隱匿性脊髓拴系綜合征的研究進(jìn)展

依日扎提·艾力 王增亮

脊髓拴系綜合征（tethered cord syndrome，TCS）是一種漸進(jìn)性進(jìn)展的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，主要表現(xiàn)為以肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙或畸形以及大小便功能障礙等神經(jīng)功能損害的癥候群[1]，這種功能障礙會(huì)隨著病人的生長發(fā)育和脊柱屈伸而加重[2，3]。1993年，Warder 和Oakes[4]提出隱匿性TCS（occult TCS，OTCS）的概念，描述具有TCS類似的臨床癥狀，但脊髓圓錐位置正常、終絲增粗呈脂肪瘤化的一組疾病。OTCS在兒童中較常見，因認(rèn)識(shí)不足，誤診率高，常常錯(cuò)過最佳治療時(shí)期。本文對(duì)OTCS 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 OTCS的病因及病理生理

從理論上講，TCS 的病理生理主要涉及終絲的彈性喪失和脊髓的牽拉。脊髓通過齒狀韌帶固定在周圍的椎管上，直到T12水平，齒狀韌帶是軟骨膜的延伸。脊髓圓錐的尾部由終絲固定在椎管上，在硬膜內(nèi)一直延伸到S2 水平。脊髓圓錐尖端的正常位置在L2 水平以上。終絲的主要作用是在運(yùn)動(dòng)過程中固定和穩(wěn)定脊髓圓錐。研究表明，在屈曲時(shí)，根管長度增加7%，當(dāng)終絲的彈性喪失時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致脊髓圓錐發(fā)生缺血性損傷。因此，終絲彈性異常導(dǎo)致脊髓牽拉是導(dǎo)致TCS的病理機(jī)制[5]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)絕對(duì)依賴氧化代謝產(chǎn)生ATP。ATP 是神經(jīng)元發(fā)揮功能和生存所必需的供能分子。輕到中度的脊髓拉伸具有類似于輕度低氧血癥的效果，而嚴(yán)重的拉伸可以產(chǎn)生長期缺血的效果[5]。在兒童，終絲被牽拉的程度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于成人，呈一種緊張狀態(tài)，隨著兒童的成長而發(fā)展。當(dāng)兒童的脊柱發(fā)育達(dá)到一定程度，牽拉脊髓到必要的張力時(shí)，就會(huì)表現(xiàn)出癥狀。而對(duì)成人TCS，可因日常的頸部和背部活動(dòng)產(chǎn)生短暫的張力，作用于受牽拉的脊髓，導(dǎo)致局部短暫周期性缺血，在多年的累積作用后，開始逐漸地出現(xiàn)癥狀[6]。

Yamada等[7]在TCS動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐牽拉程度與神經(jīng)缺損的嚴(yán)重程度相關(guān)，這一原理被稱為牽拉性缺氧。繼發(fā)性牽拉力使脊髓圓錐神經(jīng)元缺氧、供養(yǎng)血管變細(xì)及血流減少，導(dǎo)致脊髓圓錐神經(jīng)元損傷，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。低幅度牽拉引起可逆性損傷，高幅度牽拉則造成不可逆性損傷。這表明早去除拴系因素可防止永久性脊髓損傷[1，8]。

2 OTCS的臨床表現(xiàn)

1990 年，Khoury 等[9]首次描述31 例脊髓圓錐位置正常的存在泌尿系統(tǒng)癥狀的TCS，在手術(shù)干預(yù)后，大多數(shù)病人恢復(fù)正?；蛎谀蛳到y(tǒng)癥狀改善。后來，Warder 和Oakes[4]描述13 例病人在沒有明顯影像學(xué)異常的情況下具有TCS相似的臨床表現(xiàn)，而且，有明顯癥狀的TCS 中，超過18%的病人脊髓圓錐處于正常水平。OTCS 具有多種與典型TCS 相似的非特異性臨床癥狀。從廣義上可分為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（即運(yùn)動(dòng)或者感覺障礙）、泌尿系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)-骨骼系統(tǒng)癥狀及神經(jīng)-皮膚系統(tǒng)癥狀。OTCS最常見的癥狀是泌尿系統(tǒng)癥狀，發(fā)生率在68%～100%[10]，并且嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[11]。兒童OTCS 主要表現(xiàn)為繼發(fā)性尿失禁和尿頻[12]。此外，約50%的OTCS病人有胃腸道功能異常，如便秘或者大便失禁。成年OTCS病人的尿頻發(fā)生率較高，也有成年OTCS 病人出現(xiàn)背部和/或下肢疼痛可能是唯一的癥狀[8]，而這種疼痛可以通過其屈曲姿勢(shì)的加重而與其它脊柱病變區(qū)別，同時(shí)也可以通過頸部伸展緩解[5]。另外，成年OTCS病人便秘的發(fā)生率為58%。Metcalfe 等[11]觀察到，在診斷為單一的泌尿系統(tǒng)障礙的OTCS中，19%的病人存在異常脊柱反射。

3 OTCS的影像學(xué)表現(xiàn)

OTCS發(fā)病較為隱匿，很多嬰幼兒剛出生時(shí)并無任何癥狀，很容易導(dǎo)致家長發(fā)現(xiàn)問題延遲而延誤診治。據(jù)報(bào)道，約50%的OTCS患兒是在3歲以后才開始就診，反復(fù)的尿路感染和尿失禁是最常見的就診原因，但是其中約1/4的患兒因就診時(shí)間過晚而出現(xiàn)神經(jīng)功能退化，造成永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害[13]，所以早期發(fā)現(xiàn)OTCS 極為重要。有學(xué)者認(rèn)為OTCS 多數(shù)伴有隱性脊柱裂，跟遺尿等癥狀有密切的關(guān)系，14 歲之前CT顯示骶椎板的未閉合率可達(dá)到50%[12，13]。因此，隱性脊柱裂可作為TCS的高危因素，臨床上應(yīng)加以關(guān)注。椎板未融合或隱性脊柱裂多伴發(fā)兒童特發(fā)性骶管內(nèi)脂肪沉積，原因可能是椎管內(nèi)脂肪過度沉積，導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力過高，影響椎板的融合。如果骶管內(nèi)脂肪沉積過多、硬膜囊末端位于S1水平或L5水平，則提示硬膜囊及脊神經(jīng)受壓，又稱為終絲遠(yuǎn)端被粘連，但由于骶管內(nèi)脂肪豐富，MRI 無法明確診斷。這個(gè)可以解釋部分TCS患兒終絲及馬尾形態(tài)正常而仍有臨床表現(xiàn)[14，15]。

任何疑似TCS 的病人，都應(yīng)接受腰骶影像學(xué)檢查，MRI 是診斷TCS 的首選方法。MRI 可清晰地顯示脊髓的位置和形態(tài)、發(fā)現(xiàn)是否存在脊髓脊膜膨出、是否合并脂肪瘤、明確脊髓圓錐的位置，對(duì)TCS的診斷有極大的意義。但是MRI 診斷OTCS 的作用仍有限。脊髓圓錐位置正常時(shí)，仰臥位MRI對(duì)OTCS的診斷價(jià)值不高，但對(duì)部分病例有診斷價(jià)值。目前，主張使用俯臥位MRI 判斷和識(shí)別終絲的后部位置和形狀，但其靈敏度為62%。在正常情況下，骶管內(nèi)終絲被后根覆蓋，并附著在骶管的前部。而TCS 有終絲后部附著，通常位于脊柱最前凸的位置（L4/5）[16]。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查可以作為診斷脊髓圓錐位置正常且終絲未發(fā)生脂肪變性的TCS的重要依據(jù)。研究表明TCS 在出現(xiàn)小便功能異常之前，已存在神經(jīng)損害，主要表現(xiàn)為神經(jīng)源性膀胱[17]。Meyrat 等[18]報(bào)道UDS評(píng)分以評(píng)估逼尿肌活動(dòng)、膀胱順應(yīng)性、膀胱容量及膀胱括約肌的舒縮性，具有一定的價(jià)值。體感誘發(fā)電位通常用于OTCS病人的術(shù)后評(píng)估，對(duì)檢測(cè)術(shù)后是否發(fā)生在拴系有較大的作用，然而對(duì)診斷OTCS的作用有限。其它檢查方法，例如脊柱B 超、X 線、脊柱CT 三維重建，對(duì)TCS 也有一定的診斷價(jià)值，但是對(duì)OTCS 的診斷作用有限。目前，診斷OTCS 的基本方式依然是自然病史、臨床表現(xiàn)、俯臥位腰骶部MRI和尿流力學(xué)檢査。

4 OTCS的治療

一般認(rèn)為，有癥狀的TCS，應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。但是對(duì)OTCS 的治療和管理，依然有爭(zhēng)議。Khoury 等[9]報(bào)道31 例出現(xiàn)持續(xù)性尿失禁的OTCS 患兒，均接受松解術(shù)，其中72%的病人術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，66%的病人膀胱順應(yīng)性增加。迄今為止，已有13篇文獻(xiàn)系統(tǒng)地描述了OTCS手術(shù)的預(yù)后情況，這些文獻(xiàn)都是回顧性研究，有12篇專注于兒科病人的研究，1項(xiàng)研究回顧了成人病人的預(yù)后，總體上，289例病人中，97.2%出現(xiàn)泌尿功能障礙，術(shù)后78.3%有改善[8]。

目前，OTCS主要采用聯(lián)合內(nèi)終絲脊髓栓系松解術(shù)，主要手術(shù)方法是切除增粗緊張的終絲。對(duì)于部分脊髓圓錐和終絲增粗脂肪變形的病人，在保障脊髓神經(jīng)功能不再受損的基礎(chǔ)上，最大程度地分離、切除或釋放粘連或受壓的脊髓和神經(jīng)，使局部微循環(huán)的缺氧和異常代謝得以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)受損的神經(jīng)功能。研究顯示，對(duì)于有臨床癥狀及影像學(xué)結(jié)果顯示終絲增粗脂肪變形的病人，67%的醫(yī)生傾向于早期手術(shù)干預(yù)，然而，有33%的醫(yī)生認(rèn)為癥狀可自行改善，密切隨訪及定期檢查俯臥位腰骶部MRI 和尿流力學(xué)檢査[1]。Yamada 等[7]回顧性比較不同方式治療OTCS的療效，88%的病人接受松解術(shù)后癥狀得到好轉(zhuǎn)，29%的病人通過保守治療后癥狀改善；此外，有12%的病人接受手術(shù)干預(yù)后癥狀惡化，但是接受保守治療病人未出現(xiàn)癥狀惡化。還有研究報(bào)道，接受手術(shù)干預(yù)的OTCS 患兒中，3.28%的病人術(shù)后病情惡化[9]。雖然，這些研究結(jié)果表明盡早手術(shù)干預(yù)是有益的，但是各研究的治療方法和標(biāo)準(zhǔn)不同，沒有相關(guān)研究結(jié)果強(qiáng)烈的支持手術(shù)干預(yù)。目前，研究報(bào)道接受單純拴系松解術(shù)的TCS 病人中3%～8%的病人出現(xiàn)延遲再拴系風(fēng)險(xiǎn)，OTCS病人是否面臨同樣的可能性尚不清楚[19]。

總之，OTCS 是一個(gè)相對(duì)新的概念，很多神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)OTCS 的了解依然很少，誤診率高。OTCS最常見的癥狀是泌尿系統(tǒng)功能障礙，但病人也可能會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和下肢疼痛。OTCS 的診斷主要依賴于自然病史、臨床表現(xiàn)及尿動(dòng)力學(xué)檢查。但由于缺乏客觀的影像學(xué)異常，很難決定手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)。雖然相關(guān)研究結(jié)果表明，對(duì)適當(dāng)選擇的病人行手術(shù)干預(yù)可以明顯改善泌尿系統(tǒng)癥狀，但由于研究的病例數(shù)量有限和隨訪時(shí)間短，術(shù)后改善是否持久、是否發(fā)生再拴系還不清楚，需要進(jìn)一步研究證實(shí)。