產(chǎn)后骨盆的解剖結(jié)構(gòu)變化與腰腿痛關(guān)系研究概述

何心愉 周紅海 秦明芳 陸延 陳龍豪

產(chǎn)后腰腿痛是產(chǎn)婦一種常見癥狀，相關(guān)研究表明其發(fā)生率為50%～80%，往往患者孕早期出現(xiàn)腰痛癥狀，持續(xù)到分娩后腰痛的癥狀加重并放射到下肢，后逐漸發(fā)展成持續(xù)性腰部、臀部、下肢酸著、麻木、疼痛等病癥，在勞累、受涼后癥狀加劇[1-2]，病程纏綿，嚴(yán)重?fù)p害婦女的健康。而由骨盆相關(guān)組織結(jié)構(gòu)病變引起產(chǎn)后腰腿痛癥狀可分為以下兩類：1)產(chǎn)后骨盆骨性結(jié)構(gòu)及軟組織病變，包括產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離、產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)錯縫、腰臀部軟組織損傷等，使局部出現(xiàn)充血、水腫、粘連等無菌性炎癥，從而引起持續(xù)性下腰痛和功能障礙。2)產(chǎn)后盆腔臟器疾病的牽涉痛，如女性盆腔炎、子宮附件炎等，炎癥在盆腔內(nèi)形成盆腔充血和瘢痕粘連，引起患者下腹墜痛、腰骶酸痛。其中由產(chǎn)后骨盆骨性結(jié)構(gòu)及軟組織病變引起的腰臀部疼痛并伴有下肢放射性疼痛的約占76.7%[3]。現(xiàn)多將產(chǎn)后腰腿痛納入到妊娠相關(guān)骨盆帶疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中[4]，認(rèn)為誘導(dǎo)其發(fā)生的重要因素多為妊娠期骨盆創(chuàng)傷[5]。現(xiàn)將有關(guān)產(chǎn)后骨盆及相關(guān)軟組織變化與腰腿痛的關(guān)系研究進(jìn)展概述如下。

1 骨盆骨性結(jié)構(gòu)變化與產(chǎn)后腰腿痛

產(chǎn)后腰腿痛的發(fā)生與女性先天及產(chǎn)后骨盆骨性結(jié)構(gòu)變化導(dǎo)致其穩(wěn)定性改變密切相關(guān)，而脊柱-骨盆的穩(wěn)定又與其本身的骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)剛度、相關(guān)的肌肉韌帶及所構(gòu)成的脊柱生物力線有關(guān)[6]。骨盆的幾何形態(tài)呈現(xiàn)與功能相適應(yīng)的自穩(wěn)性，通過特定解剖學(xué)特征(結(jié)構(gòu)鎖定)和肌肉韌帶產(chǎn)生的壓力(力鎖定)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[7]，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離及骶髂關(guān)節(jié)錯縫是常見的骨盆骨結(jié)構(gòu)疾病[8-9]。骨盆是由骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合連接而形成的一個環(huán)形結(jié)構(gòu)。骶髂關(guān)節(jié)是由兩側(cè)髂骨與骶骨連接的微動關(guān)節(jié)，是由骶骨的凹陷和髂骨的凸出結(jié)構(gòu)咬合形成的雙L軸關(guān)節(jié)面，兩側(cè)髂翼可由此軸發(fā)生旋轉(zhuǎn)，前側(cè)有關(guān)節(jié)軟骨與滑膜，后側(cè)有強(qiáng)有力的骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶等組織結(jié)構(gòu)固定，正常情況下很難發(fā)生移位，是骨盆后環(huán)對整個骨盆環(huán)起 60%穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)[10]。恥骨聯(lián)合由左右恥骨通過纖維軟骨盤連接而成，關(guān)節(jié)周圍有強(qiáng)壯的韌帶，構(gòu)成骨盆前環(huán)結(jié)構(gòu)，維持骨盆穩(wěn)定。妊娠及產(chǎn)后女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的巨大變化可能是腰腿痛的誘發(fā)因素。孕激素、松弛素和雌激素對松弛軟組織的生理作用已被證實(shí)，特別是松弛素的產(chǎn)生[11]。妊娠期骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合附著的各韌帶在松弛素的作用下，其橫向移動度都會相應(yīng)增大[12]。同時，研究發(fā)現(xiàn)松弛素在產(chǎn)后會再次達(dá)到高峰，對韌帶等結(jié)締組織重塑的后效應(yīng)作用繼續(xù)存在，使得骶髂關(guān)節(jié)活動度增加或恥骨聯(lián)合間距增大，造成骨盆環(huán)的不穩(wěn)定。骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)又可因產(chǎn)后休養(yǎng)不當(dāng)、坐姿不正等物理因素，導(dǎo)致骨盆關(guān)節(jié)負(fù)荷可較孕前增大8倍，而引起骶髂關(guān)節(jié)錯位或骶髂關(guān)節(jié)韌帶撕裂以及局部骨質(zhì)的血供受阻[13-14]。其次，通過客觀的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)正常陰道分娩后6～7周的女性，恥骨纖維盤會有不同程度的撕裂并伴隨骨髓水腫，當(dāng)應(yīng)力超過骨小梁或皮層強(qiáng)度時，恥骨就會發(fā)生骨折[15]。引起產(chǎn)后腰腿痛的又一骨源性原因是骨盆的軸位旋轉(zhuǎn)，骨盆方向和脊柱曲線之間存在線性關(guān)系，在結(jié)構(gòu)和功能上是一個整體，產(chǎn)后骨盆紊亂(產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離、骶髂關(guān)節(jié)錯縫)使脊柱排列平衡遭到破壞，進(jìn)而骨盆-脊柱矢狀位機(jī)體力學(xué)失衡，造成椎間盤受到持續(xù)不均勻的應(yīng)力刺激和牽扯一側(cè)或雙側(cè)的臀肌，椎間盤的變性及臀肌長期受牽拉甚至痙攣，刺激椎體、腰骶部的神經(jīng)，且引起骶髂關(guān)節(jié)耳狀面內(nèi)的滑膜受到卡壓和扭轉(zhuǎn)，一定程度上產(chǎn)生腿痛、尿失禁和其他并發(fā)癥[16-17]。雖然女性骨盆的骨性結(jié)構(gòu)會根據(jù)妊娠需求發(fā)生可逆性變化，但女性產(chǎn)后機(jī)能恢復(fù)常會受到諸多因素影響，使骨盆的骨性解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不到產(chǎn)前水平，這就成為了產(chǎn)后腰腿痛的潛在發(fā)病因素。

骨盆入口周圍分布著眾多的神經(jīng)、血管，其中腰骶神經(jīng)叢分布廣泛復(fù)雜，而腰4、腰 5神經(jīng)和腰骶干是與骨盆壁和骶髂關(guān)節(jié)關(guān)系最為緊密的神經(jīng)[18]。骨盆底神經(jīng)損傷極易發(fā)生肌肉組織的進(jìn)行性去神經(jīng)支配，進(jìn)而導(dǎo)致盆底神經(jīng)功能、形態(tài)的改變。陰道分娩胎兒產(chǎn)出對盆底陰部神經(jīng)損傷，導(dǎo)致陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動潛伏期和會陰部位移延長，對盆底神經(jīng)及周圍組織器官產(chǎn)生一定的刺激，可能造成產(chǎn)后股神經(jīng)痛、下肢神經(jīng)損傷、產(chǎn)后膀胱功能異常等疾病[19]。產(chǎn)后骶髂關(guān)節(jié)移位，造成關(guān)節(jié)后韌帶高壓，骨盆周圍的肌肉肌腱、韌帶血管神經(jīng)受到牽拉和壓迫，導(dǎo)致血管痙攣和刺激腰4腰骶干支、腰 5神經(jīng)和腰骶干，引起相應(yīng)的神經(jīng)牽張和卡壓癥狀[18]，產(chǎn)生類似于腰椎間盤突出癥腰部及下肢疼痛麻木等臨床癥狀。而臨床上多將由產(chǎn)后骨盆和骶髂關(guān)節(jié)移位引起腰骶干的損傷、卡壓、牽拉造成的產(chǎn)后腰腿痛癥狀納入到椎間盤突出癥的臨床治療中，對產(chǎn)后早期腰骶干損傷易漏診[20]。妊娠和分娩時對肛提肌以及其他肌肉筋膜的損傷，使盆底肌肉的“兜底”作用失效，加重對盆底血管、神經(jīng)的壓迫和韌帶的牽拉，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀[21]。

2 脊柱-骨盆肌群系統(tǒng)變化與產(chǎn)后腰腿痛

腰椎-骨盆附著的肌肉是人體的核心肌群，在核心肌群間的協(xié)同配合下使脊柱-骨盆整合為一個整體，而骨盆是脊柱穩(wěn)定的根基[22]。腰骶骨盆區(qū)域產(chǎn)生的運(yùn)動是人體眾多活動的來源，在腹橫肌和臀大肌共同收縮下，兩側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)“力閉合”，控制骶髂關(guān)節(jié)向外運(yùn)動的趨勢，使骨盆環(huán)的韌帶減少損傷甚至免受拉傷[23]。骨盆底肌肉與臀肌、腰肌、腹肌高度互連，共同為盆腔器官和核心肌肉提供支撐[21]。而下腰部-骨盆疼痛、骨盆底功能障礙與受損的腹部肌肉(腹橫肌、腹直肌)力量減弱有很大的關(guān)聯(lián)。在女性妊娠及產(chǎn)后，作為局部穩(wěn)定肌的腹橫肌，其厚度會變薄且恢復(fù)不到正常水平[24]，直接影響肌群之間在運(yùn)動上的協(xié)調(diào)性及能量在運(yùn)動鏈上的有效傳遞，造成脊柱的局部穩(wěn)定性無法達(dá)到理想狀態(tài)，脊柱及骶髂關(guān)節(jié)因而易受外力的傷害，導(dǎo)致腰腿痛。腹直肌(DRAM)分離是女性妊娠期間不可避免的生理變化，但腹直肌分離情況并沒有在產(chǎn)后12個月明顯縮小，其分離程度直接與腹肌力量受損和下背痛的嚴(yán)重程度有關(guān)[25]。女性在妊娠期及產(chǎn)后運(yùn)動量的減少，也易于造成核心肌群的失用性萎縮[26]。加之妊娠期脊柱旁肌肉的疲勞性損傷、臀肌痙攣等，使腰椎-骨盆周圍肌肉組織的運(yùn)動活化不足或過度，骨盆周圍肌肉收縮失衡使原負(fù)重的骨盆環(huán)應(yīng)力減弱；又可能因分娩時姿勢、呼吸方式不當(dāng)，造成對腹白線和骨盆內(nèi)筋膜的創(chuàng)傷，腰部、骨盆區(qū)域肌肉、筋膜的生物力學(xué)特性或產(chǎn)后非最佳負(fù)荷轉(zhuǎn)移策略的改變，破壞了骨盆-脊柱互鎖(力鎖定)穩(wěn)定系統(tǒng)，引起骨盆傾斜及脊柱-骨盆疼痛和功能障礙[27]。臀大肌是下腰和骨盆的力量閉合和動態(tài)穩(wěn)定性重要肌肉，兩側(cè)的臀大肌各與對側(cè)背闊肌和胸腰筋膜相連，形成外部核心肌群的后斜鏈。妊娠及產(chǎn)后臀大肌的激活異常或無力的情況會減少后斜鏈的效應(yīng)，更易導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)損傷，因而刺激周圍神經(jīng)引起腰骶部疼痛[28]。因此，臨床上還應(yīng)將產(chǎn)后骨盆肌源性問題納入到產(chǎn)后腰腿痛的發(fā)病機(jī)制探究中。

3 骨盆肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)與產(chǎn)后腰腿痛

肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)是臨床疼痛癥狀的最常見病因[29]，其特點(diǎn)表現(xiàn)為當(dāng)外部強(qiáng)大刺激激活骨骼肌內(nèi)的部分緊束帶或硬結(jié)時，可產(chǎn)生局部疼痛和遠(yuǎn)處的牽涉痛[30]。肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)可出現(xiàn)在任何骨盆肌肉中(骨盆周圍肌肉和盆底肌)，肌肉勞損、血液循環(huán)障礙以及引起疼痛的各種機(jī)械、營養(yǎng)、代謝因素都會激活骨盆肌肉中潛在的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)[31]。由于脊柱-骨盆的骨骼肌在妊娠期處于長時間低水平靜態(tài)載荷運(yùn)動，而分娩過程中突然受到強(qiáng)烈的應(yīng)激，造成腹肌、臀肌、肛提肌、閉孔內(nèi)肌、梨狀肌等脊柱-骨盆肌肉的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的活化，周圍的神經(jīng)受累，引發(fā)腰部及下肢劇烈疼痛[32]。而分娩過程中對盆底肌肉的損傷，使內(nèi)源性5-HT介質(zhì)立即釋放并促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子參與疼痛的產(chǎn)生[33]。近年來研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后最常見的恥骨聯(lián)合分離癥，其發(fā)生機(jī)制也與妊娠和分娩期間，腹肌、臀肌、股內(nèi)收肌及脛骨肌的肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)的激活有關(guān)，導(dǎo)致恥骨聯(lián)合間隙增大或恥骨聯(lián)合錯位，產(chǎn)后恥骨聯(lián)合復(fù)位受阻，又反過來引起局部疼痛或牽涉下肢疼痛、腫脹、髖關(guān)節(jié)外展等功能障礙[34]。骨盆肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的激活與妊娠及分娩過程中各種脊柱-骨盆骨性結(jié)構(gòu)與軟組織的改變及勞損密不可分，而又反過來進(jìn)一步影響脊柱-骨盆的生理功能。

4 從骨盆解剖結(jié)構(gòu)論治產(chǎn)后腰腿痛

朱懷宇等[35]將產(chǎn)后腰腿痛病因多歸咎于骨盆紊亂，通過手法對骨盆旋轉(zhuǎn)式移位、側(cè)擺式移位及盆骨前后傾斜位等移位進(jìn)行整復(fù)，使骨盆形態(tài)趨于穩(wěn)定，骨盆重新達(dá)到內(nèi)外平衡，減輕因骨盆紊亂造成的腰腿痛癥狀，其有效率達(dá)到94.12%。王向陽等[36]認(rèn)為產(chǎn)后腰腿痛是由恥骨聯(lián)合分離造成，用清宮正骨手法 (歸擠拍打手法) 治療，治療組的VAS和下腰痛評分明顯降低，對恥骨聯(lián)合分離癥的治療有非常好的臨床療效。產(chǎn)后腰腿痛的發(fā)生也與產(chǎn)前脊柱相關(guān)疾病關(guān)系密切，郭艮春等[37]運(yùn)用美式整脊手法針對性地對脊柱錯位關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)，糾正人體的力線，治療組VAS評分和ODI評分明顯低于對照組，有效地緩解或解除疼痛?？梢娬钦{(diào)盆從“脊柱-骨盆一體觀”出發(fā)，糾正脊柱-骨盆關(guān)節(jié)錯位，“以點(diǎn)帶面”快速減輕局部疼痛和改善腰骶部功能，增強(qiáng)脊柱-骨盆的穩(wěn)定性和改善產(chǎn)后女性軟組織張力，達(dá)到緩解疼痛和臨床治愈的目的。

進(jìn)行運(yùn)動控制和核心穩(wěn)定訓(xùn)練以重新控制和協(xié)調(diào)脊柱和骨盆已成為減輕腰背和骨盆帶疼痛的重要方式。Miyamoto等[38]對296例由產(chǎn)后腰痛發(fā)展為慢性腰背痛的患者采用普拉提運(yùn)動療法，通過調(diào)整身體姿勢，在中立位調(diào)整頭部、肩部和骨盆，使之保持脊柱彎曲、下肢的軸向位置及雙足對稱承重，然后通過呼吸和集中注意力激活核心肌肉，將力量橫貫腹部，促進(jìn)參與腰骶復(fù)合體穩(wěn)定的膈肌、腹斜肌、多裂肌和盆底肌肉的激活，患者的腰痛情況得到明顯的改善。在另一項研究中，Kamel等[39]將神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)配合呼吸康復(fù)動作治療產(chǎn)后腹直肌分離，可以有效恢復(fù)腹肌力量，提高腹肌對骨盆的穩(wěn)定，達(dá)到改善腰部骨盆疼痛和功能障礙的目的?？梢娚窠?jīng)肌肉電刺激療法可增強(qiáng)脊柱核心肌肉的激活，并有效改善疼痛程度。金峰等[40]綜合經(jīng)皮神經(jīng)穴位電刺激(TEAS)和肌肉能量技術(shù)，對產(chǎn)后腰痛患者相應(yīng)部位的皮神經(jīng)、穴位、肌肉施以電刺激，輔以肌肉的收縮-放松訓(xùn)練，以增強(qiáng)肌肉強(qiáng)度及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，改善腰部、骨盆肌肉骨骼系統(tǒng)功能，其臨床有效率達(dá)93.8%。對產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離引起的產(chǎn)后腰腿痛的治療上，程芳等[34]選用針刺滅活脛骨肌肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)療法，聯(lián)合低頻電刺激和骶髂關(guān)節(jié)手法拉伸復(fù)位，恥骨聯(lián)合間距在影像學(xué)下較治療前明顯縮小，甚至可恢復(fù)到正常生理范圍內(nèi)?？梢姕缁罴〗钅ぬ弁从|發(fā)點(diǎn)可使痙攣的肌肉更好地放松，手法復(fù)位有效縮小恥骨聯(lián)合分離間距， 使腰骶部、骨盆及下肢肌肉的平衡得到恢復(fù)，明顯緩解患者的疼痛感。綜上所述，無論是自主運(yùn)動療法、物理療法還是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)釋放等治療方式，對于產(chǎn)后肌源性腰腿痛的女性，都可作為理想的治療方法。

產(chǎn)后腰腿痛的發(fā)生與骨盆解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)變化的關(guān)系，涉及脊柱-骨盆骨性結(jié)構(gòu)系統(tǒng)、肌群系統(tǒng)、血管神經(jīng)應(yīng)激性等方面。通過激活肌肉，解除神經(jīng)、血管痙攣，整復(fù)錯位關(guān)節(jié)，重塑骨盆在人體中的核心穩(wěn)定作用，對產(chǎn)后腰腿痛有著很好的臨床效果和優(yōu)勢。雖然有關(guān)產(chǎn)后腰腿痛發(fā)生與骨盆解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)性的研究已較深入，但對于產(chǎn)婦這個特殊群體，很多相關(guān)臨床實(shí)驗驗證并沒有普遍開展，無法準(zhǔn)確評估其病因(關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、血管)，并且從骨盆論治腰腿痛也缺乏系統(tǒng)的治療方案及統(tǒng)一的治愈量化標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致各種治療方案的治愈率參差不齊，其治療的系統(tǒng)性和有效性尚需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。