二級(jí)綜合醫(yī)院碳青霉烯類藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的建立

楊梅，劉剛，胡秀霞

藥物利用評(píng)價(jià)(DUE)可以對(duì)患者治療時(shí)給藥、發(fā)藥等過程進(jìn)行評(píng)估，包括藥物選擇、劑量、給藥途徑等，并對(duì)患者療效、臨床指標(biāo)等方面進(jìn)行評(píng)估[1]。在1985年，默克公司生產(chǎn)了亞胺培南西司他丁，是第1代碳青霉烯藥物；自1992年起，我國也逐步引用，其具有強(qiáng)大的抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成的能力，對(duì)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、脆弱擬桿菌等多種病原菌敏感性均較強(qiáng)。現(xiàn)階段臨床保護(hù)性應(yīng)用亞胺培南，延緩耐藥菌株合成與擴(kuò)散，已經(jīng)成為臨床上的核心問題[2]。筆者對(duì)醫(yī)院2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2個(gè)階段使用亞胺培南和美羅培南病例進(jìn)行合理性的評(píng)價(jià)，修訂的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)回顧性抽取2017年10月-2018年3月、2018年10月-2019年3月2個(gè)階段使用亞胺培南西司他丁和美羅培南病歷，共85例。其中2017年10月-2018年3月使用亞胺培南西司他丁32例，男20例，女12例；年齡29～87(69.6±16.0)歲；治療時(shí)間最短1～11 d。使用美羅培南13例，男8例，女5例；年齡59～92(79.4±11.1)歲；治療時(shí)間1～13 d。2018年10月-2019年3月使用亞胺培南西司他丁11例，男4例，女7例；年齡66～89(80.1±6.9)歲；治療時(shí)間1～8 d。美羅培南29例，男17例，女12例；年齡8～88(69.4±20.8)歲；治療時(shí)間1～22 d。2個(gè)階段使用亞胺培南43例，涉及疾病主要有肺部感染28例(65.1%)，膽道炎癥4例(9.3%)，心腦血管疾病7例(16.3%)，其他疾病4例(9.3%)。2個(gè)階段使用美羅培南42例，涉及的疾病主要有肺部感染24例(57.1%)，心腦血管疾病8例(19.0%)，膽道炎癥4例(9.5%)，其他疾病6例(14.3%)。

1.2 方法 早期亞胺培南DUE標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012版》、參考相關(guān)文獻(xiàn)等擬定。該評(píng)價(jià)體系主要包括評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)依據(jù)和預(yù)期目標(biāo)；分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和8個(gè)二級(jí)指標(biāo)：4個(gè)一級(jí)指標(biāo)包括：(1)管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；(2)用藥指針標(biāo)準(zhǔn)；(3)用法用量標(biāo)準(zhǔn)；(4)特殊人群標(biāo)準(zhǔn)；8個(gè)二級(jí)指標(biāo)包括：會(huì)診醫(yī)師處方、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、疾病診斷、病程記錄、給藥途徑及溶媒選擇、給藥劑量、滴注時(shí)間、腎功能不全；對(duì)照DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015》[3]和《國家抗微生物治療指南第二版》[4]及藥品說明書、參考相關(guān)文獻(xiàn)等擬定碳青霉烯類臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)體系。該評(píng)價(jià)體系主要包括評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)依據(jù)和預(yù)期目標(biāo)；分為7個(gè)一級(jí)指標(biāo)和13個(gè)二級(jí)指標(biāo)：7個(gè)一級(jí)指標(biāo)包括：(1)管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；(2)用藥指針標(biāo)準(zhǔn)；(3)藥—藥聯(lián)用/相互作用標(biāo)準(zhǔn)；(4)病程標(biāo)準(zhǔn)；(5)用法標(biāo)準(zhǔn)；(6)用藥過程標(biāo)準(zhǔn)；(7)用藥結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)；14個(gè)二級(jí)指標(biāo)包括：會(huì)診醫(yī)師處方、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、疾病診斷、聯(lián)合用藥指針、病程記錄、給藥途徑及溶媒選擇、給藥劑量、給藥間隔、特殊人群用藥、治療時(shí)間、藥物相互作用、配伍禁忌、藥品不良反應(yīng)、臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)用管理 亞胺培南與美羅培南均為碳青霉烯抗菌類藥物，在進(jìn)行分級(jí)管理期間，屬于特殊使用級(jí)，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，在特殊情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用24 h，并在24 h內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物手續(xù)。在85份病歷中，仍然有3例越級(jí)使用>24 h，符合率96.5%(預(yù)期100%)，說明個(gè)別醫(yī)師對(duì)相關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行力不夠，意識(shí)不強(qiáng)。

2.2 用藥指征 (1)微生物送檢率及藥敏：85例中，有82例進(jìn)行了微生物送檢，送檢率達(dá)96.5%(預(yù)期80%)，符合規(guī)定，但是85例標(biāo)本中，陽性結(jié)果有26例，陽性率為30.6%，遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的53.1%和50.9%[5-6]，標(biāo)本培養(yǎng)的陽性率較低，極有可能與臨床中采集標(biāo)本的時(shí)間與其操作等相關(guān)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)，并促進(jìn)微生物實(shí)驗(yàn)室條件最大限度的改善，提升標(biāo)本的陽性率，使得臨床科學(xué)地應(yīng)用抗菌類藥物。(2)疾病診斷不適當(dāng)：研究有2例患者為輕度感染使用亞胺培南，符合率97.6%(預(yù)期100%)，這也說明部分醫(yī)師還未掌握好亞胺培南的用藥指征，具有盲目性，極有可能引發(fā)不良事件[7]。

2.3 聯(lián)合用藥 聯(lián)合應(yīng)用抗菌類藥物1例，符合率98.8%(預(yù)期90%)，為亞胺培南聯(lián)合甲硝唑治療，亞胺培南具有十分良好的抗厭氧菌作用，聯(lián)合用藥是多次用藥。近幾年，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥性逐步升高[8]。劉萍等[9]研究指出，持續(xù)應(yīng)用亞胺培南、聯(lián)合用藥等都是引發(fā)銅綠假單胞菌生成金屬β-內(nèi)酰胺酶、耐藥菌株蔓延的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4 用藥過程 (1)病程記錄：使用亞胺培南和美羅培南85例中，均能在病程中記錄，符合率100.0%(預(yù)期100%)。(2)用法用量：85例中，給藥途徑均為靜脈給藥，溶媒選擇符合要求，滴注時(shí)間均按要求完成，控制在30～60 min。給藥劑量有1例不符合要求，符合率98.8%(預(yù)期100%)。(3)特殊人群用藥：由于多數(shù)患者入院時(shí)無法準(zhǔn)確稱量體質(zhì)量，只能通過估算體重來計(jì)算患者的肌酐清除率，因此在調(diào)整劑量時(shí)可能存在一定差異。(4)用藥療程：有55例(64.7%)使用療程在5～14 d范圍內(nèi)，療程超過15 d者1例(1.2%)；剩余29例(34.1%)均為療程不足5 d，其中有14例(16.4%)是患者癥狀好轉(zhuǎn)后及時(shí)降階梯進(jìn)行治療，剩余15例(17.6%)為患者死亡或者家屬放棄治療。龐曉軍等[10]研究指出，在危重感染的前提下，延長亞胺培南滴注的時(shí)間，能夠讓患者獲益更多，參照蒙特卡羅模型進(jìn)行計(jì)算，亞胺培南輸注的時(shí)間30 min～2 h，能夠延長藥物濃度大于最小抑制濃度(MIC)的時(shí)間(T)，對(duì)于MIC是4.0 mg/L的高病原菌感染，可以借助2.0 g負(fù)荷劑量的亞胺培南，在2 h中靜脈泵入，以提升治療效果。(5)藥物相互作用與配伍禁忌：85例均未發(fā)生藥物相互作用和配伍禁忌。

2.5 用藥結(jié)果 (1)藥品不良反應(yīng)：85例中，不良反應(yīng)的發(fā)生率為0。(2)臨床療效：醫(yī)療記錄顯示癥狀明顯改善70例，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正?；蚋纳泼黠@，有效率為82.3%(預(yù)期85%)，無法評(píng)價(jià)的15例(其中3例是使用3 d后死亡，12例是患者放棄治療，自動(dòng)出院)。剔除無法評(píng)價(jià)的病例外，其他病例在使用后都能起到很好的治療效果。

3 討 論

通過開展碳青霉烯類DUE標(biāo)準(zhǔn)可發(fā)現(xiàn)臨床使用藥物過程中的存在問題，并可完善改進(jìn)措施，本課題研究制定的碳青霉烯類DUE標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行實(shí)踐，實(shí)踐證明該標(biāo)準(zhǔn)具有較好的實(shí)用性和可操作性。臨床藥師在合理用藥評(píng)價(jià)中通過該標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類藥物的使用指針，并要求醫(yī)師詳細(xì)記錄和在病程中詳細(xì)分析。碳青霉烯類DUE標(biāo)準(zhǔn)是將每次評(píng)價(jià)結(jié)果用在用藥模式的改進(jìn)上，通過對(duì)碳青霉烯類DUE標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，對(duì)臨床合理使用具有一定的促進(jìn)作用。從調(diào)查結(jié)果來看，臨床療效、療程和用藥指針的符合率未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值，其他指標(biāo)均能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)值，其中臨床療效和療程數(shù)據(jù)還存在一些差異，待繼續(xù)完善。用建立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去檢驗(yàn)后期的碳青霉烯類使用情況，均能達(dá)到較好的符合率。說明在醫(yī)院進(jìn)行碳青霉烯類藥物專檔管理后，在用藥指針、用藥過程及用藥結(jié)果方面都有很大的改善。

醫(yī)院及相關(guān)部門要增強(qiáng)對(duì)抗菌類藥物進(jìn)行分級(jí)管理，并對(duì)用藥的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)管理，參照信息途徑對(duì)處方授權(quán)、反饋、干預(yù)等整個(gè)流程進(jìn)行監(jiān)管，保障抗菌類藥物的標(biāo)準(zhǔn)且科學(xué)應(yīng)用，減少各類耐藥菌的出現(xiàn)。

綜上所述，碳青霉烯藥物的使用有部分項(xiàng)目與預(yù)期值存在差距。通過碳青霉烯類DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立，可清楚了解使用碳青霉烯類藥物過程中的不足，并對(duì)存在的問題進(jìn)行干預(yù)。