突破藥品“進(jìn)院難”

■文／黃德斌

國(guó)家組織藥品談判將“救急”“救命”的新藥及時(shí)納入了醫(yī)保支付范圍，準(zhǔn)入頻率大幅加快，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入的既往模式下，國(guó)家藥品談判成果難以惠及人民群眾。為破解國(guó)家談判藥品“進(jìn)院難”“用不上”的難題，成都市醫(yī)保局及時(shí)總結(jié)評(píng)估“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的現(xiàn)狀，基于多年重特大疾病藥品管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，于2017 年在全國(guó)率先實(shí)行單行支付藥品政策，構(gòu)筑藥品供應(yīng)保障“四大體系”，探索國(guó)家談判藥品落地實(shí)施的新路徑、新辦法，為國(guó)家推出“雙通道”管理機(jī)制提供地方實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

構(gòu)筑“可選擇”的供應(yīng)保障體系，破解群眾“買不到”的難題。立足于保證參保群眾用藥可及性的出發(fā)點(diǎn)，重構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系。首先，明確“可選擇”的基本內(nèi)涵。為化解國(guó)家談判藥品“入院難”，對(duì)其中臨床價(jià)值高、患者急需、替代品種少的品種，實(shí)施“可選擇”的供應(yīng)保障，患者可根據(jù)自身需求，自愿選擇由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品配送機(jī)構(gòu)供應(yīng)藥品。其次，藥品價(jià)格執(zhí)行一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為維護(hù)參保人權(quán)益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品配送機(jī)構(gòu)向參保群眾供應(yīng)的國(guó)家談判藥品，均執(zhí)行國(guó)家談判價(jià)格。

構(gòu)筑“易理解”的醫(yī)保支付政策體系，回應(yīng)群眾“報(bào)多少”的疑問。立足于方便參保群眾準(zhǔn)確了解醫(yī)保待遇政策的出發(fā)點(diǎn)，重構(gòu)醫(yī)保支付政策體系。一是支付比例清晰化。打破按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)定支付比例、起付線及按藥品類別設(shè)定首先自付比例的政策慣例，設(shè)定不區(qū)分供藥形式，按發(fā)生的費(fèi)用直接設(shè)定醫(yī)保支付比例的政策。其中，城鎮(zhèn)職工支付比例為75%，城鄉(xiāng)居民高檔支付比例為65%、低檔為60%。二是支付限額適度化。按照“盡力而為、量力而行”的原則，科學(xué)設(shè)定醫(yī)保支付限額，切實(shí)體現(xiàn)“?；尽钡闹贫壤砟睢ａt(yī)?；鹈磕隇閱蝹€(gè)參保者支付的藥品費(fèi)用不超過15萬元，并根據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩闆r、患者的負(fù)擔(dān)水平，在保持支付比例穩(wěn)定的情況下，適時(shí)調(diào)整支付限額。

構(gòu)筑“一站式”結(jié)算體系，解決群眾“多頭跑”的問題。立足于“讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的出發(fā)點(diǎn)，建設(shè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、配送機(jī)構(gòu)三方共用的藥品管理結(jié)算系統(tǒng)。一方面實(shí)現(xiàn)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員購(gòu)藥后通過信息系統(tǒng)，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分；另一方面實(shí)現(xiàn)處方線上流轉(zhuǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品管理系統(tǒng)上傳處方信息，實(shí)現(xiàn)了處方溯源可監(jiān)控，供應(yīng)保障可流轉(zhuǎn)。

構(gòu)筑“全覆蓋”的醫(yī)保管理監(jiān)測(cè)體系，創(chuàng)新“管到位”的機(jī)制。立足于嚴(yán)守醫(yī)?；鸢踩t線的出發(fā)點(diǎn)，創(chuàng)建“五定”管理措施和“全鏈條”監(jiān)測(cè)體系。一是定患者。對(duì)使用單行支付藥品的患者，全面實(shí)施實(shí)名制檔案管理，詳實(shí)記錄身份、就醫(yī)過程等信息，嚴(yán)格防范冒名就醫(yī)。二是定標(biāo)準(zhǔn)。組織多學(xué)科臨床專家對(duì)國(guó)家限定的藥品支付范圍進(jìn)行細(xì)化，為每一個(gè)單行支付藥品設(shè)定精準(zhǔn)的用藥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，提升用藥認(rèn)定的可操作性，切實(shí)保障合理用藥。三是定機(jī)構(gòu)。按照“總量控制、動(dòng)態(tài)管理”的準(zhǔn)入原則，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力水平，確定認(rèn)定機(jī)構(gòu)和治療機(jī)構(gòu)，并納入?yún)f(xié)議管理。四是定醫(yī)師。在確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，甄選臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)保醫(yī)師承擔(dān)用藥認(rèn)定和出具治療方案的職責(zé)。五是定藥品配送機(jī)構(gòu)。聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)督管理局，對(duì)配送機(jī)構(gòu)的人員、場(chǎng)所、設(shè)備設(shè)施、冷鏈物流、信息管理、患者服務(wù)能力等制定了嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)特殊管理藥品配送機(jī)構(gòu)管理制度。在實(shí)行“五定”管理措施的同時(shí)，將單行支付藥品納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)施全流程、全維度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處置。同時(shí)建立了藥盒回收制度，單行支付藥品的藥盒全部回收后集中銷毀，從源頭上防止倒賣藥品?！?/p>