藥物輔助治療

3.4.1 纖溶藥物 腦室纖溶藥物的應(yīng)用是安全、有效的[30，31]。①CLEAR（phase Ⅲ）試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6，32]：當(dāng)IVH＞20 ml，使用腦室內(nèi)纖溶藥物（intraventricular fibrinolysis，IVF）可改善病人預(yù)后；②亞組分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病48 h 內(nèi)IVF 治療亦可以改善病人預(yù)后；③大劑量阿替普酶并不能明顯改善血腫清除率，增加無癥狀出血及血腫周邊水腫等并發(fā)癥。此外，關(guān)于尿激酶與阿替普酶的使用，目前仍然存在爭議。有研究報(bào)道尿激酶及阿替普酶均能有效地溶解腦室內(nèi)積血，但尿激酶誘發(fā)腦室內(nèi)炎性反應(yīng)較小[33]。

3.4.2 其他新型藥物 動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：①肝素可以減輕腦出血后白質(zhì)損傷，減少白質(zhì)束內(nèi)細(xì)胞凋亡[34]；②辛伐他丁可加速血腫吸收、減小腦室體積，減輕鐵蓄積、增加室管膜纖毛細(xì)胞的存活，上調(diào)小膠質(zhì)細(xì)胞CD36 表達(dá)，促進(jìn)小膠質(zhì)細(xì)胞對紅細(xì)胞的吞噬[35]；③間充質(zhì)干細(xì)可抑制炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)腦出血后神經(jīng)生發(fā)和改善病人神經(jīng)功能[36]。此外，研究發(fā)現(xiàn)炎癥，除對腦神經(jīng)的毒性作用外，還可通過激活脈絡(luò)叢上皮TLR4 受體和刺激NKCC1 活性，誘導(dǎo)腦脊液高分泌（與紅凝塊降解的血紅蛋白和血紅素相關(guān)），從而促進(jìn)出血后腦積水的形成。

綜上所述，IVH病死率、致殘率高。EVD是重要的治療方法；但神經(jīng)內(nèi)鏡可更快、更徹底的清除腦室內(nèi)血腫，還可減輕血液代謝產(chǎn)物對神經(jīng)功能的遲發(fā)性損害，改善病人預(yù)后。