旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎間盤突出癥的研究進展

阮貝特 孔博 顏威 蔣濤 吳昌桂 田灝 奚小冰

腰椎間盤突出癥(Lumbar Disc Herniation，LDH)是臨床常見疾病和多發(fā)疾病[1]。早至《諸病源候論》就有提及“壓努挽”等旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療腰椎方面的疾病[2]，直到馮天有教授在1970年代整合了我國傳統(tǒng)的正骨手法和當(dāng)代醫(yī)學(xué)的研究成果，發(fā)明了新醫(yī)正骨療法[3]，其中馮氏腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法是整復(fù)腰椎間盤突出癥的經(jīng)典常用手法。此后因旋轉(zhuǎn)復(fù)位法的突出療效，在中醫(yī)骨傷、手法推拿、整脊領(lǐng)域有許多人進行了研究，近年通過現(xiàn)代手段在旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療LDH機制和療效的影響因素方面有了更為深入的探索，生物力學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展加速了機制研究，更對適應(yīng)證和安全性的探索產(chǎn)生了更多認(rèn)識，也為療效最優(yōu)化做出了努力，但尚無系統(tǒng)的整理。下面對近年旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 治療機制研究

1.1從生物力學(xué)角度分析

旋轉(zhuǎn)復(fù)位法臨床治愈腰椎間盤突出癥的生物力學(xué)機制是能糾正單個或多個椎體位移，恢復(fù)脊柱功能單位的解剖關(guān)系，減輕椎間韌帶水腫，改變腰椎-骨盆曲線，緩解神經(jīng)根的受壓。有研究者總結(jié)降低椎間盤內(nèi)壓力、髓核回納、產(chǎn)生關(guān)節(jié)位移和椎間盤與神經(jīng)根的位移等可能是旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法產(chǎn)生療效的原因[4]。但目前的研究認(rèn)為單獨突出的椎間盤不是神經(jīng)根受壓的決定因素，只是腰椎間盤突出癥的病理基礎(chǔ)之一。近年有研究者在這幾個方面做了許多研究來尋找證據(jù)。

在有限元分析[5]方面，模擬腰椎定點旋轉(zhuǎn)手法，在建立的腰椎有限元模型上發(fā)現(xiàn)腰椎和椎間盤解剖的空間位置發(fā)生了改變，正是因為相鄰椎間盤和腰椎存在相對的位移。然而有限元模型有一定的局限性，未考慮到患者上半身重力產(chǎn)生的位移和應(yīng)力[6]，缺乏臨床可靠性，而且目前仍需活體相關(guān)生物力學(xué)的結(jié)果去相互印證，需要更多更全面的基礎(chǔ)研究證據(jù)去確定旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的機制。

在影像學(xué)證據(jù)方面，中醫(yī)骨傷科有“骨錯縫”[7]學(xué)說來解釋腰椎間盤的突出，而LDH腰椎曲度的改變屬于骨錯縫的范疇，量化的影像學(xué)依據(jù)證明了這一點。馮宇等[8]經(jīng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)經(jīng)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療后，患者的棘間韌帶水腫程度和坐骨神經(jīng)痛相繼緩解，說明旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法能改變突出節(jié)段椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間韌帶異常改變的張力，并認(rèn)為是糾正椎體位移導(dǎo)致的。關(guān)于椎體位移的證據(jù)，馮偉等[9]借助3D-螺旋CT重建觀察鈣化型腰椎間盤突出癥影像學(xué)改變，通過鈣化部分的距離變化，說明相鄰椎體發(fā)生了位移，是極其輕微的解剖學(xué)改變，而所有患者的腰椎-骨盆曲線有變化。這些依據(jù)都能說明腰椎間盤突出癥存在單個或多個椎體位移，而旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法引發(fā)椎體位置變化，繼發(fā)腰椎與骨盆的曲線形態(tài)發(fā)生變化，造成了神經(jīng)根的應(yīng)力變化，同時改變了突出髓核的空間位置，解除或改善與神經(jīng)根的關(guān)系，使得脊椎內(nèi)外因素達到平衡。

1.2免疫機制

旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的機制可能與血清中的IL-6有關(guān)，IL-6濃度降低和疼痛指數(shù)的上升等參考指標(biāo)常用來評估腰腿疼痛、炎性水平和腰椎功能情況。袁海光等[10]對改良旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進行了免疫學(xué)的測定，發(fā)現(xiàn)對腰椎間盤突出癥患者具有獨特效果，該手法可以降低血清中IL-6濃度水平同時升高疼痛指數(shù)，目前研究揭示出來的于腰椎間盤突出癥手法治療前后發(fā)生變化的類似分子有TNF-α、IgM、IgG、白介素-1β(IL-1β)和前列腺素E2(PGE2)等，這些物質(zhì)是否會因為旋轉(zhuǎn)復(fù)位法在腰椎間盤治療過程中發(fā)生變化尚待確定。

1.3痛閾機制

實驗表明脊柱手法會影響脊柱旁組織、運動控制系統(tǒng)和疼痛傳入神經(jīng)元[11]。門控理論[12]認(rèn)為疼痛控制主要是通過加強正常生理活動來激活抑制系統(tǒng)而實現(xiàn)的，該理論為手法治療緩解癥狀提供了較為合理的解釋。WILLETT等[13]對30例無癥狀腰痛病史受試者進行手法治療，使用電子壓力痛覺計測量治療前后的壓痛閾值，發(fā)現(xiàn)手法治療能提高受試者壓痛閾值。壓力痛閾測試能準(zhǔn)確地評估腰椎后關(guān)節(jié)處的疼痛強度及其變化特點。趙頎等[14]發(fā)現(xiàn)患者的主觀疼痛感越強患側(cè)后關(guān)節(jié)痛閾便越低，主觀疼痛降低則痛閾增高，疼痛強度與壓痛閾值僅在患側(cè)后關(guān)節(jié)處表現(xiàn)出相關(guān)性，而在健側(cè)后關(guān)節(jié)則無相關(guān)性，而患者在經(jīng)過旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法配合藥物治療一個療程后，腰椎患側(cè)和對側(cè)后關(guān)節(jié)的痛閾均明顯升高，這為腰椎間盤突出癥機制研究提供了參考方向，但仍在起步階段。

2 旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的適應(yīng)證及安全性研究

2.1適應(yīng)證研究

旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法或是中醫(yī)手法的適應(yīng)證，不一定局限于輕癥。一般認(rèn)為癥狀輕、病程短、突出中輕度(超過椎管面積40%以上)、椎間隙無明顯狹窄的患者適合手法包括旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療，因為椎弓根部峽部會受到較大的牽拉應(yīng)力，因此峽部裂、腰椎滑脫等患者不適合旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療，多數(shù)研究者主張游離型和巨大型腰椎間盤突出癥需要手術(shù)治療，但仍有不少運用旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療的報道。馮偉等[15]采用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療巨大LDH患者29例，結(jié)果均達到臨床治愈，并且隨訪發(fā)現(xiàn)髓核突出情況恢復(fù)，無復(fù)發(fā)情況。馮宇等[16]分析部分巨大LDH可以運用手法治療的原因，MRI結(jié)果表明神經(jīng)根壓迫程度不大，考慮存在椎管仍能適應(yīng)和包容巨大突出的髓核的可能。馮偉等[17]運用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療游離型LDH，柳小林等[18]用該手法治療骨化型腰椎間盤突出癥，均有不錯療效?？傊?，旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法需要結(jié)合更細化的診斷去運用，亟待更多的研究。

2.2安全性研究

近年來有一些運用手法治療腰椎間盤突出癥導(dǎo)致病情加重、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)甚至癱瘓的報道，因此不僅對適應(yīng)證、禁忌證應(yīng)重視，手法的安全性也應(yīng)引起重視。對于旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，危險主要來自小關(guān)節(jié)和突出的髓核。對于小關(guān)節(jié)面，Bashkuev等[19-20]通過應(yīng)力分析研究腰椎扭轉(zhuǎn)時的應(yīng)力分布情況，發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)面受到的應(yīng)力更值得關(guān)注。對于退變腰椎，應(yīng)力主要集中于后部結(jié)構(gòu)，并且集中程度更大，因此小關(guān)節(jié)和椎弓更易受到損傷。腰椎定點旋轉(zhuǎn)手法存在前屈和側(cè)屈的動作模式，吳山等[21]分析，這使得LDH患者接受該手法治療時，應(yīng)力會散布于小關(guān)節(jié)的四周而不是直接作用于小關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)面，安全性較其他手法更佳。普遍來說旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法具有一定安全性，但存在短暫髓核突出的風(fēng)險[22]，因此在施手法前應(yīng)嚴(yán)格診查，排除禁忌證，加大力度和旋轉(zhuǎn)角度時需謹(jǐn)慎。

3 旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療效果的影響因素研究

3.1病位和病情因素

腰椎的病理節(jié)段、區(qū)域和退變程度會對旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的治療效果產(chǎn)生影響。從腰椎間盤突出癥的區(qū)域和位置來看，周紅海等[23]認(rèn)為通過改變影像區(qū)域的定位分布，手法療效也有區(qū)別，通過手法治療相較其他區(qū)域療效更佳的是病理節(jié)段分布在“I層1-2區(qū)a-b域”的患者。柳小林等[24]認(rèn)為L3～4腰椎間盤突出癥可以運用腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療，其臨床療效與L4～5和L5S1椎間盤突出癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即高位和低位腰椎間盤突出癥手法治療療效無差異。從腰椎退變的程度來看，陳金鳳等[25]運用有限元分析研究方法得出腰椎退變影響坐位腰椎定點旋轉(zhuǎn)手法的療效，中度退變的腰椎手法的治療效果不如輕度退變，退變越重，效果越差。徐海濤等[26]分析在同樣的推拿力度情況下，退變腰椎會產(chǎn)生更大的形變，因此會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險。

3.2手法因素

旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的療效與旋轉(zhuǎn)方向、醫(yī)生的慣用手有關(guān)，與操作體位無關(guān)。杜紅根等[27]將160例LDH患者隨機分為三組，分別通過坐位定點旋轉(zhuǎn)手法、側(cè)臥斜板手法以及仰臥位旋轉(zhuǎn)手法進行治療，隨訪兩年，采集ODI評分、疼痛指數(shù)和軀體功能指數(shù)，得出這三種手法的遠期治療效果無明顯差異的結(jié)論。王國林等[28]利用CT重建模型，通過有限元分析，認(rèn)為從解除粘連角度來看，坐位腰椎旋轉(zhuǎn)手法向健側(cè)旋轉(zhuǎn)比向患側(cè)旋轉(zhuǎn)有利于解除粘連。旋轉(zhuǎn)手法復(fù)位成功通常由“咔”聲的產(chǎn)生決定，李義凱等[29]應(yīng)用壓力傳感系統(tǒng)對坐位旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法進行量效關(guān)系研究，拇指用力大小與該標(biāo)志聲響無直接聯(lián)系，但施加的力度還需在安全范圍內(nèi)為佳。

3.3患者因素

旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的治療效果和患者的心理狀態(tài)有關(guān)，與年齡無關(guān)。從年齡方面分析，韋良渠等[30]通過馮氏旋轉(zhuǎn)手法對符合條件的患者76例按年齡分組治療，發(fā)現(xiàn)青少年組與中年組在治愈率方面無明顯差異，但青少年LDH患者在治療方面即使病情較為嚴(yán)重，也應(yīng)謹(jǐn)慎采取早期手術(shù)，部分年輕患者存在身高、體長以及椎管空間較大的特點，一般應(yīng)采取保守治療，且多半恢復(fù)良好。從患者心理狀況的因素來分析，王純巍等[31]將60例運用腰椎定點旋轉(zhuǎn)手法治療的LDH患者隨機均分為兩組，一組提前進行心理治療，發(fā)現(xiàn)在治療之前應(yīng)用心理手段干預(yù)的患者，在情緒方面相對于對照組較好，住院時間更短，提示心理狀況對病程發(fā)展有所影響。甄鷹等[32]通過對患者進行腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法為主并加上綜合康復(fù)(心理護理、康復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)、生活行為指導(dǎo)等)，對比單獨使用手法組療效更為顯著，因此可以認(rèn)為保持心理和行為的健康能提高手法的治療效果。

4 總結(jié)與展望

近年旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法在治療機制和影響因素的研究方面在國內(nèi)有許多進展，這也說明了該手法在臨床方面的廣泛應(yīng)用與價值，馮氏腰椎定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法提出以來，諸多醫(yī)者進行了操作的改良，但具體的療效與安全性尚不明確。目前手法研究仍存在一定的問題：1)相似的手法分類命名混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不方便交流，隨機對照大樣本的研究較少，療效評價機制存在差異，可靠性不足；2)基礎(chǔ)研究的理論依據(jù)上仍缺乏突破性進展，無論是正常腰椎或是退變的尸體腰椎，缺乏準(zhǔn)確直接的力學(xué)測量證據(jù)，可信度不高；3)適應(yīng)證和禁忌證的范圍和標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏研究證據(jù)支持，報道較少。經(jīng)過生物力學(xué)和影像學(xué)的機制研究，主流研究者認(rèn)為糾正椎體位移、緩解神經(jīng)根的壓迫和水腫是該手法產(chǎn)生效果的原因，但在使用時應(yīng)注意適應(yīng)證和手法的操作控制，避免造成醫(yī)療事故。不同年齡、不同類型和病理階段的腰椎間盤突出癥患者也有通過該手法痊愈的可能，但具體應(yīng)用范圍尚待確定。

筆者希望通過病理機制的深入研究，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化手法的適應(yīng)證、手法時機、手法療程、旋轉(zhuǎn)方向、角度、力量等，能通過患者個體和病情進展的不同，制定規(guī)范化的中醫(yī)特色的診療流程，排列最優(yōu)的療法組合，爭取做到效率最大化。