球囊擴(kuò)張?jiān)诩毙匀毖宰渲泻喜⒃华M窄中的處理體會(huì)

吳小兵 楊旭森 洪 宇

血管內(nèi)機(jī)械取栓是近幾年治療急性缺血性卒中取得的重要進(jìn)展，可顯著改善急性大血管閉塞病人的預(yù)后[1，2]。但在取栓的過(guò)程中，經(jīng)常碰到合并嚴(yán)重血管狹窄的情況，由于血管狹窄，單獨(dú)取栓不能獲得有效的血流灌注，嚴(yán)重影響治療效果。2017年6月至2019年3月共行急性機(jī)械取栓115例，其中12例急性缺血性卒中合并原位狹窄，使用單純球囊擴(kuò)張?zhí)幚?，取得較好的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象12例中，男7例，女5例；年齡54～82歲，平均（68±14歲）。急診頭部CT排除出血及其他顱內(nèi)疾病。DSA明確閉塞血管：基底動(dòng)脈2例，椎動(dòng)脈1例，頸內(nèi)動(dòng)脈6例，大腦中動(dòng)脈3例。入院時(shí)3例有房顫；12例發(fā)病到手術(shù)時(shí)間均在8 h內(nèi)，其中7例發(fā)病3 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 合并高血壓的病人，術(shù)前用烏拉地爾積極控制血壓在150/90 mmHg以內(nèi)。完善術(shù)前檢查，包括心電圖及凝血功能、血常規(guī)、血生化等檢查。術(shù)前靜脈注射地塞米松10 mg。

1.3 治療方法 視病人配合情況，采用局麻或全麻。右股動(dòng)脈穿刺植入6F鞘，行主動(dòng)脈弓及責(zé)任血管造影，明確病變部位。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入病側(cè)動(dòng)脈合適位置，在微導(dǎo)絲指引下，將Rebar-18或hedway-21微導(dǎo)管，通過(guò)栓塞部位到達(dá)栓塞遠(yuǎn)端后，微導(dǎo)管造影確認(rèn)在血管真腔內(nèi)并已經(jīng)越過(guò)閉塞段血管，選擇合適的支架拉栓。血管再通后評(píng)判狹窄程度及血流灌注情況，對(duì)血流＜TICI分級(jí)2b級(jí)的責(zé)任血管選擇合適的球囊擴(kuò)張，擴(kuò)張15～20 min再次造影，確認(rèn)狹窄段血管沒(méi)有再次狹窄或血栓形成。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻復(fù)查頭部CT了解有無(wú)顱內(nèi)出血，排除顱內(nèi)出血的病人靜脈使用替羅非班24 h（5 ml/h靜脈泵入），24 h后銜接服用負(fù)荷劑量的氯吡格雷和阿司匹林，3個(gè)月后改為氯吡格雷或阿司匹林單藥長(zhǎng)期服用；有高血壓的病人，術(shù)后24～48 h內(nèi)控制血壓在150/90 mmHg以內(nèi)。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查頭部CT顯示1例顱內(nèi)有少量出血，圍手術(shù)期顱內(nèi)沒(méi)有再出血或血腫增加的情況。術(shù)后死亡1例，是基底動(dòng)脈閉塞開(kāi)通的病人，術(shù)前深昏迷，術(shù)后2 d頭部CT顯示腦干大面積梗死。11例出院后隨訪3～6個(gè)月，DSA復(fù)查顯示1例大腦中動(dòng)脈狹窄約60%，6例輕度狹窄（＜50%），4例無(wú)狹窄；均沒(méi)有缺血癥狀。

3 討論

對(duì)于急性缺血性卒中，血管內(nèi)治療的目的不僅要實(shí)現(xiàn)血管再通，也要防止術(shù)后的血管再次閉塞，從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)血管長(zhǎng)期有效的血流灌注。部分病人合并血管原位狹窄，單獨(dú)機(jī)械取栓效果往往不能獲得足夠的血流灌注，使區(qū)域腦組織仍處于缺血狀態(tài)，而且容易再次閉塞。針對(duì)這類情況，球囊擴(kuò)張或支架植入能獲得有效的血流灌注。嚴(yán)重的原位狹窄的處理是單獨(dú)球囊擴(kuò)張還是球囊擴(kuò)張后行支架植入，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文12例均行球囊擴(kuò)張狹窄段血管，術(shù)中造影均獲得良好的血供。我們用球囊擴(kuò)張而不植入支架，主要考慮：支架在血管腔內(nèi)容易血栓形成，支架植入術(shù)后需要雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）治療預(yù)防血栓形成，而大血管急性閉塞取栓術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥：①梗死后出血轉(zhuǎn)化，術(shù)后癥狀性腦出血為死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率在8.5 %～30%，其中有癥狀的在1.5 %～5%[4]；本文115例取栓術(shù)后出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化18例（15.65 %），其中5例為癥狀性出血，行鉆孔引流術(shù)處理。②嚴(yán)重的腦水腫和顱內(nèi)壓增高，也是急性重癥缺血性卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)于一側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死引起的嚴(yán)重腦水腫和壓迫腦干的大面積小腦梗死，需要行去骨瓣減壓術(shù)。本文115例中4例（3.48 %）雖然取栓成功但術(shù)后仍然出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫而行去骨瓣減壓術(shù)。不論是出血轉(zhuǎn)化或大面積梗死后的嚴(yán)重腦水腫，均需要外科處理，并停用抗栓治療，一旦出現(xiàn)這類并發(fā)癥，就需要停用抗栓藥物。恢復(fù)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療的時(shí)機(jī)，應(yīng)在權(quán)衡利弊的情況下，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10 d至數(shù)周開(kāi)始抗栓治療[5]。支架置入術(shù)后抗血小板治療的缺失會(huì)導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)加大，可能導(dǎo)致血管再通后閉塞。雖然單純球囊擴(kuò)張和支架植入與癥狀性出血無(wú)明顯差異[6]，但支架植入病人一旦出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化或嚴(yán)重的腦水腫而需要行去骨瓣減壓術(shù)時(shí)，處理很棘手。

再閉塞是血管再通治療失敗的一個(gè)主要原因，術(shù)中多次支架拉栓（2～4次）以及球囊擴(kuò)張血管都有導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷的可能，增加再發(fā)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道顯示球囊擴(kuò)張后血管再閉塞率為16.67 %[6]。術(shù)后預(yù)防血栓形成再次閉塞血管也是目前所面臨的難題。替羅非班在冠狀動(dòng)脈成形術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性已得到證實(shí)[7，8]。陳帆等[9]報(bào)道替羅非班在機(jī)械取栓后應(yīng)用不增加出血轉(zhuǎn)化的幾率，對(duì)再發(fā)梗死有明顯的預(yù)防作用。本文病例均在術(shù)后復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)出血后使用維持劑量的替羅非班（0.1 μg/kg/min），24 h后過(guò)度到雙抗；術(shù)后嚴(yán)格觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血或嚴(yán)重腦水腫，則停用替羅非班。本文病例沒(méi)有出現(xiàn)與替羅非班相關(guān)的出血，因此，我們認(rèn)為急性缺血性卒中合并原位狹窄在球囊擴(kuò)張后應(yīng)用替羅非班是安全有效的。

綜上所述，急性缺血性卒合并原位狹窄使用球囊擴(kuò)張及術(shù)后使用替羅非班抗凝是安全、有效的，不增加血管開(kāi)通后再閉塞及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。但因病例數(shù)有限，仍需大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。