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    顱頸交界區(qū)畸形后路固定術后呼吸驟停1例

    2022-01-10 08:18:54王樂凱匡永勤
    臨床神經(jīng)外科雜志 2021年12期
    關鍵詞:交界鼻咽后路

    郭 恒 孫 兵 李 敏 王樂凱 馬 原 匡永勤

    1 病例資料

    52歲女性,因頭暈、飲水嗆咳3個月,加重伴雙下肢無力1 個月入院。入院體格檢查:神志清楚,聲音低微,咽反射減弱,聳肩無力,雙上肢肌力4級,右下肢肌力3級,左下肢肌力4-級,雙側跟膝脛試驗陽性,雙側巴賓斯基征陽性。術前CT示顱底凹陷(齒狀突尖高于Chamberlain線10 mm),寰樞椎脫位(寰齒間距3.9 mm),寰枕融合,C2~3 分節(jié)不全,O-C2 角為-20°(圖1A、1B)。術前MRI 示小腦扁桃體下疝畸形伴脊髓空洞形成,延頸髓交界腹側受壓(圖1C)。心電圖、胸部X線檢查未見明顯異常。因輕微呼吸困難,且肺功能檢查不能配合,請麻醉科會診評估后,在全麻下經(jīng)后路行寰樞椎側方關節(jié)間松解并撐開復位、植骨融合術+寰樞椎內固定術+顱后窩減壓術,手術順利。術后1 d,自主呼吸較弱,予以呼吸機輔助呼吸;術后2 d,自主呼吸恢復正常,停呼吸機,復查頸椎CT示O-C2角為-11°,鼻咽后壁水腫,鼻咽腔狹窄,樞椎側方關節(jié)面前移(圖1D、1E)。病人夜間難以耐受氣管插管,予以拔除。術后3 d,自主呼吸尚可,未訴特殊不適,內環(huán)境穩(wěn)定,咽反射仍較弱,雙下肢肌力均恢復至4級,無明顯呼吸費力等表現(xiàn),呼吸道分泌物少;當天22 時18 分,突發(fā)呼吸、心跳驟停,立即予以心肺復蘇,經(jīng)搶救心跳恢復,但自主呼吸消失,意識呈深昏迷,與家屬溝通病情,家屬終放棄治療出院。

    2 討論

    顱頸交界區(qū)畸形后路固定術后呼吸驟停較為少見。本文病人術后呼吸功能及全身情況似在逐漸改善,病情何以惡化?仔細分析術后頸椎CT,發(fā)現(xiàn)齒狀突過于向前下移位(圖1D),以至于雙側樞椎側方關節(jié)面相對寰椎均向前移位(圖1E),樞椎帶動下頸椎整體前傾,壓迫咽后壁,導致咽部氣道腔隙狹窄。其次,鼻咽后壁明顯水腫,鼻咽腔狹窄(圖1D),而病人行頸椎CT復查時,氣管插管尚未拔除,口咽后壁水腫無法確認,但拔除氣管插管后不排除口咽后壁同樣存在水腫,加重了氣道狹窄。另外,病人術前咽反射弱,飲水嗆咳,后組顱神經(jīng)癥狀明顯,雖然術后咽反射部分恢復,并拔除了氣管插管,但咽反射仍弱,在氣道狹窄情況下氣道分泌物一旦未能及時排出,必然導致呼吸道梗阻。所以,我們認為病人是因上述原因共同導致呼吸驟停,繼而發(fā)生心跳驟停。

    圖1 顱頸交界區(qū)畸形后路固定術前后影像

    本文病例因合并小腦扁桃體下疝畸形,行顱后窩減壓時,咬掉了部分枕骨大孔后緣。按照改良McGregor 線,本文病例O-C2角由術前-20°變?yōu)樾g后-11°,手術前后相差9°,提示上頸椎后凸減??;而C2-7角由術前1°變?yōu)樾g后2°,提示下頸椎曲度變化不大。一般認為,手術前后O-C2 差值出現(xiàn)負值,容易導致呼吸困難,但本文病例卻是例外。

    本文病例顱底凹陷并不嚴重,可能不應該采用撐開復位,而應該利用懸臂技術直接復位,就能滿足延頸髓交界腹側的減壓,這或許是本文病例失敗的真正原因。對于顱底凹陷,達到減壓所需要的合適的撐開距離仍不清楚,但過度撐開可能使腦干向尾側移位,并使后組顱神經(jīng)受到牽拉性損傷。同時,本文病例的教訓還有:在復查CT發(fā)現(xiàn)問題后未及時而堅決地進行翻修手術,也未考慮延長氣管插管的時間,錯過了獲得良好預后的機會;此外,拔除氣管插管后,因存在氣道狹窄,則需要更勤于觀察呼吸道情況并加強護理。

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