慢性心力衰竭并發(fā)抑郁狀態(tài)從腎陽(yáng)虛芻議*

李聰，郭甜甜，林以，胡旦，王智浩，肖長(zhǎng)江

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 湖南長(zhǎng)沙 410208 2 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410006

慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的治療現(xiàn)狀

雙心醫(yī)學(xué)是心臟病學(xué)與心理醫(yī)學(xué)的交叉學(xué)科，是強(qiáng)調(diào)多層次、多角度治療心血管病患者中的精神心理疾病及緩解不良社會(huì)心理狀態(tài)對(duì)心血管病進(jìn)一步危害的綜合學(xué)科[1]。慢性心力衰竭發(fā)病率高、預(yù)后差[2]，而慢性心竭患者中伴有抑郁狀態(tài)的比例為40.1%，且此類患者反復(fù)住院及死亡率高于慢性心衰不伴抑郁狀態(tài)者[3-5]，因此從雙心角度共同治療慢性心衰伴抑郁狀態(tài)必是大勢(shì)所趨。慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)在病理生理機(jī)制方面尚未完全明確，多種潛在機(jī)制可能介導(dǎo)了抑郁狀態(tài)導(dǎo)致不良心臟事件，主要有炎癥[6]、血小板凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)異常[7]、內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激[8]、自主神經(jīng)功能紊亂[9]、內(nèi)分泌因子[10]和遺傳[11]。慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的治療當(dāng)在積極標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)上，輔以藥物及心理治療改善患者的抑郁狀態(tài)[12]。但無(wú)論藥物還是心理治療均未盡如人意。

對(duì)于慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的病人，單純的心理治療作用有限。目前應(yīng)用廣泛的抗抑郁藥在心血管病人尤其是心衰病人的應(yīng)用上存在爭(zhēng)議，尤以應(yīng)用后的風(fēng)險(xiǎn)及獲益是爭(zhēng)議的主要矛盾點(diǎn)[13]。而抗抑郁藥在服用過(guò)程中，會(huì)引發(fā)一系列的副反應(yīng)，包括；心血管不良反應(yīng)發(fā)生率高，嚴(yán)重的低血壓是其最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其次是高血壓、心律失常，甚至誘發(fā)心力衰竭[14]，全因死亡和心血管病死亡率增加[15]。同時(shí)還有中風(fēng)[16]、消化道反應(yīng)、認(rèn)知障礙、自殺、5-羥色胺綜合征、性功能障礙、代謝綜合征等不良反應(yīng)[17]。這些副作用在服藥過(guò)程中發(fā)生率約為31%～60%，＞80%的病人至少出現(xiàn)1種不良反應(yīng)，平均每例患者出現(xiàn)4種不良反應(yīng)，20%左右患者使用抗抑郁藥弊大于利。

中醫(yī)雖然沒(méi)有明確提出“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，但歷來(lái)倡導(dǎo)“形神一體”、 認(rèn)為軀體疾病與心理疾病可互相影響，在心系疾病的致病因素中提到“情志致病”的概念，朱丹溪提出“人生諸病，多生于郁”，在治療上提倡整體論治，如:善醫(yī)者先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身，其次醫(yī)其病?！半p心疾病”的患者呈現(xiàn)出來(lái)的情緒低落、孤獨(dú)、無(wú)精打采、乏力、短氣、拒絕社交、納差、怕冷等癥狀，屬于“陰”的范疇，實(shí)則歸結(jié)于陽(yáng)氣的輸布障礙。目前“雙心疾病”的研究多集中在肝氣郁結(jié)，抑郁表型相似。

導(dǎo)師對(duì)慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的認(rèn)識(shí)

肖師臨床所見(jiàn)，提出慢性心衰合并抑郁狀態(tài)可分為三種情況:一部分病人陽(yáng)氣郁，病機(jī)在于肝氣郁結(jié)，陽(yáng)氣不得伸展，運(yùn)行不暢，治療關(guān)鍵在于調(diào)達(dá)氣機(jī)以舒展陽(yáng)氣；另一部分病人為陽(yáng)氣虛，陽(yáng)虛則陰邪內(nèi)犯，陽(yáng)不出陰而為病，此類情況診療關(guān)鍵在于溫陽(yáng)化陰；第三種為陽(yáng)氣虛合并陽(yáng)氣郁，治療應(yīng)當(dāng)首倡溫補(bǔ)腎陽(yáng)，固本培元，佐以解郁。筆者將重點(diǎn)闡釋溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療慢性心衰合并抑郁狀態(tài)。

1 病因病機(jī)

肖師在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的患者多見(jiàn)于中老年人，《內(nèi)經(jīng)》云:“女子七歲，腎氣盛……五七，陽(yáng)明脈衰……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極……”《類經(jīng)圖翼》曰:“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽(yáng)。”肖師認(rèn)為慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)屬“雙心疾病”中一個(gè)特殊類型，因慢性心力衰竭為各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，以中老年人發(fā)病多見(jiàn)。源于素體肝腎虧虛，病程日久，抑或久病失治，累及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，腎陽(yáng)虛可致其余臟腑陽(yáng)氣俱虛，或腎陽(yáng)被遏，無(wú)以溫煦、推動(dòng)五臟氣機(jī)正常運(yùn)行。腎主水，腎陽(yáng)虛損，不能蒸騰水液，寒濕之邪內(nèi)生，上凌于心，累及心陽(yáng)，心陽(yáng)不足，心主血脈失職，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而瘀血留滯。心主神志，心陽(yáng)不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)心煩、心悸、失眠、抑郁不樂(lè)等癥狀。腎陽(yáng)不足，不能溫煦肝陽(yáng)，肝氣升發(fā)無(wú)力，而致氣機(jī)郁滯；腎陽(yáng)不足，累及脾陽(yáng)，脾陽(yáng)不足，失其健運(yùn)，脾腎兩虛，正常水液代謝失常，水液化生痰濁、水飲等陰邪內(nèi)停，進(jìn)一步損耗陽(yáng)氣及影響陽(yáng)氣的輸布，加重陽(yáng)虛與陽(yáng)郁，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展，引發(fā)情緒低落、孤獨(dú)、無(wú)精打采、乏力、短氣、拒絕社交、納差、怕冷等一系列臨床癥狀。

2 溫補(bǔ)腎陽(yáng)治療慢性心衰合并抑郁狀態(tài)

張景岳曰“君火之變化于無(wú)窮，總賴此相火栽根于有地”。肖師認(rèn)為溫陽(yáng)之尤應(yīng)注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎陽(yáng)為元陽(yáng)，為人體陽(yáng)氣之根本，生命活動(dòng)的原動(dòng)力。“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。腎陽(yáng)充足，能溫煦心陽(yáng)，使心之陽(yáng)氣旺盛，推動(dòng)血液有力，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于全身，人體各臟腑器官、四肢百骸、肌肉皮毛等才能發(fā)揮其正常的生理功能，以維持生命活動(dòng)；腎陽(yáng)得充，肝陽(yáng)得升，則肝郁得解；同時(shí)，腎陽(yáng)充沛，脾陽(yáng)得以溫煦，腎主水，脾主運(yùn)化水濕，互相協(xié)同，共同完成津液生成、輸布與代謝；可見(jiàn)，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，陽(yáng)之根本充足，則心及肝、脾之陽(yáng)均得以充盈，功能得以恢復(fù)，氣血運(yùn)行通暢，瘀血、痰飲、水濕等一系列病理產(chǎn)物均得以去除。固本培元，最后達(dá)到“五臟元真通暢，人即安和”。

肖師臨床善用真武湯、四逆湯、四逆散、腎氣丸等經(jīng)典方劑，常用附子、干姜、肉桂等溫陽(yáng)，回陽(yáng)，通陽(yáng)之藥，輔以活血、化飲、行氣、利水、化痰之品，以達(dá)到溫補(bǔ)心腎，調(diào)暢肝氣，活血化瘀，滲利水濕之功效。同時(shí)肖師強(qiáng)調(diào)臨床上患者病證復(fù)雜，治療也當(dāng)靈活多變，當(dāng)以溫陽(yáng)為根本，但并不拘泥于扶陽(yáng)，根據(jù)患者具體情況辨證論治，扶陽(yáng)的同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意“陰中求陽(yáng)”，適當(dāng)配伍養(yǎng)陰之品，避免溫燥太過(guò)傷陰。

病案舉隅

王某，女，72歲，已婚，農(nóng)民，因“ 陣發(fā)性胸悶喘憋2年，情緒低落3個(gè)月”就診?；颊呒韧小肮谛牟　笔?年，2年前，患者因重感冒后，出現(xiàn)胸悶氣短，發(fā)作頻繁。曾在某醫(yī)院診斷為心力衰竭，經(jīng)住院治療后癥狀好轉(zhuǎn)，期間患者因胸悶喘憋無(wú)法出門活動(dòng)，甚至生活無(wú)法完全自理，與家人矛盾日益增多，與外界交流較少，家人訴患者近3月來(lái)慢慢變得沉默寡言，郁郁寡歡，處世態(tài)度消極，失眠，納差，曾去某精神病?？漆t(yī)院診斷為“抑郁癥”，精神科醫(yī)生建議患者服用曲舍林、氟西汀等，患者強(qiáng)烈拒絕，為求中西醫(yī)結(jié)合治療遂與我院就診。診見(jiàn)：胸悶喘憋，形神憔悴，面色晦暗，低頭不語(yǔ)，喜太息，四肢有冷感，雙下肢凹陷性水腫（+++），納差，眠差，稍有便溏，舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈微細(xì)，促而無(wú)力。T 36.5℃，P 103次/分，R 26次/分，BP 97/62mmHg。ECG示：心肌呈缺血性改變（高側(cè)壁、廣泛前壁）。胸痹中醫(yī)證候積分：22分，中度；漢密爾頓抑郁量表評(píng)分：23分，中度抑郁；西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭 抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹 少陰陽(yáng)虛 水飲內(nèi)停 夾郁。治宜回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)化飲、暢達(dá)氣機(jī)。方擬真武湯合四逆湯化裁：炮附子（先煎1個(gè)小時(shí)）12g，干姜9g，生姜9g，茯苓9g，芍藥9g，白術(shù)6g，炙甘草6g。3劑，1劑/d，水煎分2次溫服。二診，患者胸悶喘憋較前有所緩解，四肢冷感及雙下肢水腫（++），已無(wú)便溏，面色稍紅潤(rùn)，家人與其溝通時(shí)已可予以回應(yīng)，主動(dòng)索食，睡眠好轉(zhuǎn)。胸痹中醫(yī)證候積分：11分，輕度；漢密頓抑郁量表評(píng)分：16分，輕度抑郁；效不更方，繼服5劑。三診，患者胸悶喘憋、雙下肢水腫已基本消失，情緒穩(wěn)定，已可與外界正常交流，四肢冷感及雙下肢水腫消失。胸痹中醫(yī)證候積分：10分，輕度；漢密頓抑郁量表評(píng)分：6分，正常；囑患者繼服桂附地黃丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)以鞏固療效。

按：本案患者久病耗傷陽(yáng)氣，陰重而陽(yáng)微，因病致郁，陽(yáng)氣不足，臟腑機(jī)能減退，神失所養(yǎng)，精神衰微，引發(fā)患者沉默寡言，郁郁寡歡，失眠，納差等一系列表現(xiàn)，腎為水火之宅，內(nèi)寄相火，心為君火，心藏神，腎藏志，心腎陽(yáng)氣充足則無(wú)陰郁之弊，以真武湯合四逆湯化裁回陽(yáng)救逆，大補(bǔ)元陽(yáng)，激發(fā)臟腑，陽(yáng)氣充足則氣機(jī)暢達(dá)，郁證自除。方中附子與干姜合用一溫先天生后天，一溫后天生先天，共奏回陽(yáng)救逆之功，大壯元陽(yáng)，兼暖脾土，健運(yùn)水濕。又合苓、術(shù)宣散水濕，白芍通脈活血、利小便以行水氣，防止附子燥熱傷陰，炙甘草緩姜附峻烈之性，益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥?！皠?dòng)則生陽(yáng)”，患者每日?qǐng)?jiān)持運(yùn)動(dòng)，泡腳，全面多方位的補(bǔ)充人體陽(yáng)氣，三診患者病情穩(wěn)定，囑服桂附地黃丸，意在“微微生火即生腎氣也”。

結(jié)語(yǔ)

慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)具有以中老年患者為主、病程長(zhǎng)、病情重等特點(diǎn)。在心衰合并抑郁狀態(tài)的發(fā)病過(guò)程中，“陽(yáng)氣虛”是“陽(yáng)氣郁結(jié)”之外的一個(gè)重要病機(jī)，而溫陽(yáng)法是未來(lái)治療心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的一個(gè)重要治則治法[18-19]，溫陽(yáng)當(dāng)以溫腎陽(yáng)為主[20]。

肖師在臨床上多用真武湯，臨床療效確切，但目前缺少足夠的現(xiàn)代藥理學(xué)研究以及大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。未來(lái)我們將從兩個(gè)方面進(jìn)行進(jìn)一步研究:首先，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明真武湯可以通過(guò)影響白介素6治療心力衰竭[21]，白介素6也是抑郁癥的一個(gè)重要的生物學(xué)標(biāo)志物[22]，炎癥是慢性心力衰竭合并抑郁癥的一個(gè)重要的病理機(jī)制[7]。未來(lái)我們將開展進(jìn)一步的藥理學(xué)研究，觀察真武湯是否可以通過(guò)降低白介素6等炎癥因子，改善炎癥水平，從而達(dá)到治療慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的作用；同時(shí)，我們也將開展更大規(guī)模、更規(guī)范的臨床試驗(yàn)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證真武湯通過(guò)溫陽(yáng)法治療慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的有效性及有效率，以進(jìn)一步完善和規(guī)范慢性心力衰竭合并抑郁狀態(tài)的臨床診療。