膝骨關(guān)節(jié)炎的辨證分型和中草藥治療
——《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》解讀

馬 勇

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾病。KOA是中醫(yī)骨傷科的優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)藥在KOA的治療中發(fā)揮著重要作用。中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)關(guān)節(jié)工作委員會(huì)于2015年組織國(guó)內(nèi)中、西醫(yī)骨科領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕断ス顷P(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)(2015年版)》[1](以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)，《共識(shí)》對(duì)于KOA的中醫(yī)診療起到了重要的指導(dǎo)作用。由于近年來KOA診療觀念、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南不斷更新，中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨傷科分會(huì)在《共識(shí)》的基礎(chǔ)上制定并發(fā)布了《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版)》[2](以下簡(jiǎn)稱《指南》)。與《共識(shí)》相比，《指南》優(yōu)化了KOA的診斷、臨床分期和辨證分型，完善了KOA的治療方案。本文就《指南》中KOA的辨證分型和中草藥口服、外用的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀，以便《指南》更好地服務(wù)于臨床和科研工作。

1 KOA的辨證分型

《指南》指出，KOA是一種筋骨共病、痿痹共存的疾病，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”“筋痹”“骨痿”“筋痿”等范疇，其病因病機(jī)主要是肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵，證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將骨痹的證候分為腎虛髓虧、陽虛寒凝、痰瘀阻滯3類[3]，但目前臨床中對(duì)于KOA的辨證分型仍存在較大爭(zhēng)議。劉向前等[4]通過對(duì)湖南省12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)7年的KOA中醫(yī)住院病歷進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)KOA的常見證候?yàn)楹疂褡杞j(luò)證、氣滯血瘀證、腎虛髓虧證、濕熱痹阻證。劉志豪等[5]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，KOA的常見證候?yàn)楦文I陰虛證、陽虛寒凝證、氣滯血瘀證、濕熱郁結(jié)證。李具寶等[6]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，目前KOA的證候主要包括肝腎虧虛證、腎虛髓虧證、脾腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣滯血瘀證、濕熱壅盛證、筋脈瘀滯證、風(fēng)濕痹阻證、陽虛寒凝證、氣虛濕阻證。黃姵慈[7]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、瘀血阻滯證是KOA的主要證候。

《共識(shí)》依據(jù)《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[8]將KOA的證候分為氣滯血瘀證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證和氣血虛弱證，但未能完全涵蓋KOA的常見證候類型?！吨改稀吩诖嘶A(chǔ)上增加了濕熱痹阻證，使KOA的辨證分型更加完善。同時(shí)，為便于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確辨證，《指南》明確了KOA證候和臨床分期的常見對(duì)應(yīng)關(guān)系：①氣滯血瘀證，多見于發(fā)作期、緩解期。寒濕或濕熱痹阻日久不愈，氣血運(yùn)行不暢，日久則生瘀血。故以關(guān)節(jié)疼痛如刺或脹痛，休息疼痛不減，關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥，兼見面色晦暗；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉澀。②濕熱痹阻證，多見于發(fā)作期、緩解期。素體陽盛或陰虛有熱，感受外邪之后從陽化熱，或因寒濕痹阻日久，邪留關(guān)節(jié)，郁而化熱，與濕邪相合，而致濕熱合邪為患。故以關(guān)節(jié)紅腫熱痛，觸之灼熱，關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥，可兼發(fā)熱，口渴不欲飲，煩悶不安；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。③寒濕痹阻證，多見于發(fā)作期、緩解期。由于久居潮濕之地、氣候劇變等原因，寒濕之邪乘虛侵襲人體，注入經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，氣血痹阻而為病。故以關(guān)節(jié)疼痛重著，遇冷加劇，得溫則減，關(guān)節(jié)屈伸不利為主癥，伴有腰身重痛；舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。④肝腎虧虛證，多見于緩解期、康復(fù)期。病初邪在經(jīng)絡(luò)，久則入里，傷及肝腎，病證由實(shí)轉(zhuǎn)虛。故以關(guān)節(jié)隱隱作痛為主癥，肝腎不足則兼見腰膝無力，酸軟不適，遇勞更甚；舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)無力。⑤氣血虛弱證，多見于緩解期、康復(fù)期。久病傷氣耗血，氣血兩虛，致筋肉失養(yǎng)、清陽不升。故以關(guān)節(jié)酸痛不適為主癥，兼見倦怠乏力，不耐久行，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，面色少華；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

2 KOA的中草藥口服、外用治療

目前，臨床上對(duì)于KOA的中草藥口服治療多從肝腎、風(fēng)寒濕、痰瘀3個(gè)方面論治。在從肝腎論治方面，常用的方劑有獨(dú)活寄生湯[9]、補(bǔ)腎壯骨舒筋湯[10]、補(bǔ)腎除濕方[11]等；從風(fēng)寒濕論治方面，常用的方劑有當(dāng)歸四逆湯[12]、益骨湯等[13]；從痰瘀論治方面，常用的方劑有益氣健脾活血通絡(luò)方[14]、身痛逐瘀湯[15]等。

對(duì)于KOA的中草藥口服治療，《指南》建議：“可根據(jù)臨床分期、辨證分型選用傳統(tǒng)經(jīng)方及其化裁方以及名家驗(yàn)方等中草藥對(duì)KOA患者進(jìn)行個(gè)體化治療。”《指南》僅推薦傳統(tǒng)經(jīng)典古籍方劑：對(duì)于氣滯血瘀證，建議選擇血府逐瘀湯(出自《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減口服；對(duì)于濕熱痹阻證，建議選擇四妙丸(出自《成方便讀》)加減口服；對(duì)于寒濕痹阻證，建議選擇蠲痹湯(出自《醫(yī)學(xué)心悟》)加減口服；對(duì)于肝腎虧虛證，建議偏陰虛者選擇左歸丸(出自《景岳全書》)加減口服、偏陽虛者選擇右歸丸(出自《景岳全書》)加減口服；對(duì)于氣血虛弱證，建議選擇八珍湯(出自《丹溪心法》)加減口服。這些方劑療效確切，而且藥味少、配伍精當(dāng)，可大大降低醫(yī)療成本。《指南》針對(duì)KOA各證候的演變給出了對(duì)應(yīng)的方藥加減方案，基于古方而不拘泥于古方，體現(xiàn)了中醫(yī)的辨證論治特色。

《指南》延續(xù)了《共識(shí)》中的中草藥外用治療方案，繼續(xù)推薦中草藥貼敷、薰洗、薰蒸、熱熨和離子導(dǎo)入等中草藥外用療法，并且推薦KOA患者全病程選擇中草藥外用療法。中草藥外用療法主要利用藥物的滲透作用和熱效應(yīng)，可起到溫經(jīng)散邪、活血通絡(luò)的作用；從現(xiàn)代藥理學(xué)角度來看，這些療法能夠改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)淋巴回流、加速炎癥反應(yīng)消退。隨著科技的進(jìn)步，中草藥外用療法的相關(guān)技術(shù)也在不斷進(jìn)步，而且臨床上中草藥外用療法常與玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等療法聯(lián)合應(yīng)用以提高療效[16-20]。

3 小 結(jié)

在辨證論治的基礎(chǔ)上采用中草藥口服、外用治療KOA具有較為理想的治療效果和較高的安全性。但受到患者個(gè)體差異、臨床醫(yī)生診療水平等因素的影響，中醫(yī)藥治療KOA的作用不能完全有效發(fā)揮?！吨改稀匪偨Y(jié)的較為完善的KOA辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以及證候與分期的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有利于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確辨證，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用相對(duì)固定的經(jīng)方或驗(yàn)方進(jìn)行治療，可以有效避免臨床醫(yī)生遣方用藥的差異對(duì)于療效的影響。

總之，《指南》對(duì)于KOA辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化，對(duì)于KOA中草藥口服、外用治療方案的完善，為今后KOA的規(guī)范化、個(gè)體化、階梯化、綜合化診療提供了參考。