劉志軍教授論治骨傷病“麻木”的學(xué)術(shù)經(jīng)驗

常崢 劉志軍△

“麻木”作為骨傷病一個常見的臨床癥狀，治療較為棘手。究其原因有癥狀內(nèi)在的特性，但更重要的是醫(yī)家對其病機缺乏正確的認識。劉志軍教授從骨傷病自身的特點出發(fā)，提出了“瘀血阻絡(luò)，氣不達表”是骨傷病“麻木”的重要病機，強調(diào)治療上“活血化瘀”和“益氣固表”并重，并根據(jù)疾病所處的階段及兼夾的病理因素進行靈活的辨證施治，取得了較好的臨床療效。本文對其學(xué)術(shù)經(jīng)驗進行系統(tǒng)的總結(jié)和闡述。

1 歷代醫(yī)家關(guān)于“麻木”的概述

“麻木”之名首見于《針灸甲乙經(jīng)》中：“胸痹心痛，肩肉麻木，天井主之?！痹诠糯g(shù)語中，類似的表達還有“不仁”“肉荀”“頑麻”“頑厚”“不知痛癢”等。麻木是一種皮膚的感覺障礙，但“麻”、“木”有別。麻，肌膚蟻走感，或如觸電感；木，皮肉不仁如木厚之感。但臨床上“麻”和“木”常同時出現(xiàn)，故難以截然分開。在金元以前的古籍中，麻木僅是一個臨床癥狀。金元醫(yī)家首次對“麻木”的病因病機進行獨立闡述，如金元劉完素《素問·玄機原病式燥類》曰：“麻者，亦由濕也，由水液衰少而燥潘，氣行壅滯，而不得滑澤通利，氣強攻沖而為麻也。”朱丹溪《丹溪心法》卷四“厥五十七篇”明確提到“手足麻者屬氣虛，手足木者有濕痰、死血，十指麻木是胃中有濕痰、死血”。歸納各大醫(yī)家對“麻木”的認識，其總的病機不外邪實、正虛、虛實夾雜三大類。六淫邪氣、痰濕、瘀血均可致氣血運行受阻，肌膚失養(yǎng)而麻木。如《證治準(zhǔn)繩著痹》認為：“風(fēng)寒中于衛(wèi)氣，致衛(wèi)氣不行而不仁”。朱丹溪在《丹溪心法痰》中言“凡痰之為患……或胸脅間轱轆有聲，或背心一片常為寒冷，或四肢麻痹不仁”。正虛病機中，氣、血、陰、陽不足，皆可致人麻木。張景岳在《景岳全書》中明確提出：“非風(fēng)麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木?！敝劣谔搶崐A雜，則以張仲景《金匱要略》中血痹病為代表。“脈陰陽俱微，尺中小緊，外證身體不仁”、“邪入于陰，則為血痹?！辈⑻岢隽恕耙枤馊氡怼钡闹蝿t及方劑“黃芪桂枝五物湯”，成為了“麻木”辨證論治的典范，對后世論治“麻木”產(chǎn)生了深遠的影響。

2 骨傷病“麻木”的特點

首先，慢性勞損或急性損傷是骨傷病的常見病因?！墩w類要》提出：“肢體損于外，氣血傷于內(nèi)。”筋骨受損，氣血失和，或血流不暢，或血溢脈外，均蘊郁成瘀。因此瘀血與骨傷病有著密切的關(guān)系，骨傷病“麻木”的辨治繞不開瘀血。其二，麻木常與疼痛并見，這是骨傷病“麻木”最顯著的一個特點。疼痛的性質(zhì)多樣，可為脹痛、針刺樣疼痛、燒灼樣疼痛、刀割樣疼痛等，疼痛部位固定，程度嚴重，不易緩解，部分患者夜間痛明顯，非常符合“血瘀疼痛”的特點。既然麻木與疼痛互見，“血瘀”無疑也構(gòu)成了麻木的一個重要病機。再次，“麻”與“木”有別。疾病的早期往往以“麻”為主，久之則可進展為“木”。也有發(fā)病時立見“麻木”者，如巨大的腰椎間盤突出、嚴重脊髓損傷等。從癥狀轉(zhuǎn)歸來看，“麻”易緩解，而“木”則預(yù)后較差。

3 劉志軍教授骨傷病“麻木”的論治思想

3.1“瘀血阻絡(luò)，氣不達表”是骨傷病“麻木”的重要病機

骨傷病“麻木”常見于頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、周圍神經(jīng)卡壓、脊髓神經(jīng)損傷等疾病，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是血流受限或神經(jīng)損傷而引起的各種疾病、紊亂或異常的一種癥狀[1]。關(guān)于“麻木”中醫(yī)病機，劉志軍教授較為推崇李東垣《蘭室秘藏婦人門》所述：“麻木，為如繩縛之久，釋之覺麻作而不敢動，良久則自已，以此驗之，非有風(fēng)邪，乃氣不行?！彼J為“氣不行”是麻木產(chǎn)生的最根本原因。根據(jù)骨傷病“多瘀血”特點，造成“氣不行”最重要的因素是“瘀血”。瘀阻氣道，氣機不暢則生疼痛；氣血受阻不能達表，肌表失養(yǎng)，則生麻木，因此“瘀血”是骨傷病麻木的始動因素和重要病機。瘀血日久，失治誤治，可致濕阻、水停、痰凝，以及外感風(fēng)寒之邪相合為病。瘀血不化，新血不生，終致氣血虧虛，虛實夾雜，使病情復(fù)雜化。

3.2“重點突出、主線分明、分期論治”的核心治療思想

治療上要重點抓住“瘀血”這一重要病理因素施治。瘀血不去氣血津液運行通道無以宣暢，則病安能愈。而其他病理產(chǎn)物的參與，可直接影響祛瘀通絡(luò)的效果，也是不能忽視的，臨床上要仔細甄別。同時，針對麻木“氣不達表”的病機，要將益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)法作為一條主線貫穿治療的始終，旨在振奮陽氣，鼓動氣血的運行，而且有利于驅(qū)散病邪，達到寓瀉于補的目的。最后，在疾病不同階段，根據(jù)邪正的盛衰，治療也要有所側(cè)重。早期疼痛麻木較重，治療以活血化瘀，行氣止痛。疾病中后期病理因素日趨復(fù)雜，需在活血化瘀基礎(chǔ)上根據(jù)兼邪和虛實的不同輔以祛濕化痰、疏風(fēng)通絡(luò)、補益氣血、滋補肝腎等。待疼痛癥狀顯著緩解，僅遺留麻木時，則需益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)善后，治以黃芪桂枝五物湯加減。

3.3病證結(jié)合，以黃芪桂枝五物湯為基礎(chǔ)方靈活加減

黃芪桂枝五物湯出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》，是治療血痹的專方。原文中，張仲景提出血痹病常見于“骨弱肌膚盛”之“尊容人”，主癥身體麻木不仁，輕癥治療則針引陽氣，重癥則黃芪桂枝五物湯益氣固表，調(diào)和營衛(wèi)。目前本方廣泛用于治療周圍神經(jīng)炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、皮炎、關(guān)節(jié)炎、血栓閉塞性脈管炎等肢體麻木或酸痛為主證的多種神經(jīng)、肌肉、血管性病變等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病[2-6]。藥理研究表明，其具有免疫調(diào)節(jié)、影響血液流變學(xué)、抗氧化損傷、促進神經(jīng)修復(fù)等作用[7-10]。劉志軍教授辨病辨證相結(jié)合，擅用該方治療脊髓型頸椎病、腰椎退行性疾病、腕管綜合征，積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)分述之。

3.3.1脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病患者臨床常見四肢麻木、乏力、笨拙、行走不穩(wěn)等癥狀，病機較為復(fù)雜，屬于本虛標(biāo)實的疾病。因非手術(shù)治療預(yù)后不良，故目前多采取手術(shù)治療，但術(shù)后仍有部分患者麻木癥狀改善緩慢或改善不徹底。分析其原因，此類患者病程較長，長期的行動受限導(dǎo)致活動減少，食納睡眠欠佳，化源不足，氣血暗耗。另瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物長期痹阻經(jīng)脈，久則入絡(luò)，令癥狀遷延難愈，可以黃芪桂枝五物湯主治之。根據(jù)患者體虛程度重用黃芪30～60 g，另加白術(shù)、黨參、茯苓、陳皮等健脾胃滋化源。加海風(fēng)藤、雞血藤等藤類藥增加通絡(luò)之功，加全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、地龍等血肉有情之品熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、攻毒散結(jié)，入絡(luò)搜剔頑邪。

3.3.2腰椎退行性疾患以麻木不仁、肢體萎縮乏力為主癥者 腰椎退行性疾患輕癥患者以麻木為主要臨床癥狀，疼痛輕微或無疼痛，以及經(jīng)治療后疼痛明顯緩解，仍遺留麻木、肢體萎縮乏力者，往往素體氣血不足，或體型肥胖，或體型瘦弱，臨床可予黃芪桂枝五物湯加減治療?？紤]腰椎退行疾患腎虛為本，方中可加用熟地、二仙、杜仲、桑寄生等補肝腎、強筋骨之類。另“肥人多濕”，痰瘀夾雜多見，可酌加法半夏、陳皮、僵蠶、制南星、土鱉、桃仁等滌痰化瘀藥。對于肢體乏力明顯，如足下垂等，重用補氣之藥可加用升提之品，如升麻、柴胡等，宗補中益氣湯之意。

3.3.3腕管綜合征 腕管綜合征是臨床最常見的嵌壓性的周圍神經(jīng)病。主要表現(xiàn)為手指麻木、刺痛、酸脹無力，夜間疼痛明顯，晚期可出現(xiàn)肌肉萎縮。其病因病機為久勞后造成腕部筋骨勞損，經(jīng)脈閉阻，手掌氣血運行不暢導(dǎo)致不通則痛，不榮則麻，治以小活絡(luò)丹合黃芪桂枝五物湯，加桑枝、絡(luò)石藤通利上肢經(jīng)絡(luò)，加延胡索、三七以行氣活血息痛。對于腕管綜合征合并糖尿病患者，該方療效尤為確切。

劉志軍教授特別強調(diào)臨床應(yīng)用黃芪桂枝五物湯要重視患者的體質(zhì)，即“方-證-人”的思想。對于那些平時缺乏運動，體型肥胖，動則汗出，容易感冒的人，該方是絕佳的適應(yīng)證，往往能獲得較理想的效果。其二，應(yīng)用黃芪桂枝五物湯時，既要方證對應(yīng)，又要病證同治。如糖尿病導(dǎo)致的末梢神經(jīng)炎，筆者在辨證論治的基礎(chǔ)上，也要對血糖進行有效的控制。脊髓型頸椎病導(dǎo)致四肢麻木的患者，如影像學(xué)提示脊髓受壓嚴重，則需要立即手術(shù)治療。只有脊髓壓迫解除，辨證處方才能收到事半功倍之效果。

“麻木”是骨傷病常見癥狀，其中醫(yī)病機為氣血運行受阻，不能達表，肌表失養(yǎng)，感知功能失司，結(jié)合骨傷病自身的特點，“瘀血”是疾病發(fā)生發(fā)展過程中至關(guān)重要的因素，同時也不能忽略其他病理因素的參與。臨床上，根據(jù)患者的體質(zhì)，病證結(jié)合，在辨證的基礎(chǔ)上加用益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)之黃芪桂枝五物湯，必要時進行適當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)，往往能取得較好的療效。

名老中醫(yī)簡介：劉志軍，男，湖南省安鄉(xiāng)縣人，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德市第一中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)骨傷科主任醫(yī)師，國家級第五批師承帶教導(dǎo)師，碩士生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會頸椎病專業(yè)委員會委員，湖南省中醫(yī)學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會副主任委員，湖南省骨質(zhì)疏松專業(yè)委員會常務(wù)委員，《湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》編委，湖南省醫(yī)療高級職稱評委。常德市中醫(yī)藥學(xué)會副主任委員，常德市骨科專業(yè)委員會副主任委員。從事中醫(yī)骨傷科臨床、科研、教學(xué)40余年。