偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務現(xiàn)狀與發(fā)展方向調(diào)查分析

李海濤，張桂蘭，萬旭東，李樹媛，李靜，杜君宏

20世紀80年代，WHO提出了藥學服務的概念，是指藥師運用專業(yè)知識，給患者、家屬及其醫(yī)務工作者提供與藥物相關的服務，是以患者健康為中心展開的各項活動和服務[1]，藥學服務的質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量[2]。藥學服務的內(nèi)容是結(jié)合患者的實際情況，選擇合適的藥品種類劑型，制定合理的用藥方案，保證用藥的合理性、安全性及有效性[3]，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入及人們對醫(yī)療需求的不斷提高，藥學服務正從“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變[4]。2017年7月國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于加強藥事管理轉(zhuǎn)變藥學服務模式的通知》[5]，文件指出藥學服務應是醫(yī)院藥學的重要發(fā)展方向，藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣，對于保障患者用藥安全、提高藥物臨床效果具有重要意義。2018年11月國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)計委聯(lián)合下發(fā)了《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》[6]，《意見》從5個方面提出14項要求，其中一項是“構(gòu)建上下貫通的藥學服務體系”，要求將藥學服務向基層下沉,延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，促進藥學服務的高質(zhì)量發(fā)展[7]。

目前經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的大中型綜合醫(yī)院藥學服務工作已經(jīng)廣泛開展，而偏遠貧困地區(qū)的基層醫(yī)療機構(gòu)，由于藥學資源配置不合理，專業(yè)技術人員數(shù)量不足，缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變，藥事管理現(xiàn)況與國家相關法規(guī)的要求尚有一定差距[8-9]，致使基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務工作明顯滯后，多數(shù)仍以藥品調(diào)配發(fā)藥、采購供應等為重點。筆者借助健康扶貧下基層的機會，調(diào)查走訪內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，就偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務的現(xiàn)狀進行分析，探討開展藥學服務切實可行的道路和發(fā)展方向。

1 偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務現(xiàn)狀調(diào)查

2020年8-9月，筆者就內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市喀喇沁旗的多家公立醫(yī)療機構(gòu)，進行為期45 d的實地考察。共選取醫(yī)療機構(gòu)11家，其中二級醫(yī)院2家、一級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心7家，村衛(wèi)生室2家，隨機調(diào)查患者及家屬200例。統(tǒng)計情況顯示，藥房設置服務窗口4家(36.36%)，有專職在崗服務0家，有藥學服務咨詢記錄2家(18.18%)，有回訪答復咨詢內(nèi)容0家，有合理用藥軟件系統(tǒng)1家(9.09%)?；颊呒凹覍僦獣葬t(yī)療機構(gòu)開展藥學服務工作46例(23.00%)，其中知曉藥學服務內(nèi)容有“藥物咨詢”的排名占第1位(42例占21.00%),知曉“藥物不良反應監(jiān)測”的排名占第2位(34例占17.00%)，知曉“合理用藥處方點評”的排名占第3位(21例占10.50%)，知曉“藥師參與臨床治療”的排名最后(10例占5.00%)。結(jié)果提示，偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)在開展藥學服務方面總體還存在不足，目前的現(xiàn)狀歸納主要有以下方面。

1.1 藥學服務形式單一 現(xiàn)階段我國經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的二三級醫(yī)院，藥學服務的主要內(nèi)容：(1)根據(jù)患者病情選擇藥品種類、劑型及個體化給藥方案；(2)使患者知曉可能出現(xiàn)的藥物不良反應，并進行用藥安全教育；(3)對藥物的安全性、有效性進行血藥濃度監(jiān)測及評價。

基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務仍以調(diào)配發(fā)藥、采購供應等為重點，極少數(shù)醫(yī)院開展簡單的藥物咨詢，大多圍繞用法用量、注意事項等問題，未體現(xiàn)藥學服務的真正內(nèi)涵。有文獻統(tǒng)計，基層醫(yī)療機構(gòu)藥師開展頻率最高的藥學服務是發(fā)藥、患者用藥咨詢、處方審核和藥品管理等，幾乎所有的藥師和醫(yī)師均認為基層醫(yī)療機構(gòu)需要藥師提供藥學服務,而且絕大多數(shù)醫(yī)師會對藥師的用藥建議予以不同程度的采納。

1.2 藥學服務專業(yè)技術欠缺 基層醫(yī)療機構(gòu)人才資源缺乏，臨床醫(yī)師大多是本科、?？飘厴I(yè)，副高以上職稱寥寥無幾，大部分醫(yī)院也未針對醫(yī)師進行住院醫(yī)師規(guī)范化系統(tǒng)培訓,而藥學人員更是普遍存在學歷低的現(xiàn)象,本科畢業(yè)的藥學專業(yè)人員微乎其微，大多是專科、高職畢業(yè)，專業(yè)素質(zhì)薄弱，為藥事管理增加了難度。基層醫(yī)療機構(gòu)人員編制緊缺，無編制人員流動性大，藥師主動學習的積極性不高，同時外出學習交流機會少，對新知識、新技術的應用落后，致使藥學服務在基層醫(yī)療機構(gòu)開展緩慢，與大醫(yī)院相比明顯滯后。

1.3 藥學服務硬件條件差 基層醫(yī)療機構(gòu)藥房條件簡陋，設施設備陳舊，有的缺少冰箱，藥品貯存條件難以保證,在鄉(xiāng)村衛(wèi)生院藥房更不會配備藥庫、陰涼庫等，藥品質(zhì)量受到影響。同時藥學信息獲取及藥物咨詢等藥學服務操作中，需要用到軟件程序計算機，這些配置價格較高，且不會產(chǎn)生太多的經(jīng)濟回報，有些大型醫(yī)院尚不能夠完全普及，基層醫(yī)療機構(gòu)更難以實行，因此許多基層醫(yī)療機構(gòu)的領導并不希望將大的花銷投資在此處，硬件設備難以滿足藥學服務的基本要求。

1.4 藥學服務重視度不夠 基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在重視醫(yī)療而忽視用藥的現(xiàn)象，很多醫(yī)院領導認為藥師的職能為醫(yī)院采購藥品與調(diào)配發(fā)藥，嚴重忽視了藥學服務這項重要工作。由于基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務不能直接帶來經(jīng)濟回報和社會效益，因此不愿投入過多的人力和物力，導致藥學服務處于走形式、應付檢查的狀況。

1.5 藥物濫用情況普遍 在基層醫(yī)療機構(gòu)中存在比較嚴重的藥物濫用現(xiàn)象，這些現(xiàn)象會嚴重威脅患者的安全，增加治療費用，浪費醫(yī)療資源。尤其是對抗生素、激素、注射液的濫用問題，不僅患者的用藥意識存在誤區(qū)，認為抗生素激素是萬能的，來醫(yī)院就診必須輸液才能治愈，而且醫(yī)師對藥物的使用也存在盲目、不謹慎現(xiàn)象，致使臨床用藥不合理情況普遍，也容易發(fā)生藥物不良反應。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分患者對疾病和藥物的認識有限，用藥安全意識不足，長期服用多種治療慢性病的中西醫(yī)藥物，這些藥物之間會存在相互作用，也容易產(chǎn)生重復用藥的現(xiàn)象。

1.6 患者服藥依從性差 偏遠貧困地區(qū)的患者普遍文化素質(zhì)不高，用藥知識缺乏，安全用藥意識薄弱，不易分辨假藥、劣藥、保健品的區(qū)別，并且對藥物不良反應不慎了解，認為藥物安全，無不良反應，并且易受電視、報紙等不良藥品廣告的影響，存在隨意在私人診所和藥店自行買藥的現(xiàn)象，甚至盲目效仿鄰里街坊的用藥方案，導致嚴重后果。另外，由于當?shù)氐尼t(yī)保政策規(guī)定只有住院患者才能報銷部分就醫(yī)費用，因此很多患者出院后不再繼續(xù)服用相關治療藥物，導致服藥依從性很低。

1.7 藥學服務缺乏法律保障 從整個醫(yī)藥體系看，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理條例》均已出臺多年，我國開展藥學服務工作將近二十年的時間，目前仍無針對藥師的管理法規(guī)，缺乏法律的支持和保護，藥師始終不能得到應有的重視。我國自1994年實行執(zhí)業(yè)藥師資格制度至今，雖多次將藥師法列入立法計劃，但依舊是“暫行規(guī)定”當?shù)馈?/p>

目前我國的藥師現(xiàn)狀比較復雜，對藥師管理實行“雙軌制”，兩類藥師隊伍在管理主體、資格準入、職責權限、人員配備、繼續(xù)教育等方面存在區(qū)別，兩套系統(tǒng)未理清，增加了立法難度，也反應整個醫(yī)療系統(tǒng)“重醫(yī)輕藥”的觀念。藥師的主要職責與法律地位責權不清，藥師只能處于從屬地位，對提升基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務水平意義不大。

2 偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)藥學服務的發(fā)展方向和改進措施

合理用藥在全世界是一個重大問題，據(jù)WHO估計，在所有開出的藥物中，有一半以上調(diào)配或銷售不當，而且有半數(shù)患者未正確用藥，因此過度用藥、用藥不足和錯誤用藥，導致稀缺醫(yī)療資源的浪費和危害。因此醫(yī)院領導應該高度重視患者用藥安全管理，運用信息化手段優(yōu)化流程，實施藥品采購、儲存、調(diào)配、使用全程管理，加大對抗菌藥物、抗腫瘤藥物、抗凝藥物、高警示藥物、毒麻精放等管理力度，積極開展用藥咨詢、用藥教育、用藥干預、藥學監(jiān)護、藥物合理使用監(jiān)測和評價工作。同時醫(yī)院領導也應充分認識藥學服務工作的重要性，應在人力、物力、財力方面給予大力支持，藥學工作者也應結(jié)合實際情況和自身特點，開展合理用藥宣教、藥物不良反應監(jiān)測、慢病管理等多項藥學服務，發(fā)揮藥物最佳治療作用，減少不良反應，縮短治療周期，提高用藥的依從性，保證用藥安全，從而使基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務工作順利開展。

2.1 開展藥物咨詢服務 基層醫(yī)療機構(gòu)的藥房是開展藥學服務最重要的場所，應充分利用好?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)應參考大中型綜合醫(yī)院的模式，有條件的醫(yī)療機構(gòu)在門診設立藥物咨詢窗口，配備主管藥師以上和必要的藥學軟件、電腦、電話等，對患者問詢的問題包括當面咨詢和電話咨詢，進行解答并記錄在冊，如果當時不能立即回答，需要查閱資料文獻等內(nèi)容，事后回訪患者及時進行解答。對于交通不發(fā)達的偏遠患者，可以利用藥學熱線或微信公眾號朋友圈等工具，方便與農(nóng)村患者溝通咨詢。通過藥學咨詢，可以讓患者知曉淺顯的用藥知識，避免藥害事件，增加用藥依從性，充分發(fā)揮藥物治療效果。

2.2 開展形式多樣的合理用藥宣教 基層醫(yī)療機構(gòu)可以挑選業(yè)務水平高、科普知識豐富的藥學服務人員，定期走訪駐扎鄉(xiāng)村基層，采用通俗易懂的語言進行不同形式的藥物講座，向偏遠貧困地區(qū)的鄉(xiāng)民宣傳醫(yī)學健康用藥知識，改變其對藥品廣告的錯誤認識，合理選擇藥物，幫助患者看懂藥品說明書,幫助其辨別假劣藥物、清理過期藥等，使藥學服務滲透到每個環(huán)節(jié)。同時可以利用黨群工作室、村委會、鄉(xiāng)村衛(wèi)生室等人員密集場地，制作藥品宣傳櫥窗，為患者推薦療效確切、價格適中、不易發(fā)生不良反應的常用非處方藥，也可定期開辟專病專欄介紹社區(qū)慢性病如高血壓、高血脂、糖尿病等病種，將疾病預防、推薦基本用藥種類等內(nèi)容廣泛宣傳。

大多數(shù)偏遠貧困地區(qū)的治療費用和藥品價格已經(jīng)成為多數(shù)家庭的負擔，使許多患者的家庭背上沉重的心理壓力,而在基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務有利于合理配置醫(yī)療資源,藥師可以根據(jù)不同的藥品特性，選擇最具經(jīng)濟效益的用藥方案,從而在保證治療效果的同時達到降低價格的目的，從而更好地滿足貧困地區(qū)的看病需求。

2.3 開展處方點評審核 按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》，對醫(yī)師處方的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發(fā)現(xiàn)處方不合理現(xiàn)象及時干預，促進臨床藥物合理應用，定期進行處方點評，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，確?；颊哂盟幇踩Ｓ绕涫轻槍ν怀龅墓残詥栴}，抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、中成藥辨證、中藥注射劑、輔助用藥等，可以進行專項處方點評及審核。如多種抗生素聯(lián)用現(xiàn)象，中成藥存在腦血康、活血通脈等水蛭制劑重復使用現(xiàn)象，荊防顆粒、桑菊感冒等中醫(yī)辨證錯誤甚至相反的情況。有條件的地區(qū)可以建立區(qū)域藥學信息平臺[10]，聯(lián)合大醫(yī)院進行線上審方工作，提高基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥水平，總結(jié)有共性的具體案例，提升基層藥師水平。

2.4 關注中藥不良反應 藥品是把雙刃劍，療效與不良反應并存，利弊相依，療效是人們追求的理想結(jié)果，而不良反應是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。藥物不良反應監(jiān)測是藥學服務的重要工作，對出現(xiàn)的藥品不良反應及時報告，用藥的安全性將有很大提高。但是目前很多基層醫(yī)療機構(gòu)臨床不重視藥物不良反應，漏報率高，尤其是中藥不良反應，應該引起重視。

中醫(yī)的“七情”“十八反十九畏”“君、臣、佐、使”等配伍理論和中藥飲片炮制經(jīng)驗均已經(jīng)減少了中藥不良反應，偏遠地區(qū)的基層大眾也逐漸認識到“是藥三分毒”的思想，“純中藥五毒，沒有不良反應”之類的錯誤認識開始被糾正，目前國內(nèi)報道較多的引起肝損傷的常用中藥有何首烏、朱砂、蒼耳子、款冬花、千里光、石菖蒲、番瀉葉、苦參、虎杖、天花粉、防己、川楝子、土茯苓等，常用的中藥制劑有小柴胡片、千柏鼻炎片、牛黃解毒丸(片)、六神丸、雙黃連注射液、壯骨關節(jié)丸、克銀丸、魚腥草注射液、復方青黛丸、白蝕丸、穿琥寧注射液、葛根素注射液等，需要醫(yī)務工作者和患者引起重點關注，不濫用中藥，定期檢測肝腎功能、血常規(guī)，早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.5 關注中藥辨證使用 中藥及中成藥在臨床應用時離不開中醫(yī)診療的基本原則——“整體觀念，辨證論治”，只有對患者疾病做出正確中醫(yī)辨證后，才能合理安全地使用該藥，并使其藥效得到完全發(fā)揮。有文獻報道，在臨床實踐中有超過70%的中成藥由西醫(yī)醫(yī)師開出，多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師對中藥使用方法不清楚，西醫(yī)醫(yī)師診斷疾病，但忽視疾病證侯屬性，忽視了藥物的屬性，背離了辨證用藥原則。中醫(yī)認識疾病強調(diào)診查機體的整體變化，即陰陽、氣血、臟腑的狀態(tài)，關注疾病的證候?qū)傩?，即寒、熱、虛、實。通過辨證確定治則，根據(jù)寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之的原則選擇適宜藥物治療疾病，使人獲得整體好轉(zhuǎn)。對于沒有掌握中醫(yī)基本理論的西醫(yī)醫(yī)師而言，使用中藥應進行系統(tǒng)培訓，了解證候及證候的寒熱虛實概念，在此基礎上基本掌握中藥的寒、熱、溫、涼屬性，才能做到合理使用中成藥。

2.6 關注毒性中藥使用 《中華人民共和國藥典》2015年版中關于毒性中藥飲片共83種，其中有大毒中藥飲片10種，有毒中藥飲片42種，小毒中藥飲片31種，其中不乏臨床中經(jīng)常使用的品種，容易被忽視，例如全蝎、蜈蚣、水蛭、朱砂、川楝子、苦杏仁、蛇床子等，因此使用時需要按照中國藥典的規(guī)定嚴格遵循用量范圍，如有超量應提醒醫(yī)師注意并簽字。同時與之相對應的含有這些成分的中成藥在使用過程中，也應不容忽視，例如常用的祛風止痛膠囊、柏子養(yǎng)心丸、平肝舒絡丸、天王補心丸、牛黃解毒丸、牛黃清胃丸、通心絡膠囊、藿香正氣、麻仁潤腸丸等，盡量避免同時使用。

2.7 減少多重用藥風險 針對基層某些服藥情況復雜的長期慢性病患者，藥師可以建議醫(yī)師結(jié)合患者的治療目標、身體狀況及個人醫(yī)院，減少或調(diào)整可能存在使用不當?shù)闹委熕幬铮瑑?yōu)化藥物治療方案，提高患者的生活質(zhì)量，減少多余的醫(yī)療開支，從而避免潛在的不適宜用藥。首先全面評估用藥史，獲取患者所有藥物的用藥清單，記錄每種藥物的適應證，涵蓋所患疾病名稱、家族史、藥物療程等，識別可能存在的藥物不良反應和依從性差的藥物；其次評估患者用藥潛在的風險和獲益，評估患者的預期壽命和治療目標；然后初步確定處方精簡方案，評估藥物適當?shù)耐Ｋ帟r間，與患者共同決定精簡方案，一次停用一種藥物，逐級減藥，以避免撤藥引起反應，確?；颊咧獣匀绾螒獙ΠY狀復查；最后監(jiān)測患者的各種反應和疾病癥狀復發(fā)，時刻與患者保持有效溝通，并逐步準備實施后續(xù)的無藥物治療方案。

2.8 探索建立藥學服務聯(lián)合體 目前國內(nèi)部分地區(qū)正探索建立“藥學服務聯(lián)合體”分級藥學服務模式，實現(xiàn)分級藥學服務體系[11]，藥學服務聯(lián)合體是由若干個獨立的醫(yī)療衛(wèi)生單位之間，根據(jù)各自藥學人員的具體情況、不同等級的技術水平、各自配備的檢驗設備，按照互惠互助、自愿組合的原則組成的藥學協(xié)作組織[12]。聯(lián)合體可以定期組織系統(tǒng)性、連貫性、專業(yè)性的技能培訓講座，搭建交流平臺，提升藥師理論水平和藥學服務水平，特別是區(qū)域內(nèi)三級綜合醫(yī)院藥學部門，可以提供技術輻射和帶動作用[13]，探索建立聯(lián)合體內(nèi)的藥學服務標準或規(guī)范，構(gòu)建統(tǒng)一供應藥品的知識庫、處方審核的規(guī)則庫，實現(xiàn)聯(lián)合體內(nèi)藥學服務、藥品信息的標準化。例如2018年5月，湖南省貧困縣臨床藥學服務與指導聯(lián)合體成立，以湖南省腫瘤醫(yī)院、湖南省臨床用藥質(zhì)控中心為牽頭單位，輻射湖南省47家貧困縣的縣人民醫(yī)院藥劑科，針對藥學服務相關內(nèi)容開展業(yè)務培訓，實現(xiàn)藥聯(lián)體內(nèi)部資源的互聯(lián)互通；以中山大學附屬第三醫(yī)院為牽頭單位的藥學合作聯(lián)盟也于2018年5月成立，聯(lián)盟規(guī)模涵蓋廣東省40多家醫(yī)療機構(gòu)，采取定點幫扶的模式，幫助基層藥師提升藥學服務實踐技能，開展遠程審方、慢病管理、居家藥學服務等，促進藥聯(lián)體內(nèi)標準化建設、藥事質(zhì)量管理同質(zhì)化、?？平ㄔO和人才培養(yǎng)，推動藥師服務轉(zhuǎn)型發(fā)展。

2.9 開展藥師專業(yè)培訓 基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學人員應該加強學習，不僅需要掌握本專業(yè)的知識，更應掌握醫(yī)學診斷、檢驗、放射等相關專業(yè)知識，并在工作中不斷積累用藥經(jīng)驗，才能為患者提供更新、更準確的藥學服務，為臨床治療方案提出有建設性的意見，逐步改善基層醫(yī)療機構(gòu)藥學人員的知識結(jié)構(gòu)。

2.10 推進藥師法立法 推動藥師法等相關藥師管理制度的設立，確立藥師在藥學服務中的位置，提高藥師參與藥學服務的積極性，有效促進藥學服務工作的順利進行。

3 偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務的意義

偏遠地區(qū)患者由于文化程度、自身習慣等諸多因素，對合理用藥、藥物配伍、不良反應等藥學服務內(nèi)容不甚了解，患者在藥物的選擇、配伍、使用等方面更需要藥學人員進行指導，絕大部分患者不懂治療疾病需要用什么藥，往往處于被動地位，無法判斷醫(yī)師用藥是否安全有效，因此藥學服務的開展，可以向患者提供用藥指導，使患者能夠正確認識藥物，正確使用藥物，避免配伍禁忌，減少藥物不良反應，減少醫(yī)療事故。

偏遠貧困地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務模式已經(jīng)初步形成，隨著我國醫(yī)療改革的不斷深入下沉，基層醫(yī)療機構(gòu)將成為更多居民尋醫(yī)問藥的重要場所，藥學服務將在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務時發(fā)揮更大的作用，基層醫(yī)療機構(gòu)開展藥學服務已經(jīng)成為藥學工作的必然趨勢。