定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的三種思維

■文／倪滬平

近期，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》。這是國(guó)家醫(yī)保局在總結(jié)過去20年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理得失基礎(chǔ)上，綜合自身新職責(zé)進(jìn)行的頂層設(shè)計(jì)。應(yīng)該說，這個(gè)辦法更加精準(zhǔn)、規(guī)范、完善。如何執(zhí)行好這個(gè)辦法，未來在操作層面需要就三種醫(yī)保定點(diǎn)管理思維作進(jìn)一步探討：

總量控制的思維。醫(yī)保要不要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總量控制，一直是院長(zhǎng)、醫(yī)生和醫(yī)保之間爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。這應(yīng)該從兩方面來分析：一是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身特點(diǎn)看，考慮到醫(yī)療資源總量的有限性和醫(yī)療服務(wù)的公平性，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分運(yùn)行成本最終需要財(cái)政負(fù)擔(dān)或醫(yī)?；鹇駟?，客觀上要求政府“量入為出”。政府需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、規(guī)模以及區(qū)域布局的調(diào)控力度，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)的無序發(fā)展，確保醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域既有市場(chǎng)活力又有市場(chǎng)效率。二是從醫(yī)保管理需求看，醫(yī)?；饘?shí)行“以收定支、略有結(jié)余”的支出模式。以收定支，決定了醫(yī)?；鹨?guī)模受制于籌資水平，籌資水平又受制于企業(yè)和個(gè)人經(jīng)濟(jì)承受能力。醫(yī)保支出預(yù)算，只能將醫(yī)?；鸹I資規(guī)模作為第一考量。加之，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)又是一個(gè)“供給引導(dǎo)需求”的市場(chǎng)，所以醫(yī)保部門有必要作為參保人員的受托人代為對(duì)醫(yī)?；鹬С鲞M(jìn)行一定程度的總量控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有效供給和有效需求之間的均衡。

分類管理的思維。國(guó)家醫(yī)保局此次將原先一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法拆分成針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的兩個(gè)辦法，從宏觀上滿足了分類精細(xì)化管理的需求。一是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，考慮到城鄉(xiāng)情況不同、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)各異和醫(yī)療資源配置效率，國(guó)家在加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系頂層設(shè)計(jì)的同時(shí)，也充分展示政策措施的靈活性和開放態(tài)度，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，并通過制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)等量化指標(biāo)在投資和發(fā)展需求上發(fā)揮一定的引導(dǎo)作用。因此，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入就不能上下一般寬，應(yīng)該因地制宜，設(shè)置靈活的分類政策。二是從零售藥店看，受市場(chǎng)業(yè)態(tài)的不斷演化，大致可以分為綜合性零售藥店、專業(yè)性零售藥店。在綜合性零售藥店方面，今后功能上更多的是承接慢性病藥品的配取，其往往還存在藥品和其他商品混業(yè)、醫(yī)保藥品和非醫(yī)保藥品混業(yè)等現(xiàn)象，防止串換藥品是醫(yī)保管理的重中之重。在專業(yè)性零售藥店方面，例如針對(duì)經(jīng)營(yíng)高值藥品的直送平臺(tái)（DTP）等，應(yīng)該建立閉環(huán)式的醫(yī)保監(jiān)管和報(bào)銷流程。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的分工已經(jīng)越來越精細(xì)，分類管理顯得更為重要。

信息先行的思維。與20年前相比，此次新規(guī)在信息化建設(shè)方面提出了很多明確的設(shè)置。一是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都提出“重新安裝信息系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)保持信息系統(tǒng)技術(shù)接口標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接”，過去醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）大多由不同公司開發(fā)，導(dǎo)致部分地區(qū)雙方不能實(shí)現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)互通。未來，國(guó)家醫(yī)保局可以通過聯(lián)合衛(wèi)健委制定醫(yī)保和醫(yī)院兩個(gè)系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，引導(dǎo)系統(tǒng)開發(fā)公司規(guī)范系統(tǒng)接口，解決數(shù)據(jù)互聯(lián)問題。二是將統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)的前提條件，明確設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。這為全面精準(zhǔn)管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供了保障，醫(yī)保管理效率也會(huì)大大提高。三是新規(guī)專門明確“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對(duì)接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運(yùn)行和維護(hù)供應(yīng)商”。醫(yī)保部門和市場(chǎng)之間的邊界以此得到準(zhǔn)確處理。將系統(tǒng)的采購(gòu)選擇權(quán)還給醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門只規(guī)范數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，不僅提升了醫(yī)保管理水平，也為醫(yī)療信息系統(tǒng)眾多創(chuàng)新型企業(yè)提供了重大利好?！?/p>