商保在多層次醫(yī)保體系中的定位與作用

■文／戴偉

中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中強(qiáng)調(diào)：要建成包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系。2020 年12 月，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確提出，要加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，促進(jìn)開發(fā)適應(yīng)廣大老齡群體需要的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，將醫(yī)保目錄外的合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍。商業(yè)健康保險(xiǎn)的推進(jìn)，對(duì)緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的壓力，促進(jìn)“健康中國(guó)”發(fā)展戰(zhàn)略具有重要的意義。

多層次的醫(yī)療保障體系包括5 個(gè)層級(jí)。第一層是作為主體層的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，針對(duì)有繳費(fèi)能力的職工和居民建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，體現(xiàn)社會(huì)的公平性。第二層是國(guó)家財(cái)政兜底的醫(yī)療救助制度，針對(duì)困難群體的醫(yī)療需求給予資助，體現(xiàn)政府的責(zé)任。第三層是由政府或企業(yè)及個(gè)人籌資建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如職工大額醫(yī)保、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保等，解決基本醫(yī)保不充分的問題。第四層是商業(yè)健康保險(xiǎn)，是針對(duì)有支付能力和更高醫(yī)療需求的人員設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，體現(xiàn)個(gè)體健康需求的多樣性和差異性。第五層是慈善和公益事業(yè)，通過社會(huì)力量來解決極端困難人群的醫(yī)療需求，發(fā)揮社會(huì)多元共治的功能。

目前，在全國(guó)范圍內(nèi)推行的商業(yè)健康保險(xiǎn)有“普惠險(xiǎn)”和“惠民?！钡冉?00種產(chǎn)品。全國(guó)已有23個(gè)省份、80 個(gè)城市、6000 萬(wàn)人購(gòu)買了這類保險(xiǎn)。部分地方政府和醫(yī)保部門積極支持，但有一點(diǎn)必須明確，雖然這類保險(xiǎn)冠以“惠民”“普惠”等字眼，且不排斥既往病史和不進(jìn)行參保對(duì)象的選擇，但仍然屬于遵從市場(chǎng)機(jī)制運(yùn)行的商業(yè)保險(xiǎn)制度，盈利是其終極訴求和目標(biāo)。政府和醫(yī)保部門可以鼓勵(lì)和引導(dǎo)，但不能有強(qiáng)制要求，參保人可依據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件和需求自行判斷和理性購(gòu)買。

商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)的一種新型保險(xiǎn)制度，基本原則是不能與現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度相沖突?；踞t(yī)療保障制度規(guī)定，基本醫(yī)療費(fèi)用由政府或企業(yè)、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中，政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分體現(xiàn)了個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)和健康責(zé)任，商保不能滲入，否則個(gè)人負(fù)擔(dān)太少或接近于免費(fèi)醫(yī)療，會(huì)導(dǎo)致過度醫(yī)療消費(fèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)可將基本醫(yī)保政策范圍外的費(fèi)用納入保障范圍，提高參保人待遇水平，也可在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大額（大?。┽t(yī)保三重保障之外設(shè)計(jì)產(chǎn)品，如針對(duì)罕見病、重癥疾病、特殊人群的需求，以及滿足老齡人群的長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)等方面的更高層次需求。

目前，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的市場(chǎng)環(huán)境基本成熟。保險(xiǎn)公司自主定價(jià)機(jī)制、參保人自主選擇和多方參與，形成了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。且醫(yī)?；鹬械膫€(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余達(dá)1 萬(wàn)億元之多，活化個(gè)人賬戶，允許使用個(gè)人賬戶資金為個(gè)人及親屬購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，有效發(fā)揮個(gè)人賬戶在醫(yī)保共濟(jì)中的作用，成為醫(yī)保部門的理性選擇。

政府鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)，主要應(yīng)從宏觀政策層面和培養(yǎng)市場(chǎng)環(huán)境著手。首先要厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，為商業(yè)健康保險(xiǎn)在開展基本醫(yī)保之外的差異性保障方面提供政策支持。其次是為商保機(jī)構(gòu)開放信息數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門將已脫敏的實(shí)時(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)共享給商保機(jī)構(gòu)，為其在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平精算等方面給予支持。再次是優(yōu)化公共服務(wù)和提升經(jīng)辦服務(wù)能力，圍繞參保人員方便就醫(yī)、快捷報(bào)銷，全面推進(jìn)核保、理賠、支付等事項(xiàng)的“一事聯(lián)辦”，醫(yī)保部門與商保公司信息系統(tǒng)要有效對(duì)接，確保參保人門診及住院醫(yī)療費(fèi)用能“一站式結(jié)算”。最后是協(xié)同稽核監(jiān)督管理，充分發(fā)揮行政的權(quán)威性和商保的靈活性，有效整合兩者的監(jiān)管力量，為商保發(fā)展提供良好的服務(wù)環(huán)境?！?/p>