STEM工作流程圖在急診PCI術(shù)患者中的應(yīng)用 ①

李小靜，聶 鵬，田 甜

(平頂山市第二人民醫(yī)院急診科，河南 平頂山 467000)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是急性冠脈綜合征(ACS)的主要表現(xiàn)形式[1]，具有病情危急、發(fā)展快、死亡率高等特點[2]，其治療的關(guān)鍵在于在最短時間內(nèi)開通梗死動脈，恢復(fù)心肌灌注，改善梗死的心肌細(xì)胞[3]。對于絕大多數(shù)STEMI患者，均首先采取經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)[4]，而血管開通時間的長短決定了該術(shù)式的治療效果[5]。因此，護理人員對STEMI患者的搶救必須強調(diào)時間觀念，盡最大的努力縮短檢查、轉(zhuǎn)運、護理和治療過程中所花費的時間，讓患者在最短的時間內(nèi)得到治療。我院自從對STEMI患者的急救和護理采取STEMI工作流程圖后，進一步完善了急診急救流程，為搶救贏得了寶貴的時間，取得了良好的結(jié)果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以醫(yī)院實施STEMI工作流程圖前后跨度相同的時間段內(nèi)選擇行PCI治療的STEMI患者作為研究對象，將實施前(2017-08～2018-05)的72例患者作為對照組，將實施后(2018-06～2019-09)的72例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，具有典型心絞痛癥狀，持續(xù)超過30min，動態(tài)心電圖檢測超過2個相鄰ST段抬高；(2)發(fā)病時間不超過12h；(3)無PCI禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)生嚴(yán)重感染或已發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)合并其他器質(zhì)性病變和慢性疾?。?3)凝血功能障礙。觀察組男43例，女29例；年齡48～79歲，平均(62.5±8.4)歲；合并高血壓45例，合并高血脂31例，合并糖尿病25例，合并冠心病18例。對照組男41例，女31例；年齡43～80歲，平均(63.1±8.6)歲；合并高血壓47例，合并高血脂28例，合并糖尿病26例，合并冠心病15例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對照組予常規(guī)急診流程和護理。急診科醫(yī)生接診患者，護士遵醫(yī)囑檢查心電圖、心肌酶，進行血壓和心電監(jiān)護，必要時給予吸氧。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果和臨床癥狀對STEMI做出診斷，打電話通知心內(nèi)科介入醫(yī)生進行會診，確診后聯(lián)系導(dǎo)管室進行急診PCI術(shù)治療，快速建立靜脈通路，給予0.3g阿司匹林和0.6g波立維，護理人員遵醫(yī)囑進行術(shù)前準(zhǔn)備，完成后將患者送進介入中心治療。

觀察組患者在急救和護理工作中應(yīng)用STEMI護理工作流程圖。提前對分診接診護士、急診搶救護士、STEMI專職護士等所有相關(guān)護理人員進行急救流程、技能和理論知識的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括流程培訓(xùn)，加強心電圖機、除顫儀等急救設(shè)備使用培訓(xùn)，吸痰、心肺復(fù)蘇等臨床技能培訓(xùn)，藥物劑量、型號、常規(guī)用法等知識藥物知識培訓(xùn)以及快速評估病情、及時處理等轉(zhuǎn)運方面的培訓(xùn)，并組織演習(xí)和考核。在所有輪崗的班次中至少保證一名STEM專職護士在崗，專職負(fù)責(zé)STEMI患者的接診、轉(zhuǎn)運等。護士長與質(zhì)量控制小組定期檢查和督導(dǎo)工作的落實情況，保證快速、有序的實施。針對存在的問題進行一對一的動態(tài)評價或培訓(xùn)，對流程不斷進行完善。成立隨訪小組，完善自入院-就診-出院所有時期對患者和家屬的健康宣教，普及疾病相關(guān)知識。優(yōu)化護理文書的書寫，在做好詳細(xì)記錄的同時在晨會交接班時急性宣讀，對所有患者心肌損傷標(biāo)志物報告、D2B時間等核心指標(biāo)進行分析，加強對各個時間節(jié)點的重視。STEMI具體工作流程圖如下：接診后完成初步評估，立即通知值班醫(yī)生；即刻心電圖，并固定體位，給予患者吸氧，值班醫(yī)生完成評估，判讀確診，并電話通知導(dǎo)管室；7min內(nèi)必須完成生命體征檢測，血常規(guī)、生化檢驗和心肌酶送檢。60min心內(nèi)科團隊完成介入,完成病情評估，選擇合適的診療方案，導(dǎo)管室PCI，經(jīng)綠色通道進入病房。護理人員在過程中進行心理干預(yù)，最大程度降低緊張、焦慮情緒對疾病的影響。轉(zhuǎn)運前對患者的心電、血壓、呼吸等生命體征進行監(jiān)測與記錄，達到導(dǎo)管室后再次進行監(jiān)測與記錄，幫助患者過床并做好轉(zhuǎn)運交接表。

1.3 評價指標(biāo)

(1)急救時間評價：觀察并記錄患者癥狀發(fā)作至醫(yī)院急診時間、到達醫(yī)院就診到球囊擴張時間(D2B)、以及急診停留時間。 (2)治療效果評價：3h內(nèi)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段降低率，二次PCI術(shù)率，圍術(shù)期內(nèi)病死率及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組急救相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組癥狀發(fā)作至急診時間、D2B時間均明顯短于對照組(P<0.05),且觀察組D2B時間<90min的百分比明顯高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組急救相關(guān)時間和效果比較(n=72)

2.2 兩組患者急診停留時間比較

觀察組分診評估、心電圖、靜脈采血、靜脈通道建立及急診停留時間均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)與急診停留總時間比較

2.3 兩組患者急救效果評價

觀察組3h內(nèi)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段降低率高于對照組，二次PCI術(shù)發(fā)生率和住院時間低于對照組(P<0.05),圍術(shù)期內(nèi)病死率略低于對照組，但未見明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者急救效果評價比較(n=72)

3 討論

急性心肌梗死具有很高的發(fā)病率和病死率，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有50%的急性心肌梗死死亡患者是在發(fā)病1h內(nèi)在院外死亡[7]。降低STEMI患者病死率是臨床工作中的重點與難點。目前研究顯示[8]，盡早對STEMI患者進行心肌再灌注治療能夠最大程度挽救瀕臨壞死的心肌，時間就是生命，越早治療，效果越好。從這方面入手降低STEMI患者病死率是臨床研究的一個重要方向。通常認(rèn)為護理是對臨床治療工作的補充，但其在STEMI患者急救過程中的作用得到了極大的體現(xiàn)。但是患者就診時間受到多方面因素的影響，院方無法控制，醫(yī)院只能通過規(guī)范急救流程、縮短急診處理時間上下功夫，降低患者急診死亡的風(fēng)險。

為STEMI患者制定護理流程圖，進行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，能夠有效提高急救護理效率[9]，縮短急診處理時間和D2B時間，為盡早開通梗死相關(guān)血管進行心肌灌注爭取到了寶貴的時間。STEMI患者的急救工作中，任何工作的失誤均會對無可挽救的損失。這需要護理人員主動學(xué)習(xí)相關(guān)知識，嚴(yán)格按照診療指南進行操作，并對薄弱的環(huán)節(jié)加強學(xué)習(xí)和提高。在本次研究中，我科通過強化培訓(xùn)提高了護理人員對STEMI護理工作流程圖的認(rèn)識，加強了各方面技能、業(yè)務(wù)能力，制定標(biāo)準(zhǔn)化的急救護理流程，對搶救過程的每一個細(xì)節(jié)進行規(guī)范，有效提高了工作效率。護理人員在“定人、定崗、定時、定位”的模式下開展急救工作[10]，定人、定崗讓護理人員明確分工，責(zé)任到人，通過合作提高護理質(zhì)量；定時是要求護理人員在規(guī)定時間內(nèi)完成各項檢查、準(zhǔn)備等，定位是將所有急救藥品、器械統(tǒng)一放置在規(guī)定的位置，并要求每個護理人員都做到心中有數(shù)。通過上述的辦法為搶救贏得了寶貴的時間。同時，在應(yīng)用護理流程工作圖的過程中，每個護理人員自身素質(zhì)、能力都得到了很大的提升，并且能夠突破個人能力的局限，上升為團隊協(xié)作能力[11]，讓每個人的特長得以發(fā)揮，讓檢查、治療、護理工作同步進行，在最少的時間內(nèi)實現(xiàn)最大的收益[12]。

護理質(zhì)量的高低的衡量涉及多方面的內(nèi)容，任何一個流程和指標(biāo)的優(yōu)化均對護理質(zhì)量的提升具有重要意義。本次研究結(jié)果顯示，觀察組癥狀發(fā)作至急診時間、D2B時間、分診評估時間、心電圖時間、靜脈采血時間、靜脈通道建立時間及急診停留時間均明顯低于對照組(P<0.05)；這說明STEMI護理工作流程圖能夠在保證護理質(zhì)量的前提下，大大縮短了急救時間，讓患者在最短時間內(nèi)接受有效治療。美國心臟學(xué)會認(rèn)為將D2B時間控制在90min以內(nèi)是護理質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)[13]，對后續(xù)的治療有極大的意義。研究顯示觀察組D2B時間<90min的百分比明顯高于對照組(P<0.05)，這表示急救護理質(zhì)量顯著提高?？s短急救處理時間的目的在于提高臨床治療效果，最大程度避免患者死亡。觀察組3h內(nèi)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段降低率、二次PCI術(shù)、住院時間等均優(yōu)于對照組，說明患者的治療效果有明顯的提升。但在研究中也發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組患者的病死率并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，與其他學(xué)者研究結(jié)果略有出入[14]，這可能是由于本次研究的樣本較小或者在臨床實踐過程中尚有需要完善的地方。

綜上所述，STEMI護理工作流程圖在急診PCI術(shù)患者中的應(yīng)用能夠顯著縮短搶救時間，提高急救護理質(zhì)量，為患者治療贏得寶貴的時間與機會，有利于降低病死率，提高患者預(yù)后，值得推廣。