小型擴展雙額入路手術(shù)治療顱前窩底中線腦膜瘤

楊麗豐 苗 偉 劉 宇

顱前窩底中線腦膜瘤與重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系，手術(shù)切除具有較大的挑戰(zhàn)性[1]。雙額入路通常用于大型腦膜瘤切除，但是術(shù)后并發(fā)癥風險較高[2]。2017 年3 月～2018 年12 月小型擴展雙額入路手術(shù)治療顱前窩底中線腦膜瘤41例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料41 例中，男26 例，女15 例；平均年齡（54.46±11.06）歲。嗅溝腦膜瘤23例，鞍結(jié)區(qū)腦膜瘤17 例，蝶骨嵴腦膜瘤1 例。嗅覺缺失/嗅覺減退13例，精神障礙13例，視力減退22例，頭痛15例，癲癇4例，偶然發(fā)現(xiàn)8例。腫瘤直徑（33.84±10.99）mm，伴鈣化12例，伴瘤周水腫14例。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，冠狀頭皮切口位于發(fā)際后1 cm處，雙側(cè)延伸至顴弓上方3 cm處。分離至兩側(cè)眶上緣約1 cm，保留眶上神經(jīng)維管束。在中線部位上矢狀竇上設(shè)置兩個鉆孔，在眶孔兩側(cè)置約1 cm 的額外小孔。銑開骨瓣3 cm×2 cm。切除雞冠，進入額竇，磨除鼻竇后壁和鼻竇間隔。在眼眶上方約1 cm處雙側(cè)彎曲瓣狀切開硬腦膜，并用針向下固定。結(jié)扎和分離上矢狀竇，大腦鐮在最低限度處被切開。

1.2.1 切除嗅溝腦膜瘤 切開硬腦膜后，緩慢釋放腦脊液。對中小型腦膜瘤，可以從側(cè)面識別嗅束，并盡可能保留嗅束。首先在包膜內(nèi)部分切除腫瘤，暴露顱底，阻斷血供，擴大內(nèi)部減壓，切除硬腦膜附著體，用纖維蛋白膠將顱骨周組織移植到硬腦膜缺損區(qū)。

1.2.2 切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 釋放腦脊液后，用自動牽引器從前顱窩輕輕牽引額極，仔細切開蛛網(wǎng)膜，分離小血管。嗅球暴露后，在蛛網(wǎng)膜平面內(nèi)切開包裹嗅束的蛛網(wǎng)膜至嗅三角，盡可能不對嗅束進行牽引，用生理鹽水間歇性浸濕嗅覺神經(jīng)束。縱裂池從基底側(cè)切開，阻斷血供。通過蛛網(wǎng)膜界面，仔細剝離視神經(jīng)和動眼神經(jīng)，應(yīng)盡量保存視神經(jīng)和交叉的血供。不進行視神經(jīng)管開放術(shù)和鞍結(jié)節(jié)鉆孔術(shù)。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3個月復(fù)查增強MRI評估腫瘤切除情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況Simpson 分級Ⅰ級切除24 例，Ⅱ級切除17 例。術(shù)后病理均為腦膜瘤，WHO 分級Ⅰ級38例，Ⅱ級3例。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪21～31 個月，無腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后發(fā)生嗅覺缺失或減退5 例，暫時性尿崩癥2 例，腦膜炎2例，癲癇發(fā)作1例。

3 討論

3.1 小型擴展雙額入路的技術(shù)改進 對顱前窩底中線腦膜瘤，雙側(cè)額骨切開向下延伸至鼻下縫，可提供足夠大的視野，但手術(shù)創(chuàng)傷大。Patel等[3]報道的雙側(cè)額基底入路，切除眼眶骨條以增加基底暴露，不需要操作眶上神經(jīng)或眶內(nèi)或眶周分離。Safaee 等[4]報道的雙側(cè)額骨開顱，保持截骨切開線在眼眶外側(cè)，可減少眼眶腫脹和術(shù)后早期眼球共軛運動的機械性中斷。然而，對非良性腦膜瘤（WHO分級Ⅱ、Ⅲ級），術(shù)后需放療，分離的眶骨瓣可發(fā)生放射線損傷或感染的風險。此外，文獻報道經(jīng)額竇顱下入路和經(jīng)眉間入路可用于局限性開顱手術(shù)[5]。但是這些手術(shù)都使用擺鋸進行前額竇切除。而小型擴展雙額小切口不受額竇的限制，手術(shù)適應(yīng)證可擴展至鞍結(jié)節(jié)病變。

3.2 小型擴展雙額入路的優(yōu)勢 小型擴展雙額入路保留擴展雙額入路的優(yōu)點[6，7]：額外基底暴露，減少腦回縮；直接進入腫瘤位置；易于解剖學(xué)定位；盡早和直接接觸腫瘤的血管供應(yīng)，并及時控制；多軸分離；視神經(jīng)進入管道入口處的內(nèi)層神經(jīng)清晰可見。此外，小型雙額入路只需有限的雙側(cè)切口，沒有顳部脂肪墊和肌肉的操作，也沒有眶部分離，減少腦組織回縮，避免切除額葉，降低手術(shù)風險。

3.3 小型擴展雙額入路的缺點 缺點是：開放額竇；切斷上矢狀竇；存在嗅神經(jīng)損傷風險；關(guān)鍵神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)暴露延遲。為了減少術(shù)后并發(fā)癥，我們采取以下措施：小心地清除額竇粘液、顱骨化、消毒、封閉，盡量少用骨蠟，強調(diào)無菌環(huán)境；在盲孔處分離上矢狀竇，在切口上方保留皮質(zhì)橋靜脈；切除腫瘤時，盡可能不開放腰部引流管，并在嗅池內(nèi)留下足夠腦脊液，以便于耳廓分離，有助于維持嗅束的解剖完整性和血管供應(yīng)；開放基底縱裂腦池暴露腫瘤，減少額葉后方向的牽拉，阻止嗅神經(jīng)被拉出，嗅束間歇用生理鹽水浸潤。本文未出現(xiàn)與額竇開放相關(guān)的腦脊液漏，也沒有與上矢狀竇操作相關(guān)的腦水腫或靜脈梗死。

總之，小型擴展雙額入路保留了擴展雙額入路的優(yōu)點，能提供充分的手術(shù)視野，同時減少了手術(shù)并發(fā)癥，是切除顱前窩底中線腦膜瘤的有效方法。