鞘內(nèi)注射異煙肼加地塞米松同時以等量生理鹽水置換治療結(jié)核性腦膜炎的效果

河南省焦作市疾病預防控制中心（454000）李濤 李佳麗

結(jié)核性腦膜炎由結(jié)核分歧桿菌侵犯腦膜引起，是非化膿性炎性疾病，其可對腦血管、腦實質(zhì)造成損傷，結(jié)核性腦膜炎發(fā)病較隱匿，病情發(fā)展較緩，患者臨床上多表現(xiàn)為腦脊液壓力升高、頸強頭痛、嘔吐等。若不及時治療，血管屏障通透性會進一步增大，引發(fā)神經(jīng)麻痹、腦梗死、肢體功能障礙等，威脅患者的生命健康[1]。結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，患病人數(shù)占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核疾病的70%，目前其治療以應用藥物為主，常規(guī)抗結(jié)核治療雖可減輕患者的癥狀表現(xiàn)程度，但缺乏靶向治療的優(yōu)勢[2]。異煙肼是常用的抗結(jié)核藥物，可有效抑制結(jié)核分歧桿菌的活動、繁殖，增強殺菌效果，地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，可降低細胞膜的通透性和炎癥反應程度，同時對顱神經(jīng)有一定保護作用[3]，本研究旨在探討異煙肼和地塞米松鞘內(nèi)注射同時以等量生理鹽水置換治療結(jié)核性腦膜炎的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本中心倫理監(jiān)督部門同意，選取2013年12月～2014年12月在本中心接受治療的90例結(jié)核性腦膜炎患者為研究病例。納入標準：經(jīng)過頭CT、腰穿腦脊液檢驗、臨床癥狀判斷等確診為結(jié)核性腦膜炎；年齡在18歲以上；無鞘內(nèi)注射禁忌證；對研究所用藥物無過敏情況；患者及其家屬均對研究內(nèi)容知情同意，自愿加入。排除標準：伴有全身性感染、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、嚴重器質(zhì)性疾病、精神疾病等；近一個月接受過其他相關(guān)治療；妊娠哺乳女性；不配合治療或中途退出研究者。應用隨機抽簽方式將納入研究的病例分為對照組和實驗組，各45例。對照組中男21例，女24例；年齡23～55歲，平均（38.19±4.46）歲；病程6～19d，平均（12.47±2.13）d；疾病分期[4]：Ⅰ期10例，Ⅱ期18例，Ⅲ期17例。實驗組中男23例，女22例；年齡24～57歲，平均（38.31±4.52）歲；病程5～20d，平均（12.54±2.18）d；疾病分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期16例。兩組性別、年齡、病程、疾病分期間的差異不顯著（P＞0.05），組間比較有意義。

1.2 治療方法 對照組口服利福平膠囊0.45g/次，1次/d，鹽酸乙胺丁醇片0.75g/次，1次/d，異煙肼片0.3g/次，1次/d，持續(xù)治療8周。實驗組在對照組基礎上接受鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松同時以等量生理鹽水置換治療，首先進行腰椎穿刺，緩慢釋放6mL左右的腦脊液；之后注入等量的生理鹽水置換，重復操作4次，間隔10min/次，置換總量不超過30mL；最后一次置換時，在生理鹽水中加入異煙肼注射液1mL和地塞米松磷酸鈉注射液1mL進行鞘內(nèi)注射，上述治療每隔2日進行1次，實驗組同樣治療8周。

1.3 觀察指標 ①腦脊液相關(guān)指標：治療前后取兩組患者的腦脊液3mL，使用自動化分析儀檢測蛋白、細胞計數(shù)、氯化物和葡萄糖水平。②腦脊液C反應蛋白（CRP）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平：治療前后取兩組患者的腦脊液3mL，離心分離上清液，使用自動酶標儀和全自動特定蛋白分析儀檢測其中NSE及CRP的水平。③癥狀改善時間：比較兩組患者的頭痛頸強消失、腦脊液蛋白正常、腦膜刺激征消失、腦脊液細胞水平正常、腦脊液壓力正常、發(fā)熱消失時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，研究數(shù)據(jù)均為計量資料，以（）形式表示，組間、組內(nèi)比較分別行獨立、配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦脊液的相關(guān)指標比較 治療前兩組的腦脊液蛋白、細胞計數(shù)、氯化物和葡萄糖水平差異不顯著（P＞0.05），治療后實驗組的腦脊液蛋白水平、細胞計數(shù)顯著低于對照組（P＜0.05），氯化物、葡萄糖水平顯著高于對照組（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組腦脊液相關(guān)指標比較（n=45,）

附表1 兩組腦脊液相關(guān)指標比較（n=45,）

續(xù)附表1

附表2 兩組腦脊液CRP、NSE水平比較（n=45,）

附表2 兩組腦脊液CRP、NSE水平比較（n=45,）

附表3 兩組癥狀改善時間比較（,d）

附表3 兩組癥狀改善時間比較（,d）

2.2 兩組腦脊液CRP、NSE水平比較 治療前兩組腦脊液CRP、NSE水平差異不顯著（P＞0.05），治療后實驗組腦脊液CRP、NSE水平顯著低于對照組（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組癥狀改善時間比較 實驗組的頭痛頸強消失時間、腦脊液蛋白正常時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液細胞水平正常時間、腦脊液壓力正常時間、發(fā)熱消失時間均顯著短于對照組（P＜0.05）。見附表3。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎由結(jié)核桿菌通過血液流動在腦膜下種植并形成結(jié)節(jié)，而后結(jié)節(jié)發(fā)生破潰，結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所致。本研究中，對照組患者口服利福平、鹽酸乙胺丁醇、異煙肼進行治療，雖能夠在一定程度上緩解臨床癥狀，但血腦屏障的作用使其在病灶處的血藥濃度無法達到理想狀態(tài)，進而限制治療效果，無法滿足治療要求[5]。

本研究中，實驗組患者在對照組基礎上接受異煙肼和地塞米松鞘內(nèi)注射同時以等量生理鹽水進行置換，旨在提高治療效果。腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物是治療腦膜疾病的有效方法，尤其適用于結(jié)核性腦膜炎早期患者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生感染時，腦脊液的生成量會增多，腦脊液置換過程中腦脊液的釋放排出有助于降低顱內(nèi)壓，改善由顱內(nèi)壓升高引起的腦膜刺激征、腦組織缺血缺氧等癥狀，同時可將炎性滲出物及細胞等直接排出，而以等量生理鹽水進行腦脊液置換有助于稀釋腦脊液，降低其中結(jié)核桿菌、纖維蛋白、炎性因子、菌落及其代謝產(chǎn)物等的水平，改善腦脊液循環(huán)，促進藥物滲透[6]。鞘內(nèi)注射是通過腰椎穿刺操作將治療藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔中，可減少藥物對肝臟的損傷，也可避免靜脈給藥可能產(chǎn)生的不良反應，更值得注意的是鞘內(nèi)注射具有靶向性優(yōu)勢，可提高病灶處的局部藥物濃度。有研究[7]表明，腦脊液持續(xù)性的引流置換與鞘內(nèi)注射藥物聯(lián)合應用于新型隱球菌性腦膜炎的治療中可較快降低顱內(nèi)壓，凈化腦脊液，提高藥物的治療效果。

異煙肼穿透生物膜的能力較強，且對結(jié)核分歧桿菌有較高選擇性，可通過乙?；饔米璧K結(jié)核桿菌DNA合成，無論疾病處于活躍期還是靜止期，均可對結(jié)核桿菌產(chǎn)生殺傷作用，而其單獨應用時需提高濃度或延長與致病菌的接觸時間，但易對肝腎功能造成損傷，而進行鞘內(nèi)注射時可提高其在腦脊液中的濃度，有助于提高滅菌效果[8]。地塞米松屬于皮質(zhì)類固醇，其可通過抑制Toll樣受體4/下游髓系分化因子88信號通路的激活，在結(jié)核性腦膜炎的治療中發(fā)揮抗炎作用，且地塞米松可降低細胞膜的通透性，應用于腦膜炎的治療中可減輕腦水腫，防止腦軟化、蛛網(wǎng)膜下腔梗阻的發(fā)生[9]。當其進行鞘內(nèi)注射時，可進一步減少腦脊液的分泌量，抑制結(jié)締組織增生，提高血腦屏障的通透性，改善炎性物的滲出情況[10]。結(jié)核性腦膜炎的癥狀表現(xiàn)與腦脊液滲出物的水平變化有密切關(guān)系，其中氯化物、蛋白、葡萄糖的水平可用于結(jié)核性腦膜炎的診斷和預后情況評價，而葡萄糖水平還可反映結(jié)核桿菌的活動狀態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組腦脊液蛋白水平、細胞計數(shù)顯著低于對照組，氯化物、葡萄糖水平顯著高于對照組，表明鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松同時用等量生理鹽水置換應用于結(jié)核性腦膜炎可改善腦脊液相關(guān)指標水平。有研究表明，異煙肼與地塞米松聯(lián)合鞘內(nèi)注射應用于結(jié)核性腦膜炎的治療中可提高局部給藥濃度，增強抗炎和殺滅結(jié)核桿菌的效果，同時可減少異煙肼的使用劑量，減輕肝臟毒性，可有效改善腦脊液生化指標水平，降低腦脊液CRP、白細胞介素-6等炎性因子的水平。腦脊液CRP、NSE水平可用于判斷炎性反應程度。本研究結(jié)果顯示，治療后實驗組腦脊液CRP、NSE水平顯著低于對照組，同時實驗組的頭痛頸強消失時間、腦脊液蛋白正常時間、腦膜刺激征消失時間、腦脊液細胞水平正常時間、腦脊液壓力正常時間、發(fā)熱消失時間均顯著短于對照組，表明鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松同時用等量生理鹽水置換應用于結(jié)核性腦膜炎可降低炎性反應程度，縮短癥狀改善時間。

綜上所述，鞘內(nèi)注射異煙肼和地塞米松同時用等量生理鹽水置換的治療方法應用于結(jié)核性腦膜炎可改善腦脊液相關(guān)指標水平，縮短癥狀改善時間。但本研究方法的長期應用效果仍有待隨訪。