肝移植患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及診療經(jīng)驗(yàn)

韓瑩瑩 胡立芬安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院， 合肥3003； 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科, 合肥300

肝移植是終末期肝病患者的最終選擇，日益完善的肝移植手術(shù)方法為終末期肝病患者帶來了新生，但術(shù)后感染始終困擾著醫(yī)患雙方，甚至決定著手術(shù)成敗。 移植后感染可發(fā)生在全身各部位，引起移植后感染的因素較多，本文對(duì)肝移植后常見感染的易感因素及不同時(shí)間段病原菌流行病學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)，旨在為肝移植術(shù)后感染相關(guān)防控措施的制定提供臨床依據(jù)和用藥指導(dǎo)。

一、肝移植術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素

高齡是肝移植術(shù)后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)直接或間接增加肝移植術(shù)后失敗率和死亡率[1]。 Ali 等[2]對(duì)移植后患者艱難梭菌感染的研究揭示年齡與感染風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)；另有報(bào)道也顯示受者年齡＞45歲是肝移植術(shù)后發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。 另外，術(shù)前嚴(yán)重肝臟疾病及其他如糖尿病等慢性疾病是肝移植患者術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。 胡建國等[4]報(bào)道顯示肝癌患者移植后感染發(fā)生率可高達(dá)81.58%。 張凱等[5]發(fā)現(xiàn)非HBV 相關(guān)性肝病肝移植術(shù)后新發(fā)HBV 感染率可高達(dá)1.5%～21.2%。

肝移植患者術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性或真菌性肺炎的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前患有糖尿病、低蛋白血癥以及大量腹水[6-9]。 馬艷瓊等[10]發(fā)現(xiàn)Child-Pugh 評(píng)分>9 分是移植后肺部感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；MELD 評(píng)分＞20 分與移植后早期發(fā)生真菌感染密切相關(guān)，是發(fā)生真菌感染的危險(xiǎn)因素[11]； MELD 評(píng)分≥30分是肝移植術(shù)后早期巨細(xì)胞病毒（CMV）感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。

術(shù)中及術(shù)后的侵入性操作也與肝移植患者術(shù)后感染相關(guān)。 研究發(fā)現(xiàn)，患者肝移植術(shù)中失血量越大，發(fā)生細(xì)菌性肺炎的危險(xiǎn)性越高[6]，而術(shù)中紅細(xì)胞輸注＞4 U 會(huì)明顯增加患者移植后早期各部位感染的發(fā)生[10]。 患者術(shù)后的各類侵入性操作也是誘發(fā)感染的重要原因：曹茜[9]報(bào)道有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞2 d是肝移植患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)因素之一； 覃莉等[7]對(duì)移植后真菌感染單因素分析揭示， 術(shù)后ICU 住院時(shí)間越長，感染風(fēng)險(xiǎn)越高；馬艷瓊等[10]報(bào)道ICU 留置時(shí)間≥7 d 是醫(yī)院肺部感染發(fā)生的影響因素；另有報(bào)道揭示患者移植后住院時(shí)間和病程中感染發(fā)生率呈正相關(guān)[13]。

二、肝移植后常見感染部位

1.肺部感染

肺部是肝移植患者術(shù)后感染的常見部位，病原菌可為細(xì)菌、真菌、病毒或是混合感染，但以細(xì)菌為主。 術(shù)后第1 周是肺部感染的高危時(shí)段，感染率為30%～80%[9，14-15]。不同地區(qū)的感染菌種有差異，可能與移植前抗生素使用情況不同及院內(nèi)流行的院內(nèi)感染條件致病菌不同有關(guān)，常見病原菌為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。 談宜斌等[16]研究報(bào)道，移植后肺部細(xì)菌感染主要是由革蘭陽性菌引起。 肺部真菌感染發(fā)生率各地報(bào)道不同，馬軍等[11]報(bào)道，肺部真菌感染率約20%，一般在術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)發(fā)生，常見病原菌為白色念珠菌、曲霉菌、新型隱球菌。 肝移植術(shù)后肺部遠(yuǎn)期感染中，細(xì)菌和真菌感染比例下降，病毒及結(jié)核感染比例增加，其中以CMV 肺炎最為多見，也可發(fā)生帶狀皰疹病毒、EB 病毒及單純皰疹病毒感染[17]。此外，對(duì)于接受肝移植的個(gè)體中， 糖尿病與早期肺部感染密切相關(guān)，因此監(jiān)測(cè)并有效控制患者血糖水平對(duì)積極預(yù)防感染有重要的意義[15]。

2.術(shù)后膽道系統(tǒng)和切口感染

肝移植術(shù)后膽道感染發(fā)生率居高不下。 術(shù)后不同時(shí)期膽道感染病原菌譜存在差異， 早期常以革蘭陰性菌為主（72.2%），遠(yuǎn)期以革蘭陽性菌為主（53.8%）[18]。 常見病原菌為腸桿菌屬、溶血葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌等，膽道系統(tǒng)也有感染的報(bào)道[19]。 梁家隱等[20]在126 例臨床分離病原菌研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽道細(xì)菌感染率為81.0%，以革蘭陽性菌為主。 膽道發(fā)生感染時(shí)間與膽道出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)間基本一致。 術(shù)中留置膽道支撐管，可能會(huì)增加外源性膽道介入感染的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)部位感染常常發(fā)生在移植早期，感染率為8.19%[21]。因多種內(nèi)外因素參與，各醫(yī)院報(bào)道也有所不同，多與手術(shù)過程中切口受到污染、引流不暢、吻合口瘺相關(guān)。 手術(shù)部位感染的主要病原體包括表皮葡萄球菌、腸球菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌等。

3.術(shù)后腹腔感染

肝移植術(shù)后容易發(fā)生各種吻合口瘺，若引流不暢，或膽管感染基礎(chǔ)上容易并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染。 病原菌以腸桿菌科細(xì)菌大腸埃希菌為主，或大腸埃希菌混合其他細(xì)菌（陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌）感染。 潘冰等[22]報(bào)道343 例肝移植患者術(shù)后有17%的患者發(fā)生腹腔感染， 位居前3 位的病原菌依次為屎腸球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和溶血葡萄球菌。 雖然和前述腹腔感染以大腸埃希菌為主不一致，但也充分表明術(shù)后相同部位感染病原菌分布特點(diǎn)多樣性，術(shù)后若發(fā)生腹腔感染，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果，合理使用抗生素。 呂少誠等[23]報(bào)道術(shù)前存在糖尿病和腹水使腹腔感染發(fā)生率明顯升高，對(duì)此類患者，術(shù)前和術(shù)后更需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)空腹血糖濃度和病原菌培養(yǎng)情況。

4.術(shù)后血流感染

肝移植術(shù)后患者在切口、腹腔或肺部原發(fā)感染控制不好的基礎(chǔ)上，容易發(fā)生血流感染。 有學(xué)者分析了401 例肝移植患者，103 例移植后發(fā)生血流感染，革蘭陰性菌占63.31%，革蘭陽性菌占28.78%，真菌占7.91%，56 例（43.75%）為多藥耐藥菌[24]。 多藥耐藥血流感染者的生存率明顯低于非多藥耐藥血流感染者。 研究還揭示血流感染的發(fā)生與ICU 入住時(shí)間、MELD 評(píng)分和低蛋白血癥密切相關(guān)。 另外，術(shù)后留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)間越長，血液感染風(fēng)險(xiǎn)越高。

三、預(yù)防及診療經(jīng)驗(yàn)

根據(jù)以上研究，肝移植術(shù)后感染相關(guān)預(yù)防及診治經(jīng)驗(yàn)包括以下5 點(diǎn)。 （1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)移植前患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)，術(shù)前控制血糖濃度，注意MELD 評(píng)分，糾正低蛋白血癥（＜30 g/L）；術(shù)中控制失血量、輸血量；術(shù)后控制呼吸機(jī)使用時(shí)間、減少入住ICU 時(shí)間及注意插管引流液變化。 （2）患者術(shù)后復(fù)發(fā)或新患HBV、HCV 感染風(fēng)險(xiǎn)非常高，若在移植前積極采取主動(dòng)措施，可以有效地預(yù)防術(shù)后感染。 在患者身體狀況允許的前提下，可在術(shù)前接種乙型肝炎疫苗，術(shù)后應(yīng)用乙型肝炎高效價(jià)免疫球蛋白來預(yù)防感染[25]。 此外，因隱匿性HBV 感染不是常規(guī)的監(jiān)測(cè)，供肝者可能存在隱匿感染，加之移植術(shù)后患者大量激素及免疫抑制劑的使用，體內(nèi)HBV 會(huì)被再次激活，因此需要監(jiān)測(cè)供肝人群隱匿性HBV 感染情況。 對(duì)于CMV 感染，可能會(huì)加快HCV 在體內(nèi)的激活[26]，故術(shù)后可以積極預(yù)防和搶先抗CMV 治療。 （3）由于傳統(tǒng)培養(yǎng)病原菌陽性率較低，時(shí)間較長，故經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)綜合考慮患者自身狀況、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染病原菌特點(diǎn)、感染的不同部位、不同時(shí)間段、病原菌特征等。 早期反復(fù)多次進(jìn)行病原菌培養(yǎng)臨床意義重大。 同時(shí)臨床感染病原菌檢測(cè)可靈活選用多種方式，例如PCR 及高通量測(cè)序積極尋找病原菌。 （4）肺部感染綜合防治，術(shù)前控制腹水（少量腹水可以不做處理），降低血糖濃度，針對(duì)肺部感染常見菌預(yù)防性口服抗生素；術(shù)后密切關(guān)注患者呼吸系統(tǒng)體征變化，如呼吸音，肺通氣功能評(píng)價(jià)，在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管。 （5）侵襲性真菌感染是肝移植術(shù)后致死的常見并發(fā)癥，對(duì)具有侵襲性真菌感染高危因素的患者需密切保持高度警惕，結(jié)合臨床疑似真菌感染癥狀，早期篩查，常規(guī)病原菌培養(yǎng)的同時(shí)，早期術(shù)后抗真菌治療。

四、結(jié)語

綜上所述，肝移植后患者發(fā)生感染危險(xiǎn)因素多，常見有細(xì)菌、真菌和病毒感染，甚至潛在的結(jié)核再感染。 注意病原菌的檢測(cè)及感染部位的早發(fā)現(xiàn)，注意不同部位耐藥菌感染的可能，及早解除易感因素，并給予合理抗感染治療對(duì)提高肝移植成功率意義重大。

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