孟魯司特聯(lián)合糠酸氟替卡松對支氣管哮喘患兒的效果

沙 寧，王 艷

(1.海安市人民醫(yī)院兒科，海安 226600；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院兒科，徐州 221009)

小兒支氣管哮喘是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的慢性炎癥性疾病，通過多種免疫細(xì)胞(如T淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等)以及各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子參與反應(yīng)后，出現(xiàn)以發(fā)作性喘息、可逆性氣道梗阻以及氣道重塑等一連串特征性癥狀，表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、氣喘、胸悶等，氣道梗阻嚴(yán)重則會造成患兒繼發(fā)低氧血癥，具有嚴(yán)重的危險(xiǎn)性[1-2]。目前臨床治療小兒支氣管哮喘均以糖皮質(zhì)激素作為一線用藥[3-4]。吸入性糠酸氟替卡松作為新型糖皮質(zhì)激素，對肺組織親和力較以往的氟替卡松丙酸酯更好，能夠有效提升藥物的作用時(shí)間，兩者之間相互配合，能夠降低患兒的服藥次數(shù)，從而提升治療的依從性[5]。本研究采用孟魯斯特聯(lián)合吸入性糠酸氟替卡松治療小兒支氣管哮喘，觀察患者的臨床療效、炎癥控制情況、肺功能恢復(fù)情況以及血清微小核糖核酸-21 (miRNA-21)及微小核糖核酸-26a (miRNA-26a)的水平變化，旨在為小兒支氣管哮喘提供臨床診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取海安市人民醫(yī)院(以下簡稱我院)120例輕、中度支氣管哮喘患兒作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對照組，每組60例。試驗(yàn)組：男31例，女29例；年齡為4～14歲，平均(6.7±1.5) 歲；病情程度：輕度38例，中度22例。對照組：男30例，女30例；年齡為4～14歲，平均(6.3±1.3) 歲；病情程度：輕度35例，中度25例。2組患兒的性別、年齡、病情程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為6～14 歲的患兒；②參照中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會2016年發(fā)布的《兒童支氣管哮喘診斷和防治指南》中對于兒童支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入確診為急性期兒童支氣管哮喘的患兒作為研究對象；③急性發(fā)作期輕度或中度支氣管哮喘患兒；④參與研究的患兒及其監(jiān)護(hù)人均詳細(xì)了解本研究內(nèi)容后同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與本研究療程的3個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接受過激素類藥物進(jìn)行支氣管哮喘治療的患兒；②合并其他炎癥性疾病或心肺功能、肝腎功能異?；純?；③對本研究中使用藥物過敏者。

1.3治療方法 所有患者通過常規(guī)的輔助吸氧以及維持氣道糾正缺氧癥狀，保持血養(yǎng)濃度充足，同時(shí)根據(jù)患者自身情況輔以止咳化痰藥物避免氣道受阻以及刺激。若患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的喘息癥狀，可以通過β2受體激動(dòng)劑舒張氣道平滑?。蝗艋颊吆喜獾兰?xì)菌性感染，視情況給予抗生素進(jìn)行抗感染治療；治療期間確?；颊咚娊赓|(zhì)平衡，避免出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。試驗(yàn)組患兒在以上基本治療措施基礎(chǔ)上每日于睡前口服孟魯斯特納片(杭州默沙東制藥有限公司，每日1次，每次1片，每片10 mg；同時(shí)配合使用布地奈德粉吸入劑(Orion Corporation Espoo Plant)，每日2次，每次200～400 μg，2組患者經(jīng)過12周治療后，觀察患者臨床療效、炎癥控制情況、肺功能恢復(fù)情況以及血清miRNA-21、miRNA-26a的水平變化

1.4觀察指標(biāo) 治療總有效率比較：各組患兒經(jīng)過12周的連續(xù)用藥治療，通過自制的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)判定患兒的治療效果。判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后，支氣管哮喘癥狀完全消失，第1秒用力呼氣量(FEV1)或呼氣峰值流速(PEF)測定結(jié)果指標(biāo)較治療前增加≥35%，且PEF晝夜波動(dòng)率低于20%為完全治愈；治療后，支氣管哮喘癥狀明顯消失，F(xiàn)EV1或PEF測定結(jié)果指標(biāo)較治療前增加在>25%～35%之間，但PEF晝夜波動(dòng)率高于20%為治療顯效；治療后，支氣管哮喘癥狀稍有緩解，F(xiàn)EV1或PEF測定結(jié)果指標(biāo)較治療前增加在15%～25%之間，但PEF晝夜波動(dòng)率高于20%為治療有效；若患兒經(jīng)過治療后所有癥狀以及各項(xiàng)指標(biāo)均未改善為治療無效。治療有效率=(完全治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%[6]。

肺功能改善情況對比：患兒于治療前以及完成12周療程后進(jìn)行肺功能指標(biāo)測定，觀察不同時(shí)間點(diǎn)肺功能改善情況，方法：通過測定患兒FEV1及PEF計(jì)算患兒流速-容量曲線；于測定當(dāng)日上午6點(diǎn)、正午、下午6點(diǎn)以及零點(diǎn)通過Wight 微型呼氣峰速儀監(jiān)測并記錄每日PEF晝夜變化量。指導(dǎo)患兒采取站立位進(jìn)行吹氣，每次測定需連續(xù)吹氣3次，并選取最高值進(jìn)行記錄。通過各時(shí)間點(diǎn)記錄的PEF計(jì)算患兒每日呼氣峰流速變異率(PEFR)。計(jì)算公式：PEFR=(PEFmax-PEFmin)÷(PEFmax+PEFmin) ×0.5[7]。(PEFmax為呼氣峰值流速最大值；PEFmin為呼氣峰值流速最小值)。血清炎癥因子和miRNAs檢測：所有患兒于治療前后均進(jìn)行血清炎癥因子以及miRNAs的檢測：檢測當(dāng)日上午8點(diǎn)空腹采集靜脈血3 mL，以3 000 r·min-1離心20 min，通過Elisa法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平。miRNAs表達(dá)量通過RT-PCR方法進(jìn)行檢測，觀察支氣管哮喘患兒血清中miRNA-21和miRNA-26a的表達(dá)狀況。miRNAs表達(dá)量計(jì)算方法：將擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行電泳。電泳后在圖像處理系統(tǒng)上分析、計(jì)算，得出miRNA-155、miRNA-21、13-actin的光密度值，以13-actin的光密度為參考物，求出miRNA-21和miRNA-26a光密度的變化值(Δct)，以2-Δct得到miRNA-21和miRNA-26a相對表達(dá)量[8]。

氣道重塑指標(biāo)：將處于緩解期的哮喘患兒行纖維支氣管鏡術(shù)，測定上皮下成纖維細(xì)胞數(shù)量作為氣道重塑指標(biāo)，方法：行纖維支氣管鏡術(shù)需間隔最后一次哮喘發(fā)作1周以上。通過支氣管鏡測量黏膜網(wǎng)狀基底膜厚度，并置于光鏡下以1 000倍放大鏡進(jìn)行基底部至網(wǎng)狀層外緣計(jì)數(shù)5個(gè)油鏡視野內(nèi)上皮下成纖維細(xì)胞數(shù)量作統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析[9]。

安全性分析：觀察2組患兒在治療過程中出現(xiàn)的頭痛、咳嗽等藥物相關(guān)不良反應(yīng)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 試驗(yàn)組患兒經(jīng)治療后癥狀改善明顯較對照組好，其治療總有效率達(dá)95.00%，與對照組總有效率(60.00%)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較 (n=60)Tab.1 Comparison of clinical effect between the 2 groups (n=60)

2.2肺功能 所有患兒治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后2組患兒肺功能FEV1、PEF及PEFR等指標(biāo)均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組患兒指標(biāo)改善程度顯著高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組肺功能比較Tab.2 Comparison of lung function between the 2 groups

2.3血清炎癥因子比較 2組患者治療前TNF-α、hs-CRP和IL-8等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者血清炎癥因子指標(biāo)均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者各指標(biāo)下降程度明顯高于對照組患者，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后血清炎癥因子比較 (n=60)Tab.3 Comparison of serum inflammatory factors before and after treatment (n=60)

2.4micro-RNA表達(dá)比較 所有患兒治療后miRNA-21和miRNA-26a相對表達(dá)量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗(yàn)組患兒治療后各指標(biāo)變化程度較對照組患兒更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 micro-RNA表達(dá)比較 (n=60)Tab.4 Comparison of micro-RNA expression (n=60)

2.5氣道重塑指標(biāo)比較 所有患兒治療后網(wǎng)狀基底膜厚度以及成纖維細(xì)胞數(shù)量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗(yàn)組患兒治療后各指標(biāo)變化程度均較對照組患兒更明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 氣道重塑指標(biāo)比較 (n=60)Tab.5 Comparison of airway remodeling (n=60)

2.6安全性分析 2組患兒治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.341 9，P=0.559 0)。見表6。

表6 2組安全性比較 (n=60)Tab.6 The safety comparison between the 2 groups (n=60)

3 討論

支氣管哮喘作為常見的慢性呼吸道疾病，主要以T淋巴細(xì)胞以及肥大細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞、炎癥因子等進(jìn)行反映，使氣道產(chǎn)生高反應(yīng)進(jìn)而出現(xiàn)氣道阻塞引發(fā)的呼吸急促、咳喘等相關(guān)癥狀[10-11]。根據(jù)小兒支氣管哮喘的相關(guān)流行病學(xué)報(bào)道，我國支氣管哮喘多發(fā)于幼年期兒童，在城市兒童中約有1.97%的支氣管哮喘患病率，且2年內(nèi)患病率仍達(dá)1.54%，說明支氣管哮喘在兒童治療進(jìn)展中仍需進(jìn)一步重視，若在小兒哮喘發(fā)病后無法獲得良好的診治，氣道可能因?yàn)榉磸?fù)的炎癥性刺激造成氣道重塑以及反復(fù)的梗阻產(chǎn)生不可逆性的氣道狹窄[12-14]。支氣管哮喘的誘發(fā)因素主要為空氣污染、過敏原刺激呼吸道、季節(jié)溫度變化以及遺傳因素等，由于其以氣道炎癥以及免疫失衡為主，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床尚無治愈方法，但通過藥物控制癥狀，排除發(fā)病誘因，可較好地將支氣管哮喘控制在緩解期，避免急性發(fā)作刺激氣道。目前通過霧化吸入糖皮質(zhì)激素以及組胺受體阻斷劑能夠有效緩解支氣管哮喘癥狀，降低患兒的發(fā)病頻率，進(jìn)而改善患者的肺功能[15-17]。

支氣管哮喘通過多種炎癥因子以及免疫細(xì)胞等刺激支氣管上皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞進(jìn)入高反應(yīng)狀態(tài)，引發(fā)氣道痙攣、阻塞，最終造成患者出現(xiàn)咳嗽、喘息等癥狀[18-20]。林彬等[21]在選取10項(xiàng)關(guān)于糠酸氟替卡松聯(lián)合維蘭特羅復(fù)方劑治療哮喘的研究中，選取9 811例患者進(jìn)行療效與耐受性分析，結(jié)果顯示，糠酸氟替卡松和維蘭特羅復(fù)方劑的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑治療哮喘具有良好的耐受性及療效，故臨床中常通過糖皮質(zhì)激素以及β2受體激動(dòng)劑舒張氣道平滑肌控制呼吸道癥狀。吳小妹等[22]提出，選用白三烯受體抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療效果明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑的治療效果，該研究結(jié)果顯示，治療后PEF及FEV1均有效提高，且應(yīng)用白三烯拮抗劑聯(lián)合治療的患者提升效果更顯著。由此表明，白三烯對于抑制氣道炎癥反應(yīng)結(jié)合糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗過敏以及局部抗炎活性能夠高效地抑制哮喘癥狀，且其聯(lián)合應(yīng)用具有相應(yīng)的疊加作用。本研究選取孟魯司特聯(lián)合糠酸氟替卡松治療小兒哮喘，結(jié)果顯示，其治療效果、患兒肺功能恢復(fù)情況、TNF-α、hs-CRP和IL-8等炎癥因子改善情況明顯優(yōu)于單獨(dú)使用孟魯司特，與上述研究報(bào)道結(jié)果一致。

氣道重塑在呼吸系統(tǒng)疾病中具有重要意義，反復(fù)的炎癥造成患者氣道重塑，是哮喘合并慢阻肺重疊綜合征發(fā)病前的主要病理特征。因此支氣管哮喘氣道重塑的調(diào)控機(jī)制日益受到臨床研究者的關(guān)注，尤其關(guān)于miRNAs在支氣管哮喘發(fā)病中的影響，已被許多研究者提出。Melanie J Jardim等[23]選取7例健康捐贈(zèng)者以及7例哮喘患者的支氣管上皮細(xì)胞，通過rt-PCR技術(shù)對比健康者以及哮喘患者miRNAs表達(dá)量，結(jié)果顯示，兩者氣道上皮細(xì)胞中存在66種miRNAs表達(dá)差異。此外，Tereza Tomankova等[24]研究表明，在哮喘、肺癌、肺纖維化等呼吸系統(tǒng)疾病中患者的氣道上皮miRNAs均存在異常表達(dá)，由此可知，miRNAs的異常表達(dá)可通過多條信號傳導(dǎo)通路參與氣道上皮重塑的生理以及病理反應(yīng)。而近年來關(guān)于氣道重塑的病理相關(guān)研究中進(jìn)一步指出，氣道平滑肌細(xì)胞肥大是氣道重塑的主要病理特征之一，且通過該病理過程可觀察到平滑肌細(xì)胞內(nèi)多種miRANs表達(dá)出現(xiàn)異常，如miRNA-26a等在內(nèi)的28中miRNAs出現(xiàn)過表達(dá)的現(xiàn)象。而miRNA-26a的主要作用為抑制3β-糖原合成酶活性，若miRNA-26a過表達(dá)則會導(dǎo)致3β-糖原合成酶濃度降低，進(jìn)而造成平滑肌細(xì)胞肥大、增生。Nicholas J Leeper等[25]提出，通過抑制miRNA-26a過表達(dá)能夠防止細(xì)胞過度增殖和遷移，同時(shí)加速平滑肌細(xì)胞的分化和凋亡，避免細(xì)胞增厚重塑。本研究結(jié)果顯示，所有支氣管哮喘患兒治療后miRNA-21和miRNA-26a相對表達(dá)量、網(wǎng)狀基底膜厚度以及成纖維細(xì)胞數(shù)量均顯著下降，提示2組治療均有一定療效，但試驗(yàn)組患兒治療后各指標(biāo)變化程度較對照組患兒更明顯，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示孟魯斯特聯(lián)合糠酸氟替卡松通過抗炎和抗過敏作用減輕氣道炎癥反應(yīng)，抑制miRNA-21和miRNA-26a過表達(dá)，抑制平滑肌細(xì)胞增生肥厚，減輕氣道重塑作用。

本研究過程中，少數(shù)個(gè)案在治療后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽以及頭痛等不良反應(yīng)，但2組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示藥物本身安全有效，不良反應(yīng)與藥物無直接關(guān)系。由于本研究僅選取我院就診患兒進(jìn)行研究，樣本受數(shù)量以及地域等諸多因素的限制，可能在結(jié)果分析中存在誤差。綜上所述，孟魯司特聯(lián)合糠酸氟替卡松治療支氣管哮喘患兒能有效降低患兒血清miRNA-26a和miRNA-21的相對表達(dá)量，避免氣道重塑的發(fā)生，可良好地抑制哮喘癥狀，具有臨床推廣治療的意義。