超聲對(duì)頸動(dòng)脈體瘤的定量與分型評(píng)估

蔡鳳萍，莊勇，陳曉宇，阮琴韻

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350000；*通訊作者 阮琴韻 qyruan@126.com

頸動(dòng)脈體位于頸動(dòng)脈分叉后壁外膜下，成人頸動(dòng)脈體直徑約0.3 cm。頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）由頸動(dòng)脈體衍變而來，屬化學(xué)感受器瘤或神經(jīng)節(jié)瘤[1]。盡管CBT 無明顯臨床癥狀，且瘤體生長緩慢，但會(huì)向周圍血管神經(jīng)浸潤性生長，應(yīng)早期手術(shù)[2]。當(dāng)CBT 超過5 cm，病死率提高1%～3%[3]。Shamblin Ⅲ型瘤體完全包裹頸動(dòng)脈，常需要切除頸動(dòng)脈和進(jìn)行血管移植[4]。CBT的大小及分型很大程度上決定了手術(shù)方式[5]。超聲、CT 血管成像（CTA）、MRI 和數(shù)字減影血管成像均可幫助診斷CBT，數(shù)字減影血管成像是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但逐漸被CTA 和MRI 取代[6-7]；超聲無創(chuàng)且簡便易行，也逐漸用于診斷和評(píng)估CBT[8]。既往關(guān)于超聲診斷CBT的報(bào)道較多，但超聲對(duì)CBT定量和分型評(píng)估方面的研究鮮有報(bào)道。本研究擬比較超聲與CTA 的CBT術(shù)前檢查結(jié)果，探討超聲對(duì)CBT的定量與分型評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2006年1月—2019年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的36例CBT，其中男16例，女20例；年齡25～70歲，平均（36.0±10.8）歲。所有患者均行CTA檢查，其中20例同期行二維超聲檢查。排除病理組織不完整者。本研究通過倫理委員會(huì)的倫理審核（閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審[2015]084號(hào)），受檢者均對(duì)研究內(nèi)容知情同意。

1.2 超聲評(píng)估方法 采用Philips iU22 超聲診斷儀，線陣探頭頻率5.0～12.0 MHz，凸陣探頭頻率1.0～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，頭偏向一側(cè)，雙側(cè)頸部對(duì)照掃查，二維超聲顯示頸部腫塊，對(duì)腫塊進(jìn)行縱切面、橫切面、斜切面探查，記錄腫塊大小（包括最大徑）及與頸動(dòng)脈的關(guān)系。按Adler分級(jí)[9]將腫塊內(nèi)血流分為4級(jí)：0級(jí)為無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)為少量血流，可見1～2處點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)為中等量血流，可見多條小血管或1條血管超過病灶的半徑；Ⅲ級(jí)為血流豐富，可見4條以上血管或交織成網(wǎng)狀。

1.3 CTA 評(píng)估方法 采用東芝Aquilion 16層掃描機(jī)，掃描條件：管電壓120 kV，管電流250～300 mA，層厚1 mm，1～1.5 mm 重建，螺距15，視野25 cm×25 cm。采用高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑80 ml，雙期或三期掃描。采用多平面重組、最大密度投影、容積重建等多種技術(shù)進(jìn)行圖像后處理。記錄CBT 大?。òㄗ畲髲剑┘芭c頸動(dòng)脈的關(guān)系。

1.4 CBT的Shamblin 分型 根據(jù)術(shù)中瘤體與頸動(dòng)脈的關(guān)系分為3型[10]，Shamblin Ⅰ型：CBT 體積較小，與頸動(dòng)脈粘連極少，手術(shù)切除并無困難；Shamblin Ⅱ型：CBT 體積較大，與頸動(dòng)脈粘連較多，瘤體可被切除，但手術(shù)中需要臨時(shí)頸動(dòng)脈腔內(nèi)轉(zhuǎn)流；Shamblin Ⅲ型：CBT 體積巨大，瘤體將頸動(dòng)脈完全包裹，手術(shù)常需要頸動(dòng)脈切除和血管移植。超聲與CTA 對(duì)CBT的分型標(biāo)準(zhǔn)參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫塊與頸動(dòng)脈的關(guān)系判斷分型：Shamblin Ⅰ型：腫塊緊鄰頸動(dòng)脈，但未包繞頸動(dòng)脈；Shamblin Ⅱ型：腫塊部分包繞頸動(dòng)脈；Shamblin Ⅲ型：腫塊完全包繞頸動(dòng)脈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher 確切概率法。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者以M（Qn）表示。采用Pearson 相關(guān)分析二維超聲與CTA對(duì)患者術(shù)前瘤體最大徑測值與術(shù)后病理測值的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 36例CBT中，29例為體檢發(fā)現(xiàn)腫塊或無痛性腫塊逐漸增大，7例有臨床癥狀。不同分型出現(xiàn)癥狀的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。22例Shamblin Ⅱ型患者中，4例合并高血壓；14例Shamblin Ⅲ型患者中，2例合并高血壓，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同分型CBT患者的術(shù)前臨床癥狀

2.2 二維超聲、CTA及病理分析結(jié)果 2例單側(cè)CBT存在2個(gè)緊鄰瘤體無法進(jìn)行相關(guān)性分析，20例18個(gè)組織完整的瘤體術(shù)前二維超聲最大徑測量值為1.9～7.8 cm，中位數(shù)3.5（2.6，4.7）cm；CTA測量值為2.0～7.2 cm，中位數(shù)3.5（2.6，4.3）cm；術(shù)中肉眼觀察并探查發(fā)現(xiàn)11個(gè)為Shamblin Ⅰ型、7個(gè)Ⅲ型，術(shù)后病理測量值為2.0～8.0 cm，中位數(shù)3.4（2.6，5.0）cm（表2，圖1）；36例中34個(gè)病理組織完整的瘤體CTA術(shù)前測量值為1.5～9.0 cm，中位數(shù)3.7（2.7，4.7）cm，術(shù)中肉眼觀察并探查發(fā)現(xiàn)21個(gè)為Shamblin Ⅱ型、13個(gè)Ⅲ型，術(shù)后病理測量值為1.5～8.0 cm，中位數(shù)3.7（3.0，4.6）cm。20例中，1例單側(cè)CBT存在2個(gè)緊鄰瘤體（病理最大徑分別為2.5 cm、3.2 cm），超聲僅檢測到低位瘤體（最大徑2.4 cm），而漏檢了高位瘤體；CTA將2個(gè)瘤體誤診為1個(gè)（最大徑測值為6.0 cm），發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)果不一致后經(jīng)DSA確認(rèn)為上下緊鄰的2個(gè)瘤體（圖2）。彩色多普勒血流顯像顯示，18個(gè)瘤體中，13個(gè)血供為AdlerⅡ～Ⅲ級(jí)，5個(gè)為Ⅰ級(jí)。

表2 二維超聲、CTA 及病理評(píng)估18個(gè)組織病理完整CBT的大小及分型

2.3 瘤體最大徑的術(shù)前超聲及CTA 評(píng)估 20例中18個(gè)組織完整的瘤體，二維超聲及CTA 對(duì)CBT的術(shù)前最大徑測量值均與術(shù)后病理測量值相關(guān)（r=0.86、0.75，P均＜0.01，圖3、4），術(shù)前超聲和CTA 瘤體最大徑測量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.19，P＞0.05）。36例中34個(gè)組織完整的瘤體CTA 測量值與術(shù)后病理測量值相關(guān)（r=0.67，P＜0.01；圖5）。

2.4 超聲、CTA術(shù)前分型和術(shù)中分型的關(guān)系 20例18個(gè)組織完整的瘤體中，術(shù)前超聲及CTA分別將1例和2例Shamblin Ⅱ型（術(shù)中）誤判為Shamblin Ⅲ型（表2，圖1），其余瘤體分型與術(shù)中一致。當(dāng)術(shù)前超聲和CT測量值均＜3.0 cm時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為Shamblin Ⅱ型；而當(dāng)兩者測量值均＞5.0 cm時(shí)，則為Shamblin Ⅲ型。

圖1 男，46歲，右側(cè)CBT（術(shù)中分型為Shamblin Ⅱ型，病理最大徑測量值為4.0 cm）。箭頭示CBT，箭示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。超聲示CBT 未完全包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，為Shamblin Ⅱ型，術(shù)前超聲最大徑測量值為4.0 cm（A）；超聲示頸內(nèi)動(dòng)脈及CBT的彩色血流信號(hào)（B）；CTA 示CBT 完全包繞頸內(nèi)動(dòng)脈，為Shamblin Ⅲ型，術(shù)前CTA 最大徑測量值為4.0 cm（C）

圖2 男，38歲，雙側(cè)CBT（左側(cè)2個(gè)緊鄰瘤體，右側(cè)1個(gè)瘤體），手術(shù)切除左側(cè)2個(gè)緊鄰瘤體（病理最大徑測值分別為2.5 cm、3.2 cm），超聲漏檢高位瘤體，而CTA 將2個(gè)緊鄰瘤體誤判為1個(gè)，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)果不一致后經(jīng)DSA 確認(rèn)為上下緊鄰的2個(gè)瘤體。箭頭示CBT，箭示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。超聲測得低位瘤體的最大徑為2.4 cm（A）；CTA 測得最大徑為6.0 cm（B）；DSA 示上下2個(gè)緊鄰的瘤體（C）

圖3 20例患者18個(gè)組織完整的CBT最大徑術(shù)前超聲與術(shù)后病理測值的相關(guān)性

圖4 20例患者18個(gè)組織完整的CBT最大徑術(shù)前CTA與術(shù)后病理測量值的相關(guān)性

圖5 36例患者34個(gè)組織完整的CBT最大徑術(shù)前CTA與術(shù)后病理測量值的相關(guān)性

3 討論

CBT的超聲特征是位于頸總動(dòng)脈分叉處、形態(tài)規(guī)則、回聲不均勻的實(shí)性低回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊完全或部分包繞頸動(dòng)脈，彩色血流信號(hào)豐富[11]。盡管CBT是一種化學(xué)感受器瘤，CB通過感受血液成分改變調(diào)節(jié)機(jī)體的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)[12]，但本組患者CBT合并高血壓者不多，CBT與循環(huán)系統(tǒng)的相互影響不明顯，且不同分型合并高血壓的比例無顯著差異。另外，本組CBT患者的臨床癥狀主要為頭頸部疼痛、耳鳴耳聾、吞咽困難、反復(fù)頭暈和氣喘氣促，可能與瘤體壓迫迷走神經(jīng)、聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、頸動(dòng)脈、咽、氣管等有關(guān)，且不同分型患者出現(xiàn)癥狀的比例無顯著差異，CBT癥狀發(fā)生率與分型無明顯相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前超聲和CTA的CBT最大徑測量值無顯著差異，兩者與術(shù)后病理測量值均呈中-高度相關(guān)，推測超聲評(píng)估CBT大小的價(jià)值與CTA相近。CTA測量的準(zhǔn)確性還取決于儀器掃描層厚值，Jin等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CTA評(píng)估CBT大小較超聲更準(zhǔn)確，該研究使用CT層厚值為0.6 mm，較本研究使用的層厚值1.0 mm的分辨率高，更為精確。在徑線指標(biāo)選擇方面，Jin等[13]報(bào)道術(shù)前超聲和CTA的平均徑測量值無顯著差異，但平均徑的獲得受測量切面等諸多因素的影響，重復(fù)性低，而最大徑較易測得，重復(fù)性高，且與預(yù)后相關(guān)，是一個(gè)更好的徑線評(píng)估指標(biāo)。

超聲及CTA 術(shù)前分別將1例和2例Shamblin Ⅱ型（術(shù)中）誤判為Ⅲ型。超聲儀器分辨率不足會(huì)導(dǎo)致誤判，CTA 的誤判可能與層厚、掃描參數(shù)等有關(guān)。圖1病例CTA 將Shamblin Ⅱ型CBT 誤判為ShamblinⅢ型，而超聲探頭可以通過多方向動(dòng)態(tài)掃查及加壓判斷腫塊是否與頸內(nèi)動(dòng)脈粘連，因此對(duì)個(gè)別病例的判斷比CTA 更有優(yōu)越性。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合CTA檢查時(shí)，當(dāng)術(shù)前超聲和CTA 測量值均＜3.0 cm 時(shí)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為Shamblin Ⅱ型，而當(dāng)兩者測值均＞5.0 cm 時(shí)，則為Shamblin Ⅲ型。

另外，對(duì)于單側(cè)存在的2個(gè)緊鄰CBT，CTA 和超聲均存在診斷缺陷，超聲漏診了高位瘤體，CTA 將2個(gè)瘤體誤認(rèn)為1個(gè)。超聲易漏診位置高的瘤體或小的CBT，主要原因?yàn)楦呶涣鲶w超聲掃查困難，而小瘤體超聲難以與淋巴結(jié)、神經(jīng)源性腫瘤鑒別，結(jié)合超聲聲學(xué)造影或可提高超聲對(duì)高位CBT 和小瘤體的檢出率。而超聲聯(lián)合CTA檢查則有助于準(zhǔn)確判斷分型。

本研究的局限性：樣本量偏少，34個(gè)和18個(gè)組織完整瘤體的CTA測值與術(shù)后病理測值的相關(guān)系數(shù)有波動(dòng)。

總之，超聲評(píng)估CBT 大小和分型方面有較高的應(yīng)用價(jià)值，當(dāng)與CTA 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以更準(zhǔn)確地判斷其分型。