去骨瓣減壓術(shù)治療大腦半球大面積腦梗死手術(shù)時機(jī)與手術(shù)指征分析

梁一鳴，寧波

大腦半球大面積腦梗死(LHI)是大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。發(fā)生率約占所有缺血性腦卒中的10%左右。LHI病情嚴(yán)重、預(yù)后差，必須盡早識別，早期監(jiān)護(hù)和治療。臨床研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)可明顯提高患者生存率，但在手術(shù)時機(jī)、手術(shù)指征等方面仍存有爭議[1-4]。本研究分析去骨瓣減壓術(shù)治療LHI患者手術(shù)時機(jī)與手術(shù)指征，以期提高LHI的臨床治療效果，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2019年12月廣州市紅十字會醫(yī)院收治的LHI行去骨瓣減壓術(shù)患者共23例?；颊呔先ス前隃p壓手術(shù)指征[5]：術(shù)前影像學(xué)檢查顯示梗死面積>同側(cè)大腦半球2/3，經(jīng)積極內(nèi)科治療伴意識障礙(GCS<13分)，且患者家屬同意接受手術(shù)治療。排除瞳孔散大固定、凝血功能異?；蚧加心膊〉幕颊?。其中男17例，女6例；年齡49～85(65.78±10.22)歲；梗死部位：左側(cè)大腦半球8例，右側(cè)大腦半球15例；入院時GCS評分6～15(11.83±2.52)分；術(shù)前GCS平均評分(8.52±2.64)分；發(fā)病至手術(shù)的時間5～91(21.96±21.92)h；合并癥：高血壓13例，糖尿病15例，心臟病(房顫、心律不齊等)14例。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本次研究的施行。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓治療[5]：切口起于耳屏前顴弓上1 cm，于耳廓上方跨過頂結(jié)節(jié)延伸至前發(fā)際線，骨瓣正中線旁開3 cm，骨瓣直徑>12 cm，包括額頂顳枕骨，咬除蝶骨嵴至中顱窩底，顳底部至顴弓。硬腦膜懸吊后放射狀剪開，以利顱中窩腦組織膨出。必要時需行顳極切除內(nèi)減壓。術(shù)中不切除腦梗死組織。手術(shù)結(jié)束時以人工硬膜行減張縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后3個月采用改良Rankin量表(mRS量表)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估[6]：mRS 0～3分為顯效，mRS 4～5分為好轉(zhuǎn)，mRS 6分(死亡)為無效。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分，完全無癥狀；1分，盡管有癥狀,但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分，輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照料自己的日常事務(wù)；3分，中度殘疾,需部分幫助，但能獨(dú)立行走；4分，中重度殘疾，不能獨(dú)立行走，日常生活需別人幫助；5分，重度殘疾、臥床、二便失禁、日常生活完全依賴他人；6分，死亡。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個月mRS量表評分：mRS 0～3分(顯效)6例，mRS 4～5分(好轉(zhuǎn))10例，mRS 6分(無效)7例。術(shù)前GCS評分3～8分患者與9～15分患者預(yù)后情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前GCS評分下降≤3分患者預(yù)后好于術(shù)前GCS評分下降>3分患者(P<0.05)。起病至術(shù)前時間≤48 h患者預(yù)后好于起病至術(shù)前時間>48 h患者(P<0.01)。術(shù)前中線移位≤1 cm的患者預(yù)后好于術(shù)前中線移位>1 cm的患者(P<0.01)。術(shù)前瞳孔等大的患者預(yù)后好于術(shù)前瞳孔不等大的患者(P<0.01)。見表1。

表1 術(shù)后3個月mRS評分比較 (例)

3 討 論

LHI是大腦中動脈供血區(qū)域≥2/3的梗死，伴或不伴大腦前動脈/大腦后動脈供血區(qū)域梗死。如果LHI患者發(fā)病早期神經(jīng)功能缺失和意識障礙進(jìn)行性加重，并迅速出現(xiàn)腦疝，則稱為惡性大腦中動脈梗死(MMI)。MMI病死率高達(dá)60.9%～78.0%，死亡原因多為腦疝形成。即便患者存活，也將遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾。

2006～2007年，三項LHI患者去骨瓣減壓術(shù)治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)(DESTINY、DECIMAL、HAMLET)證實(shí)了保守治療的不足，而去骨瓣減壓術(shù)在降低病死率和改善遠(yuǎn)期預(yù)后等方面具有明顯優(yōu)勢[7-9]。其中，Juttler等[8]的DESTINY研究、Vahedi等[7]的DECIMAL研究，因發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療較保守治療具有明顯優(yōu)勢，提前終止研究。Hofmeijer等[9]的HAMLET研究完成預(yù)定的112例病例，結(jié)果顯示手術(shù)患者獲益，與DECIMAL和DESTINY研究一致。去骨瓣減壓術(shù)已被證實(shí)是大腦半球大面積腦梗死的有效治療手段。動物研究顯示，去骨瓣減壓術(shù)可以減少大鼠大腦中動脈梗死模型的梗死體積，增加皮質(zhì)半暗帶神經(jīng)元細(xì)胞計數(shù)，改善神經(jīng)功能[10]。

但去骨瓣減壓手術(shù)的最佳時機(jī)尚未確定。由于腦水腫的高峰期在24～72 h，多數(shù)研究選擇的時間點(diǎn)為發(fā)病后48 h內(nèi)，認(rèn)為48 h內(nèi)手術(shù)可以取得更好的效果[2]。晚期去骨瓣減壓術(shù)(>48 h)可能不會改善MCI患者的預(yù)后，這可能是由于隨著時間的推移，腦水腫惡化達(dá)到峰值，從而使后來的減壓手術(shù)無效。2012年，宣武醫(yī)院一項納入47例18～80歲LHI患者的RCT研究顯示：患者發(fā)病48 h內(nèi)接受去骨瓣減壓術(shù)，6個月病死率低于非手術(shù)患者(12.5% vs. 60.9%)；手術(shù)組預(yù)后不良患者(mRS 5～6分)低于非手術(shù)組(33.3% vs. 82.6%)[11]。本研究結(jié)果顯示起病至術(shù)前時間≤48 h患者預(yù)后好于起病至術(shù)前時間>48 h患者(P<0.01)。

但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，發(fā)病后多長時間進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)并不是很重要。尤其對于高齡患者，由于腦萎縮，導(dǎo)致老年患者腦因水腫死亡的概率反而較低，對老年患者可能影響去骨瓣減壓術(shù)預(yù)后的不良因素需個體化分析：患者的臨床特征(年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病時間、梗死體積、腦部側(cè)枝循環(huán)情況)。也許臨床癥狀加重到開始手術(shù)的時間、以及術(shù)前GCS評分更為重要[2-3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前GCS評分3～8分患者與9～15分患者，2組預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前GCS評分下降≤3分患者預(yù)后好于術(shù)前GCS評分下降>3分患者(P<0.05)。提示采用意識水平下降作為去骨瓣減壓術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的。

幕上大面積腦梗死不一定都會出現(xiàn)惡性水腫，而惡性水腫才是威脅生命最重要的因素。預(yù)測惡性水腫對于是否需要早期進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)具有決定性意義。腦水腫的高峰期在24～72 h，單純的早期頭部CT并不能成為預(yù)測是否會出現(xiàn)惡性腦水腫的指標(biāo)[3]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前中線移位≤1 cm的患者預(yù)后好于術(shù)前中線移位>1 cm的患者(P<0.01)。術(shù)前瞳孔等大的患者預(yù)后好于術(shù)前瞳孔不等大的患者(P<0.01)。提示為達(dá)到最佳神經(jīng)功能預(yù)后，應(yīng)在腦疝形成前進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。

值得注意的是，大腦半球梗死后的開顱手術(shù)雖可能會挽救生命，但實(shí)際上也增加了致殘風(fēng)險。故在指導(dǎo)患者或家屬做出這一決定前，要對幸存者可能的生活質(zhì)量履行詳細(xì)的告知義務(wù)。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)是腦半球大面積腦梗死的有效治療手段，在腦疝形成前進(jìn)行手術(shù)干預(yù)有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。采用意識水平下降作為去骨瓣減壓術(shù)選擇的標(biāo)準(zhǔn)是合理的。