人乳頭瘤病毒感染及診療新動(dòng)向

黃 丹，王紫薇，鞠 梅

人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是一種具有嗜上皮性的雙鏈DNA病毒，可引起感染部位皮膚及黏膜上皮的良性或惡性增生性病變，是導(dǎo)致女性宮頸癌的重要病因，嚴(yán)重威脅著女性生命健康。此外，HPV作為世界上最普遍感染的病毒之一，在不同種族、性別、年齡的人群中廣泛傳播，是全球尤其是發(fā)展中國(guó)家要面對(duì)的重要公共衛(wèi)生問題。

1 HPV概述

1.1分型與致病性 HPV為一組異質(zhì)性嗜上皮性病毒，屬于乳頭狀病毒科。根據(jù)核苷酸序列同源性進(jìn)行分類，到目前為止已發(fā)現(xiàn)200多種HPV類型，其中大多數(shù)在進(jìn)化系統(tǒng)中屬于α-、β-或γ-HPV屬[1]。國(guó)際癌癥研究署將12種α-HPV確定為第一類致癌物(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58和59)，通常稱之為高危型HPV，與肛門生殖器(外陰、陰道、肛門和陰莖)和頭頸部上皮的高級(jí)別病變、癌癥關(guān)系密切[2]。另一方面，HPV6、11、40、42、43、44和54等低危型HPV在流行病學(xué)上與多種黏膜上皮良性增生(如尖銳濕疣)有關(guān)。β-HPV則主要引起皮膚病變，包括尋常疣、扁平疣、疣狀表皮發(fā)育不良等[3]。HPV通過上皮表面的微小損傷侵入角質(zhì)基底層，利用宿主細(xì)胞復(fù)制病毒DNA，組裝并釋放新的病毒顆粒。在此過程中，病毒基因有一定概率整合進(jìn)入宿主染色體，導(dǎo)致抑癌基因p53和Rb失活，誘導(dǎo)細(xì)胞永生化，這是高危HPV相關(guān)腫瘤形成和進(jìn)展的基礎(chǔ)[4]。多數(shù)性行為活躍的人一生中至少會(huì)感染一次HPV。低危及高危HPV感染均具有自限性，病毒通常會(huì)在1～2年內(nèi)由免疫系統(tǒng)清除，具體取決于HPV類型、病毒載量、宿主免疫力和感染部位等因素。在免疫抑制等易感情況下，HPV可能引起持續(xù)性感染[5]，甚至誘發(fā)惡性改變。

1.2流行病學(xué)特征 我國(guó)HPV感染率和基因型分布不僅有地區(qū)差異，年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、文化習(xí)慣和人口遷移等因素也影響著疾病的流行特征，其中關(guān)注最多的是女性HPV感染與宮頸癌的發(fā)病率。Zhu等[6]整合了68項(xiàng)HPV感染在普通女性中的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示全國(guó)HPV感染的總體感染率為15.54%，華東(15.99%)、華北(18.43%)、東北(19.85%)地區(qū)HPV感染率相對(duì)較高，而西部及南部較低。宮頸癌中我國(guó)最常見的5種HPV亞型是HPV16、52、58、18和33。另外一項(xiàng)基于全國(guó)人群的多中心研究[7]，將25個(gè)省級(jí)行政區(qū)根據(jù)HPV基因型流行病學(xué)特征劃分為兩個(gè)主要地理聚集區(qū)，發(fā)現(xiàn)HPV基因型感染在年齡和地理位置上有顯著差異。中部地區(qū)(n=13，如上海、江蘇、山東、四川等)以HPV52、58和非疫苗覆蓋型HPV(33、35、39、51等)分布為主，周邊地區(qū)(n=12，如內(nèi)蒙古、遼寧、北京、海南、廣東等)則以HPV16、18、31、33和45分布為主，建議接種疫苗前應(yīng)結(jié)合HPV感染的流行病學(xué)特征。

1.3HPV檢測(cè)方法 分子生物學(xué)的發(fā)展為HPV的檢測(cè)帶來了變革，目前主流的HPV檢測(cè)技術(shù)是以HPV DNA或HPV E6/E7 mRNA為靶分子，通過核酸雜交和聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)實(shí)現(xiàn)檢測(cè)。基于分子雜交信號(hào)放大技術(shù)的第二代雜交捕獲法(hybrid capture 2，HC2)是一種通過化學(xué)發(fā)光使基因雜交信號(hào)放大的免疫技術(shù)，不僅可以同時(shí)檢測(cè)16/18等13種高危型HPV亞型，還可以檢測(cè)病毒負(fù)荷并追蹤其消長(zhǎng)，對(duì)早期診治宮頸病變有重要臨床意義[8]。Cervista HPV HR檢測(cè)方法以DNA酶切信號(hào)擴(kuò)大技術(shù)(Invader)為原理，較HC2設(shè)置了內(nèi)部對(duì)照，可更好地消除樣本量不足所致的假陰性，雖然仍然不能定量，但是可區(qū)分HPV16/18基因型。Cobas 4800檢測(cè)方法利用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)，可單獨(dú)檢測(cè)HPV16/18型并對(duì)病毒載量進(jìn)行分析，高度自動(dòng)化，快速可靠，但是其檢測(cè)靶點(diǎn)L1基因在整合過程中容易丟失，導(dǎo)致假陰性結(jié)果。逆轉(zhuǎn)錄擴(kuò)增法(Aptima HPV)檢測(cè)高危型HPV的E6/E7 mRNA，敏感度與HC2及Cobas相似，而E6/E7基因與病毒致癌性直接相關(guān)，在宮頸癌篩查方面更具特異性和臨床意義。此外，基因芯片技術(shù)在HPV DNA檢測(cè)中也得到了成功應(yīng)用[9]，將核酸經(jīng)PCR擴(kuò)增后與基因芯片雜交，較傳統(tǒng)凝膠電泳技術(shù)干擾因素更少，可實(shí)現(xiàn)多種HPV基因型的分型檢測(cè)，快速高效，與HC2檢測(cè)陽性具有較高的一致性。由于HPV檢測(cè)方法的不斷更新，特異性和敏感性均有了明顯提高，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Cancer Society，ACS)于2020年發(fā)布的宮頸癌篩查指南已經(jīng)明確提出將單獨(dú)HPV檢測(cè)作為25～65歲女性的一線篩查方案[10]，取代了對(duì)HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查的推薦。需要注意的是，單獨(dú)檢測(cè)HPV應(yīng)配合特異度高的分流方法對(duì)檢測(cè)陽性人群進(jìn)行管理，避免過度診療造成的公共衛(wèi)生資源浪費(fèi)。

2 HPV與女性

宮頸癌是危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，約70%的宮頸癌病例由HPV16型和18型引起[11]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2018年全球新發(fā)宮頸癌病例數(shù)近57萬，死亡病例近31萬，發(fā)病率及病死率均位列女性惡性腫瘤第四位，中低收入國(guó)家面臨的疾病負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)峻[12]。在我國(guó)，宮頸癌是第二大女性惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)約為13萬，占全球新發(fā)病例的1/4。統(tǒng)計(jì)表明，2000～2014年我國(guó)宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[13]，且平均確診年齡趨于年輕化。如不采取有效干預(yù)，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例數(shù)將增至18.7萬[14]。WHO呼吁全球采取行動(dòng)消除宮頸癌，并在2020年世界衛(wèi)生大會(huì)上提交了一份戰(zhàn)略計(jì)劃，其干預(yù)目標(biāo)為在2030年將HPV疫苗接種率提高到90%，將兩次宮頸篩查率提高到70%，將侵襲前病變和浸潤(rùn)性癌癥的治療覆蓋擴(kuò)大到90%。據(jù)估計(jì)，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)將顯著縮小全球女性宮頸癌防治水平的鴻溝，挽救未來6 200多萬婦女的生命[15]。

3 HPV對(duì)其他人群的影響

3.1HPV對(duì)男性的影響 HPV也可感染男性，成年健康男性中約16%～69%可在陰莖中檢測(cè)出HPV[16]。男性生殖器疣的主要發(fā)病年齡為25～29歲，90%以上由HPV 6型和11型感染導(dǎo)致[17]，大多數(shù)疣在感染HPV后2～3個(gè)月內(nèi)形成，約有30%會(huì)自動(dòng)消退，但是較高的復(fù)發(fā)率仍然導(dǎo)致了沉重的治療負(fù)擔(dān)。此外，男性還面臨著陰莖癌、肛門癌和口腔癌等HPV相關(guān)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，HPV相關(guān)的口咽部(舌根、軟腭和咽壁)癌發(fā)病率急劇上升，在高收入國(guó)家的男性中尤為明顯[18]。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(National Cancer Database，NCDB)在2010～2014年進(jìn)行的一項(xiàng)人群研究顯示，男性HPV陽性口咽癌及口腔癌的發(fā)病率都明顯高于女性[19]，這種差異與口交等性行為習(xí)慣有關(guān)，也受雌孕激素水平以及兩性內(nèi)在的生化和分子差異影響[20]。HPV感染主要通過性行為傳播。與異性戀男性相比，同性戀者與感染艾滋病病毒的男性發(fā)生HPV肛門感染的比例更高(≥90%)[21]。異性戀男性HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)則由其性伴侶數(shù)量決定，除接種HPV疫苗、使用避孕套外，包皮環(huán)切術(shù)也可起到一定的保護(hù)作用[22]。

3.2HPV對(duì)兒童的影響 兒童感染HPV最常引起的是尋常疣和甲周疣。幼年型復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病是HPV(以6、11型為主)感染導(dǎo)致的一類良性病變，患兒主要在經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)被HPV陽性的母親感染[23]。皮損通常在出生后1～2年內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性聲嘶、喉喘鳴，甚至嚴(yán)重的呼吸窘迫，病程具有反復(fù)性，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。比起成人，兒童更少暴露于性行為等HPV感染的危險(xiǎn)因素，因此肛門生殖器疣在兒童中的發(fā)病率極低。兒童尖銳濕疣可能由性侵害引起，也可通過非性傳播途徑發(fā)生[24]，其中最常見的是圍產(chǎn)期的母嬰傳播。此外，兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育健全或存在先天免疫缺陷等情況[25]，皮膚型HPV(以2、3、7、57型為主)偶可通過直接接觸引起黏膜部位的疣狀皮損[26]，產(chǎn)生HPV的自身接種和異體接種。幼兒的看護(hù)者和家庭成員應(yīng)格外注意這一情況。

3.3HPV對(duì)老年人的影響 HPV感染與高齡人群中的多種皮膚癌前病變及癌癥有關(guān)，包括日光性角化病、增殖性紅斑、鮑恩病以及基底細(xì)胞癌等。一項(xiàng)基于人群的隊(duì)列研究[27]表明，在26 919例HPV感染后新發(fā)皮膚癌病例中，50歲以上患者調(diào)整后風(fēng)險(xiǎn)比為22.5(95%CI：7.57～66.7)，其危險(xiǎn)性顯著高于30歲以下患者。近年來，HPV陽性的口咽鱗癌在老年人(>70歲)中的發(fā)病率在不斷攀升[28]，可能與老年人口的增長(zhǎng)及攜帶HPV感染比例增加有關(guān)。此外，HPV感染后的1年清除率隨著年齡增加而明顯下降[29]，也在一定程度上導(dǎo)致了高齡感染者較年輕人群有更高的致癌風(fēng)險(xiǎn)。

4 治療

HPV感染引起的疾病根據(jù)病情選擇不同的治療方法，宮頸癌、皮膚腫瘤等首選手術(shù)切除，對(duì)于不能耐受手術(shù)的患者或者特殊部位的疾病目前可選擇光動(dòng)力治療；病毒疣的治療目的是去除疣體，改善外觀，防止感染的進(jìn)展和傳播。目前治療疣性皮損的方法有很多，應(yīng)根據(jù)疣的大小、數(shù)目、部位以及患者的治療意愿來選擇個(gè)體化的治療方案。

4.1局部破壞性治療 臨床上常使用水楊酸、三氯乙酸等化學(xué)剝脫劑，或者通過冷凍、激光、光動(dòng)力療法和手術(shù)清除疣體。這些治療往往伴隨著局部皮膚的疼痛、水皰、出血，也有一定瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。破壞受感染的上皮可以促進(jìn)抗原暴露和呈遞，激發(fā)免疫反應(yīng)，從而抑制病毒增殖[30]。液氮冷凍是清除散在皮膚疣的一種常用方法，價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，通常在患者首次就診時(shí)便使用，也可用于治療頑固復(fù)發(fā)性疣以及甲周疣。冷凍法對(duì)孕婦來說是安全的選擇，使用時(shí)應(yīng)注意保護(hù)正常組織和皮膚，禁止用于陰道、宮頸和尿道等腔內(nèi)黏膜。Bruggink等[31]將250例皮膚疣患者隨機(jī)分為三組，分別每2周給予一次液氮冷凍、每天使用40%水楊酸軟膏外涂，以及觀望治療。13周后，冷凍組治愈率為39%，水楊酸組治愈率為24%，觀望組治愈率為16%，療效差異在尋常疣亞組(n=116)中最為明顯。這表明水楊酸和液氮冷凍對(duì)于皮膚疣都有一定清除力，冷凍法在治療尋常疣時(shí)可能更具優(yōu)勢(shì)。二氧化碳(CO2)激光利用光熱高溫將感染的上皮組織汽化，減少出血和瘢痕，可深入清除體積較大的病灶，是臨床上治療疣狀皮損的最常用技術(shù)之一。Mitsuishi等[32]使用CO2激光切除跖疣病灶并以人工真皮覆蓋創(chuàng)面，經(jīng)過一次治療后，89%的跖疣獲得完全清除，術(shù)后部位HPV DNA檢測(cè)為陰性。光動(dòng)力療法是以光敏劑、光、氧的相互作用為基礎(chǔ)，利用光化學(xué)反應(yīng)治療疾病的新興治療方法。在HPV感染疣的治療過程中，光敏劑在細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)生原卟啉Ⅸ(protoporphyrin Ⅸ,PpⅨ)，PpⅨ在光的激發(fā)下將能量傳遞給周圍氧生成活性很強(qiáng)的單態(tài)氧，單態(tài)氧與附近的生物大分子發(fā)生氧化反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性進(jìn)而殺傷感染的細(xì)胞和組織，由于其療效好、副作用低，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于尖銳濕疣的治療，尤其是尿道、宮頸、肛管、面部等特殊部位的皮損[33]，但是需要專業(yè)的設(shè)備和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施操作，否則會(huì)增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，價(jià)格昂貴、疼痛以及反復(fù)治療的不便性也影響著患者的依從性。

4.2抗增殖劑治療 抗增殖劑是一組通過不同機(jī)制干擾復(fù)制周期的藥物，可以抑制HPV感染的表皮細(xì)胞增殖分化，使疣體減小并消退。常用藥物包括鬼臼毒素、維甲酸類、博來霉素、西多福韋等。鬼臼毒素是一種細(xì)胞有絲分裂抑制劑。0.5%鬼臼毒素溶液治療肛門生殖器疣時(shí)較安慰劑具有明顯療效[34]。高濃度或大面積外用鬼臼毒素可引起全身毒性反應(yīng)，禁止用于妊娠婦女。博來霉素具有細(xì)胞毒性，通常采取微針或皮損內(nèi)注射的方式給藥，一篇納入14項(xiàng)研究的系統(tǒng)性綜述[35]顯示，皮損內(nèi)注射博來霉素治療尋常疣的有效率高達(dá)60%～97%。博來霉素局部注射可引起較劇烈的疼痛，常需要與麻醉劑混合給藥。其他治療相關(guān)不良反應(yīng)還包括注射部位的黑痂和色素沉著，通常在注射幾周后消失。西多福韋可競(jìng)爭(zhēng)性抑制DNA聚合酶，阻斷病毒復(fù)制，是一種廣譜性抗病毒藥。在一項(xiàng)回顧性研究[36]中，58例皮膚或生殖器疣患者接受15 mg/ml西多福韋溶液疣體注射治療，經(jīng)過平均3.4次治療后，分別有98.3%和75.9%的疣得到改善或消除。局部使用西多福韋除了引起給藥部位刺激癥狀外，總體耐受性良好。

4.3免疫療法 免疫療法通過直接激活宿主免疫反應(yīng)以清除HPV感染。咪喹莫特是一種免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，可誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生和分泌，增強(qiáng)抗原提呈細(xì)胞向反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞呈遞病毒抗原的能力[34]。5%咪喹莫特乳膏已在多個(gè)國(guó)家獲準(zhǔn)用于治療肛門生殖器疣。一般用法為睡前涂抹，6～10 h后用肥皂和水洗凈，每周使用3次，最多持續(xù)16周[37]。用藥后局部紅斑、瘙癢、灼熱、疼痛等免疫激活反應(yīng)較為常見，可通過暫停治療或減少使用頻率來緩解。茶多酚是一類提取自茶葉的酚類活性物質(zhì)，具有免疫調(diào)節(jié)和抗增殖特性[38]。一項(xiàng)薈萃分析[39]表明，10%和15%茶多酚乳膏治療肛門生殖器疣較安慰劑有明顯療效，治療后復(fù)發(fā)率為10.3%～11.8%，與咪喹莫特相近。激活的免疫系統(tǒng)提供了相對(duì)持續(xù)的保護(hù)，減少了疣的復(fù)發(fā)。

4.4HPV疫苗 接種HPV疫苗是預(yù)防HPV感染相關(guān)疾病的有效手段[40]。在HPV疫苗接種的相關(guān)文件中，WHO強(qiáng)調(diào)了宮頸癌和其他HPV相關(guān)疾病作為全球公共衛(wèi)生問題的重要性，并重申應(yīng)將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃的建議[41]。自2006年以來，二價(jià)(HPV16、18)、四價(jià)(HPV6、11、16、18)和九價(jià)(HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58)預(yù)防性HPV疫苗在世界范圍內(nèi)相繼上市。2019年，我國(guó)首個(gè)自主研發(fā)的二價(jià)HPV疫苗經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市。臨床試驗(yàn)分析表明，該國(guó)產(chǎn)疫苗具有良好的有效性、安全性和免疫原性[42]，在預(yù)防HPV16和18相關(guān)生殖器癌前病變和持續(xù)性感染中有效率分別達(dá)到100.0%(95%CI：55.6%～100.0%)和97.8%(95%CI：87.1%～99.9%)。由于在接觸HPV之前接種疫苗最具保護(hù)性，WHO建議HPV預(yù)防性疫苗優(yōu)先覆蓋9～14歲女孩。在丹麥實(shí)施僅將適齡女性納入接種方案的免疫計(jì)劃后，年輕男性的生殖器疣發(fā)病率也出現(xiàn)了顯著下降[43]，表明覆蓋率較高的疫苗接種可有效形成群體免疫保護(hù)。雖然現(xiàn)有HPV疫苗通常僅作為預(yù)防生殖器疣和相應(yīng)的癌變使用，但在臨床上HPV疫苗已經(jīng)表現(xiàn)出對(duì)多種HPV感染相關(guān)皮膚與黏膜疾病的治療作用。Pham等[44]分析了63項(xiàng)研究中共計(jì)4 439例患者接種疫苗后對(duì)HPV感染相關(guān)病變的治療效果，數(shù)據(jù)表明，在完成疫苗接種后，74.2%的皮膚疣患者(n=66)皮損顯著減少或消失，55.4%的生殖器疣患者(n=388)皮損完全清除，80.4%的復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病患者(n=153)取得緩解或手術(shù)干預(yù)減少，關(guān)于鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌的病例報(bào)告表現(xiàn)出正面療效。宮頸、肛門和外陰上皮內(nèi)瘤變的患者也出現(xiàn)了HPV抗體水平、干擾素-γ應(yīng)答增加等治療反應(yīng)。疫苗對(duì)于多種HPV感染皮膚病的廣泛療效可能歸因于HPV疫苗對(duì)多種毒株的交叉保護(hù)作用[45]。雖然具有發(fā)表偏倚、缺乏對(duì)照、HPV疫苗接種過程不明等局限性，以上數(shù)據(jù)仍在一定程度上反映了HPV疫苗的治療潛力。

4.5治療進(jìn)展 由于氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(5-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy，ALA-PDT)具有高選擇性、低風(fēng)險(xiǎn)、非侵入的特點(diǎn)，已成為宮頸HPV持續(xù)性感染和上皮內(nèi)瘤變的一種有效療法[46]。在皮膚科領(lǐng)域中，尖銳濕疣被列為ALA-PDT治療的A級(jí)推薦適應(yīng)證之一。ALA-PDT具有免疫激活作用，與免疫療法聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生顯著協(xié)同效應(yīng)[47]，有助于單次療效的強(qiáng)化以及治療次數(shù)的減少，是近來的研究熱點(diǎn)；如何減輕治療時(shí)的疼痛感、提高患者治療的依從性也是目前關(guān)注的重點(diǎn)[48]。目前已上市的HPV疫苗產(chǎn)品均以病毒樣顆粒(virus-like particles，VLP)為抗原，在預(yù)防宮頸上皮惡性病變、降低宮頸癌發(fā)病率方面表現(xiàn)出良好的保護(hù)力。部分國(guó)家和地區(qū)普及接種疫苗以來，HPV疫苗治療HPV感染相關(guān)皮膚黏膜疾病的潛力逐漸引起關(guān)注，但尚缺乏大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證長(zhǎng)期療效、交叉保護(hù)范圍和安全性；其適應(yīng)證的推廣也需要考慮成本效益。近年來，重組病毒活載體疫苗、蛋白多肽類疫苗、DNA疫苗等治療性HPV疫苗的研發(fā)正在密切展開，疫苗抗原的選擇、佐劑的使用等問題亟待進(jìn)一步試驗(yàn)[49]。

5 小結(jié)

HPV感染相關(guān)疾病的發(fā)病率在全球仍然居高不下，給多數(shù)國(guó)家?guī)砹顺林氐尼t(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)。除了女性外，HPV還廣泛地影響著性活躍的年輕男性以及非性活躍人群的兒童和老人。應(yīng)通過健康教育引起兩性對(duì)疾病的共同重視，促進(jìn)高危病變的三級(jí)預(yù)防。普及HPV疫苗是宮頸癌以及HPV相關(guān)其他腫瘤防控工作的核心，而疫苗對(duì)于多種HPV相關(guān)皮膚和黏膜疾病表現(xiàn)出的治療作用還需進(jìn)一步明確其長(zhǎng)期療效和不良事件。