煙霧病術(shù)后精準(zhǔn)血壓管理的臨床應(yīng)用體會(huì)

陳夢(mèng)霞 萬(wàn) 蕾 章劍劍 王 蓓 胡 琴 張 晴

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）又稱腦底異常血管網(wǎng)癥，特征是頸內(nèi)動(dòng)脈末端及其主要分支逐漸狹窄、閉塞，并在顱底形成為代償性微血管網(wǎng)[1]，主要采用血流重建術(shù)（直接、間接及聯(lián)合術(shù)），可改善腦血流灌注預(yù)防因腦灌注降低引起的神經(jīng)功能障礙，降低腦卒中發(fā)生率[2]。腦高灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是指原本狹窄或者閉塞血管血流改善后，腦血流量發(fā)生變化超出腦組織代謝所需能量，從而引起的一系列臨床癥狀群。CHS是煙霧病血流重建術(shù)后一種特征性并發(fā)癥，發(fā)生率在16.7 %～28.1 %[3]，具有很高的病死率、致殘率[4]，而高血壓是引起術(shù)后CHS的主要危險(xiǎn)因素[5]，術(shù)后盡早進(jìn)行血壓管理是預(yù)防CHS有效手段之一[6]。本文總結(jié)煙霧病術(shù)后精準(zhǔn)血壓管理的應(yīng)用體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1～10月手術(shù)治療的100例MMD為對(duì)照組，2019年11月～2020年9月手術(shù)治療的99例MMD為觀察組。199例中，男89例，女110例；平均年齡（39.83 ±10.72 ）歲；出血性139例，缺血性60例。觀察組男49例，女50例；平均年齡（38.14 ±10.49 ）歲；高血壓病史36例；出血性68例，缺血性31例。對(duì)照組男40例，女60例；平均年齡（41.60 ±9.21 ）歲；高血壓病史41例；出血性71例，缺血性29例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05 ，表1）。

1.2 術(shù)后血壓管理方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)管理。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立精準(zhǔn)血壓管理小組 由科主任及科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)并擔(dān)任小組組長(zhǎng)，成立血壓管理小組。小組成員包括管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共計(jì)10人，成員均具有5年以上神經(jīng)外科工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握各項(xiàng)疾病及護(hù)理常規(guī)，成員均經(jīng)過(guò)理論培訓(xùn)并考核通過(guò)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督項(xiàng)目實(shí)施，管床醫(yī)生負(fù)責(zé)治療方案制定，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者血壓監(jiān)測(cè)及用藥護(hù)理，有異常及時(shí)反饋給。研究過(guò)程持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)每周收集反饋意見(jiàn)并組織討論。

1.2.2.2 術(shù)前制定個(gè)體化血壓控制計(jì)劃 入院后連續(xù)三天晨七點(diǎn)測(cè)量雙上肢血壓，取較高一側(cè)數(shù)據(jù)，取平均值作為基礎(chǔ)血壓。既往高血壓者遵囑口服降壓藥，必要時(shí)請(qǐng)心血管內(nèi)科會(huì)診，明確血壓控制范圍及口服藥方案。根據(jù)血壓波動(dòng)特點(diǎn)（兩峰一谷，其中峰有早6～8時(shí)、晚17～20時(shí)，谷為晚1～2時(shí)）監(jiān)測(cè)血壓。術(shù)前常規(guī)行MRA、TCD及SPECT定量血管內(nèi)流量及血管儲(chǔ)備情況，確定受供體血管及吻合口大小。

1.2.2.3 術(shù)后實(shí)施精準(zhǔn)血壓管理 選擇鹽酸尼卡地平注射液靜脈泵入（1～10 mg/h）控制血壓。術(shù)后1～4 d行腦灌注檢查，根據(jù)結(jié)果制定血壓目標(biāo)值：若僅有輕微血流高灌注，則將血壓控制于140～150 mmHg以內(nèi)；若存在高灌注，則將血壓控制于120～130 mmHg以內(nèi)[7]。同時(shí)，為預(yù)防因嚴(yán)格控制血壓引起的缺血性并發(fā)癥（如腦梗死），遵醫(yī)囑長(zhǎng)期口服阿司匹林（100 mg/d）、立普妥（20 mg/d）。根據(jù)術(shù)前基礎(chǔ)血壓及其波動(dòng)特點(diǎn)設(shè)定監(jiān)測(cè)間隔。對(duì)可能引起血壓波動(dòng)的危險(xiǎn)因素（排便、疼痛等）給予精準(zhǔn)護(hù)理：①術(shù)前訓(xùn)練床上排便，以避免出現(xiàn)尿潴留或用力排便等情況，必要時(shí)留置導(dǎo)尿；②既往便秘者，予以通便藥物，進(jìn)食高纖維易消化食物，術(shù)晨未排便者予以開(kāi)塞露或甘油協(xié)助排便，術(shù)后告知病人排便勿用力或抑制便意，避免血壓驟變；③術(shù)后疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)前后均測(cè)量血壓。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 符合以下四項(xiàng)條件即可診斷CHS：①術(shù)后新出的局部神經(jīng)功能障礙、癲癇、有癥狀的蛛網(wǎng)膜下腔出血；②以上神經(jīng)功能障礙癥狀可逆，且在術(shù)后15 d內(nèi)完全恢復(fù)；③影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明確的顱內(nèi)梗死或血腫；④SPECT檢查發(fā)現(xiàn)吻合口周圍局部灌注增高＞100%[8]。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)以頭顱MRI DWI高信號(hào)為缺血灶標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05 。

2 結(jié)果

觀察組CHS發(fā)生率（1.01 %，1/99）和腦梗死發(fā)生率（4.04 %，4/99）明顯低于對(duì)照組[分別為7.00 %（7/100）和10.00 %（10/100）；P＜0.05 ]。

3 討論

血壓過(guò)高是術(shù)后CHS的危險(xiǎn)因素[9]，Yamaguchi等[10]推薦術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行嚴(yán)格血壓管理，以改善病人預(yù)后。我們采用的“控制性”血流重建術(shù)是通過(guò)前期評(píng)估選擇最合適的供體-受體血管進(jìn)行分流術(shù)，能有效降低CHS發(fā)生率[5]，術(shù)后同時(shí)行精準(zhǔn)血壓管理，對(duì)減少CHS可起到疊加效應(yīng)。本文觀察組CHS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明精準(zhǔn)血壓管理能有效降低術(shù)后CHS的發(fā)生率。

此外，CHS起病較為隱匿，無(wú)法單純通過(guò)臨床表現(xiàn)判斷灌注不足或是關(guān)注過(guò)度，因此術(shù)后及時(shí)行腦灌注檢查腦血流情況十分重要。本文病例術(shù)前監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)血壓，根據(jù)基礎(chǔ)血壓及腦灌注檢查結(jié)果設(shè)定不同目標(biāo)血壓值，血壓管理更加具體化、個(gè)體化。同時(shí)，精準(zhǔn)血壓管理也應(yīng)注意灌注不足不利于腦循環(huán)及腦功能恢復(fù)。目前，大多MMD研究聚焦于術(shù)后高灌注，而較少關(guān)注低灌注。本文結(jié)果顯示觀察組腦梗死發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,可能原因是術(shù)前影像學(xué)檢查精準(zhǔn)判斷供受體血管血流、術(shù)中重建方式減少大腦中動(dòng)脈阻斷時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林等抗凝藥物亦可預(yù)防梗死。

總之，精準(zhǔn)血壓管理是根據(jù)病人基礎(chǔ)血壓水平結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果制定個(gè)體化血壓管理方案，以降低CHS發(fā)生率，改善病人臨床預(yù)后。