慢性乙型肝炎患者肝纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方式

徐成安 惠田辰 王守豪 周哲雯 吳文昊 潘紅英

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，杭州310053；2浙江省人民醫(yī)院感染病科，杭州310014

慢性HBV感染是全球公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)，肝纖維化作為慢性乙型肝炎患者發(fā)展成為肝硬化甚至肝癌進(jìn)程中的必經(jīng)階段，其早期識(shí)別評(píng)估尤為重要[1]。雖然肝活檢依舊是金標(biāo)準(zhǔn)，但因有創(chuàng)性限制了它的臨床應(yīng)用，近年來(lái)無(wú)創(chuàng)評(píng)估手段廣泛發(fā)展，拓展了臨床上對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評(píng)估手段，本文就國(guó)內(nèi)外一些新的血清學(xué)和影像學(xué)無(wú)創(chuàng)診斷方式予以綜述。

一、血清無(wú)創(chuàng)診斷模型

1.紅細(xì)胞分布寬度/血小板比值（RPR）

研究顯示，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）水平每增加1%，患者進(jìn)行性纖維化的伴隨風(fēng)險(xiǎn)就增加12.1%[2]。血小板（PLT）減少是肝纖維化患者最常見(jiàn)的血液學(xué)并發(fā)癥之一。RPR將RDW和PLT兩種指標(biāo)相結(jié)合，是近年來(lái)評(píng)估肝纖維化的新型診斷模型，具有容易計(jì)算及成本低的優(yōu)點(diǎn)，適用于肝纖維化的診斷和治療[3]。Yuyun等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RPR對(duì)HBV所引起的肝纖維化有檢測(cè)意義，并能反映肝纖維化的嚴(yán)重程度，其AUC（95%CI）為0.75（0.72~0.77），RPR+WBC的AUC（95%CI）為0.78（0.75~0.79），RPR結(jié)合WBC能提高對(duì)肝纖維化的評(píng)估程度。另外有研究發(fā)現(xiàn)RPR結(jié)合HBV DNA對(duì)顯著期的肝纖維化（F2~4）診斷價(jià)值更好[5]。RPR模型評(píng)估慢性乙型肝炎肝纖維化程度有一定的臨床價(jià)值，如何結(jié)合WBC和HBV DNA等指標(biāo)完善此模型來(lái)提高對(duì)不同階段肝纖維化評(píng)估的準(zhǔn)確性尚不明確。

2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與血小板比率（GPR）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶與膽堿酯酶比值（GCR）與γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶/膽堿酯酶/血小板（GCPR）

Lemoine等[6]在2016年研究提出新的肝纖維化檢測(cè)模型：GPR，此模型在西非人群中比APRI和Fib-4檢測(cè)慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度更準(zhǔn)確。Liu等[7]在此基礎(chǔ)上研究發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶（ChE）與肝臟病理分期密切相關(guān)，建立了兩個(gè)新的數(shù)學(xué)模型GCR和GCPR。研究者根據(jù)2 348例慢性乙型肝炎患者病理結(jié)果（Scheuer評(píng)分），分為早期肝纖維化、晚期肝纖維化和肝硬化三個(gè)隊(duì)列，GCPR在HBeAg陽(yáng)性和陰性患者中預(yù)測(cè)肝臟明顯纖維化的特異性高于GPR和GCR，表明GCPR對(duì)肝纖維化的分期預(yù)測(cè)性能更好。但此研究只納入了中國(guó)慢性乙型肝炎患者群體，還有待在其他國(guó)家和地區(qū)的多個(gè)中心進(jìn)行廣泛研究和實(shí)踐。

3．FibroStage model

甲狀腺激素在肝纖維化進(jìn)展中易發(fā)生動(dòng)態(tài)變化[8]。研究發(fā)現(xiàn)，血清游離甲狀腺素（FT4）水平隨肝纖維化評(píng)分（采用METAVIR評(píng)分）等級(jí)升高而降低，總甲狀腺素（TT4）和血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平從F0到F2呈上升趨勢(shì)，從F2到F4呈下降趨勢(shì)，提示FT4可能成為肝纖維化的分期指標(biāo)，結(jié)合血小板、膽堿酯酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶以及年齡，產(chǎn)生FibroStage評(píng)分：FibroStage=24.6-3.9×ln（FT4）-1.0×ln（PLT）-2.6×ln（膽堿酸酶）+0.9×ln（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）+2.5×ln（年齡）。FibroStage評(píng)分比傳統(tǒng)的APRI、FIB-4評(píng)分更能綜合診斷顯著期及晚期肝纖維化，可以作為現(xiàn)有評(píng)估方法的重要補(bǔ)充[9]。由于既往有甲狀腺疾病或者妊娠及全身炎癥反應(yīng)綜合征等因素均會(huì)影響甲狀腺激素水平，因此在有這些情況的慢性乙型肝炎患者中該評(píng)分的適用性尚不明確。

4.miRFIB-score和miRFIBp-score

微小RNA（miRNA）在肝纖維化發(fā)生發(fā)展中起重要作用，被認(rèn)為是肝纖維化相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物，其水平上調(diào)可促進(jìn)病毒復(fù)制，多種指標(biāo)聯(lián)合可提高對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評(píng)估[10]。Lambrecht等[11]發(fā)現(xiàn)miRNA-122-5p與ALT、AST水平密切相關(guān)，提示肝細(xì)胞損傷；miRNA-142-5p、let-7f-5p和miRNA122-5p與年齡相關(guān)，而let-7f-5p和miRNA-29a-3p與體重指數(shù)相關(guān)，應(yīng)用Logistic回歸分析各指標(biāo)間的關(guān)系產(chǎn)生一個(gè)新的評(píng)分——miRFIB-score：miRFIB=4.379 9+[（0.708 24×let-7f-5p（dCT）]-[0.090 912×miRNA-122-5p（dCT）]-[0.261 49×miRNA-142-5p（dCT）]-[0.536 02×miRNA-29a-3p （dCT）]-[0.041 140×miRNA-451a（dCT）]。 miRFIB評(píng)分對(duì)診斷顯著肝纖維化的診斷價(jià)值（AUC=0.725 1）優(yōu)于臨床評(píng)分AST/ALT、APRI和FIB-4（AUC值分別為0.593 6、0.627 3和0.677 3）。將這5種miRNA指標(biāo)與血小板衍生生長(zhǎng)因子受體β（PDGFRβ）水平聯(lián)合，得出miRFIBp-score=（0.972 29×miRFIB-score）+[0.000 211 50×PDGFRβ（pg/mL）]-1.8678，miRFIB評(píng)分聯(lián)合PDGFRβ（miRFIBp-score）對(duì)不同階段的慢性乙型肝炎肝纖維化患者（采用METAVIR評(píng)分）檢測(cè)發(fā)現(xiàn)其特異度及敏感度均高于miRFIB評(píng)分，可進(jìn)一步提高對(duì)肝纖維化嚴(yán)重程度的評(píng)估[11]，此研究可納入由不同病因 （包括HBV感染）引起的慢性肝病患者，通過(guò)ARFI對(duì)患者肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)分，未來(lái)需要進(jìn)一步在經(jīng)過(guò)肝活檢的慢性乙型肝炎患者中研究肝纖維化程度。

5．YKL-40 model

血清YKL-40水平被認(rèn)為與慢性肝病所引起的肝纖維化有關(guān)[12]。一項(xiàng)納入685例慢性乙型肝炎患者的研究[13]發(fā)現(xiàn)，血清YKL-40水平隨著肝纖維化的進(jìn)展而升高，與HA、AST水平呈正相關(guān)，與PLT水平呈負(fù)相關(guān)，由此提出一個(gè)新的診斷模型YKL-40 model=0.032×AST-0.012×PLT+0.012×HA+0.846×log10（YKL-40）-4.752[13]。此模型在ALT＜2×ULN慢性乙型肝炎患者中診斷肝纖維化的特異性及靈敏度高于APRI、FIB-4等模型，具有較好的肝纖維化預(yù)測(cè)價(jià)值，但其在臨床上的應(yīng)用效能還需大量前瞻性研究。

二、影像學(xué)評(píng)估技術(shù)

1．瞬時(shí)彈性成像（TE）

TE也稱為纖維掃描（fibroscan），是近十年發(fā)展起來(lái)的一種通過(guò)測(cè)量肝硬度值（LSM）評(píng)估進(jìn)展期肝纖維化的無(wú)創(chuàng)診斷方式[4]。Li等[14]在27項(xiàng)研究中薈萃分析發(fā)現(xiàn)TE在慢性乙型肝炎患者中對(duì)F≥2、F≥3和F=4分期的靈敏度和特異性高，臨床應(yīng)用可減少肝臟活檢。2015年歐洲肝病學(xué)會(huì)與拉丁美洲肝病學(xué)會(huì)《無(wú)創(chuàng)檢查評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后臨床指南》指出，TE可作為低風(fēng)險(xiǎn)患者判定是否出現(xiàn)嚴(yán)重肝纖維化的首選方法，但TE也有許多局限，結(jié)果受肝臟壞死炎癥活動(dòng)及腹水、肥胖、總膽紅素的影響顯著[15]，且TE對(duì)纖維化分期評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性尚顯不足，其對(duì)HBV引起的肝纖維化不同分期檢測(cè)的臨界值仍不明確。

2．聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)（ARFI）

ARFI通過(guò)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲精確取樣，向?qū)?yīng)組織區(qū)域發(fā)射推進(jìn)脈沖引起組織位移，捕捉其橫向參數(shù)，以聲觸診組織量化（VTQ）的形式來(lái)反映肝臟硬度[16]。在對(duì)未抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者研究中發(fā)現(xiàn)，ARFI值隨肝纖維化嚴(yán)重程度而增加，對(duì)肝右葉的纖維化診斷準(zhǔn)確性高于肝左葉，ARFI診斷慢性乙型肝炎肝纖維化的敏感度和特異度較高，ROC曲線下面積接近于1，ARFI可以作為一種簡(jiǎn)單有效的評(píng)估肝纖維化的無(wú)創(chuàng)方式，但其診斷不同分期肝纖維化對(duì)應(yīng)的波速臨界值尚無(wú)定論，且精確性受檢查者操作方式影響[17-18]，這些限制了其在臨床上的應(yīng)用，需要進(jìn)一步在這些方面進(jìn)行研究，以提高對(duì)不同階段慢性乙型肝炎患者肝纖維化檢測(cè)的準(zhǔn)確性，減少肝活檢的應(yīng)用。

3．實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)（SWE）

SWE包括點(diǎn)SWE（PSWE）和二維SWE（2D-SWE）。SWE利用超聲直接在所選擇肝臟組織內(nèi)產(chǎn)生剪切波以獲得實(shí)時(shí)圖像和測(cè)量橫波的速度，用Kpa定量計(jì)算肝臟硬度（LSM）。2D-SWE與TE相比，定位更準(zhǔn)確，檢測(cè)不受腹水影響，在臨床上應(yīng)用價(jià)值更高，在慢性乙型肝炎肝纖維化的各個(gè)階段，診斷準(zhǔn)確率更高[19]。一項(xiàng)對(duì)682例慢性乙型肝炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，用2D-SWE檢測(cè)肝纖維化其ROC曲線下面積為0.86，95%CI：0.82~0.89，將2D-SWE聯(lián)合其他指標(biāo)創(chuàng)建了一個(gè)多變量模型EXP：－4.93+0.08×年齡+0.08×用2D-SWE檢測(cè)的肝臟硬度－0.14×白蛋白水平+0.03×超聲下脾長(zhǎng)徑）/（1+exp[－4.93+0.08×年齡+0.08×用2D-SWE檢測(cè)的肝臟硬度－0.14×白蛋白水平+0.03×超聲下脾長(zhǎng)徑]，此模型檢測(cè)肝纖維化其ROC曲線下面積為0.89，95%CI：0.86~0.92[20]。2D-SWE結(jié)合年齡及白蛋白水平能提高對(duì)肝纖維化檢測(cè)的精確度，但其依舊受患者肥胖因素的影響。作為一種新技術(shù)，在臨床上廣泛應(yīng)用還需得到進(jìn)一步的驗(yàn)證以確定評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化合適的分期值。

4.磁共振彈性成像（MRE）

MRE是基于MRI的一種新興影像學(xué)技術(shù)，根據(jù)不同分期肝臟硬度不同，對(duì)彈性力學(xué)求解，得出組織內(nèi)部各點(diǎn)彈性從而評(píng)估肝纖維化。在慢性乙型肝炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，采用3D-SE-EPI技術(shù)，肝纖維化不同階段（采用METAVIR評(píng)分）的曲線下面積相比傳統(tǒng)的2D-GRE技術(shù)，對(duì)肝纖維化評(píng)估具有更高的準(zhǔn)確率[21]。MRE的結(jié)果受肝臟炎癥活動(dòng)、肝血管充血、膽汁淤積等因素影響，避免這些混雜因素對(duì)檢測(cè)的影響可提高其臨床價(jià)值。

5.放射組學(xué)深度學(xué)習(xí)（DLRE）技術(shù)

DLRE技術(shù)作為一種新型人工智能技術(shù)，可自動(dòng)從醫(yī)學(xué)圖像中提取大量的圖像特征，以發(fā)現(xiàn)肉眼無(wú)法識(shí)別的疾病特征。Wang等[22]在中國(guó)12家醫(yī)院招募了398例慢性HBV感染患者，納入1 990幅2D-SWE圖像，采用DLRE人工智能分析技術(shù)之一的CNN方法，與2D-SWE和血清學(xué)標(biāo)記物比較，發(fā)現(xiàn)DLRE對(duì)進(jìn)展期肝纖維化的診斷效果與肝臟病理學(xué)檢查相似，明顯優(yōu)于2D-SWE和傳統(tǒng)肝纖維化評(píng)分（APRI和FIB-4），并且相較于2D-SWE，DLRE可避免肝臟炎癥對(duì)診斷的影響，能更全面地評(píng)估肝纖維化分期。以上研究只納入了中國(guó)慢性乙型肝炎患者群體，在未來(lái)研究中可進(jìn)行多中心聯(lián)合評(píng)估。

三、結(jié)語(yǔ)和展望

無(wú)創(chuàng)檢測(cè)與肝活檢相比，具有風(fēng)險(xiǎn)小、成本低、更好的患者接受度等優(yōu)勢(shì)，減少了部分肝活檢的需要，近年來(lái)得到廣泛發(fā)展。無(wú)創(chuàng)檢測(cè)主要分為血清學(xué)和影像學(xué)兩個(gè)方面：多種血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合所形成的診斷模型可提高對(duì)肝纖維化評(píng)估的精確性，但這些診斷模型多對(duì)進(jìn)展期的肝纖維化易于識(shí)別，而早期肝纖維化的診斷依舊是灰色地帶，綜合不同指標(biāo)探索更能反映肝纖維化輕、中、重不同程度的診斷模型是今后的發(fā)展方向。影像學(xué)診斷較血清學(xué)和肝活檢檢測(cè)結(jié)果更為直觀與準(zhǔn)確，但容易受混雜因素的影響，一些新型影像學(xué)評(píng)估手段還需大量的臨床驗(yàn)證，下一步需確定評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化合適的分期值。無(wú)創(chuàng)評(píng)估拓展了臨床上對(duì)慢性乙型肝炎患者肝纖維化的評(píng)估，當(dāng)前臨床醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)是如何在慢性乙型肝炎患者管理中應(yīng)用最有效的非侵入性檢測(cè)，減少肝活檢的應(yīng)用，從而準(zhǔn)確地獲得檢測(cè)結(jié)果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突