吲哚菁綠血管造影在NDR的2型糖尿病患者中的應(yīng)用 ①

高洪林，王冬蘭

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯154003)

第8版的全球糖尿病地圖顯示，全世界近4.2億人患有糖尿病，占世界人口8.8%的20～79歲成年人患有糖尿病，其中中國約1.144億的糖尿病患者，在全球范圍內(nèi)人數(shù)最多。若依照該趨勢發(fā)展下去，估測到2045年全球?qū)⒃僭黾?億多糖尿病患者[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病多種微血管病變中較為常見的一種，也是目前全球視力損害的一大原因，但是它在糖尿病病程早期往往不顯示出明顯的臨床癥狀，等到出現(xiàn)癥狀時視力的損害常已無法避免，因此對DR的早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，而Saracco等[2]人提出的糖尿病脈絡(luò)膜病變(diabetic choroidopaphy,DC)的概念可能對糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期發(fā)現(xiàn)有著重要的作用。脈絡(luò)膜微循環(huán)是一個高通量低氧供體系,為視網(wǎng)膜提供大部分的氧供，從脈絡(luò)膜血管彌散而來的氧滋養(yǎng)了黃斑無血管區(qū)[3]。脈絡(luò)膜血管的損害可能是誘發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要因素之一，無糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-diabetic retinopathy，NDR)的2型糖尿病患者可能已經(jīng)出現(xiàn)脈絡(luò)膜的損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-01～2019-12在佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的2型糖尿病患者，并在眼科行散瞳后直接檢眼鏡檢查及熒光素鈉血管造影檢查，篩選出無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者共47例 (94只眼)。選入標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的屈光間質(zhì)渾濁影響檢查者；眼壓異常者；患有其它心腦血管疾病影響研究者；合并其它嚴(yán)重眼部疾病者；禁忌行血管造影者。根據(jù)不同病程分為3組:Ⅰ組 (病程≤5年) 共12例24眼；Ⅱ組 (病程6～9年) 共20例40眼;Ⅲ組 (病程≥10年) 共15例30眼。另選擇15例30眼正常人作為對照組。

1.2 方法

利用激光掃描檢眼系統(tǒng)行眼底吲哚菁綠血管造影(indocyanine green anigiography,ICGA)：使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液將檢查對象充分散瞳，正式檢查前先拍攝一張正常的眼底照片以排除造影可能出現(xiàn)的假熒光。將ICG25mg溶于3mL滅菌注射用水中,取0.1mL做皮試，觀察15min無異常表現(xiàn)后，在5s內(nèi)經(jīng)前臂肘正中靜脈迅速注入剩余ICG。在注射ICG的同時開始實時錄像，并對后極部進行連續(xù)快速攝像，30s后改為每25～30s一張，5min后改為每3min一張，整個造影時間持續(xù)40min。按照造影時間分為造影早期0～5min、造影中期5～20min、造影晚期20～40min。反復(fù)對照造影圖片與實時錄像，觀察各實驗組在不同造影時期的異常熒光的比例及實驗組與對照組造影早期的脈絡(luò)膜動脈充盈時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病程NDR糖尿病患者異常熒光的比較

隨著糖尿病病程的延長，出現(xiàn)異常熒光的患者比例逐漸增高，使用卡方檢驗分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.546，P<0.05)，見表1。

表1 不同病程NDR糖尿病患者脈絡(luò)膜異常熒光的比較(%)

2.2 NDR糖尿病患者和正常對照組的脈絡(luò)膜動脈充盈時間的比較

NDR組的脈絡(luò)膜動脈充盈時間比正常對照組顯著增加。使用t檢驗進行分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.709，P<0.05)，見表2。

表2 NDR糖尿病患者和正常對照組的脈絡(luò)膜動脈充盈時間的比較

3 討論

脈絡(luò)膜是位于視網(wǎng)膜外層的血管膜，脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)是黃斑區(qū)及外層視網(wǎng)膜的主要供血來源。脈絡(luò)膜微循環(huán)的改變，直接影響其對外層視網(wǎng)膜的滋養(yǎng)作用，繼而導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管病變的發(fā)生。病程>10年的糖尿病患者通常會出現(xiàn)各種眼部并發(fā)癥，其中較為多見的是DR。但近年來的多項研究均發(fā)現(xiàn)在DR發(fā)生前，糖尿病患者的脈絡(luò)膜已經(jīng)出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)或功能的改變，并進一步促進DR的發(fā)生。Tavares Ferreira等[4]對NDR患者間隔12個月的兩次檢查顯示，NDR患者的脈絡(luò)膜厚度在12個月內(nèi)逐漸增加，同時出現(xiàn)脈絡(luò)膜血管的減少和間質(zhì)的增厚，且完成檢測的103例中有9例在12個月后發(fā)展為了DR。Danilova等[5]使用四氧嘧啶誘導(dǎo)的糖尿病大鼠切片行光鏡及電鏡觀察，觀察到糖尿病早期脈絡(luò)膜血管數(shù)目減少，內(nèi)皮細(xì)胞脫皮和腫脹導(dǎo)致小毛細(xì)血管阻塞；脈絡(luò)膜血管壁受到干擾，黑色素細(xì)胞數(shù)目持續(xù)減少，其細(xì)胞質(zhì)膜被破壞，色素顆粒釋放到細(xì)胞間空間，充分展示了脈絡(luò)膜微小結(jié)構(gòu)的變化。鄭琳璐等[6]對不同分期的DR進行脈絡(luò)膜體積的測量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NDR患者的脈絡(luò)膜體積已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的降低，且隨著DR的發(fā)生和進展，脈絡(luò)膜體積呈現(xiàn)持續(xù)的降低。Cao Dan等[7]利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)NDR患者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管平均血管密度降低。Lupidi等[8]將糖尿病患者的脈絡(luò)膜血管灌注密度和視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管叢血管灌注密度進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者之間呈負(fù)相關(guān)，而在正常人中兩者呈現(xiàn)正相關(guān)，他們認(rèn)為視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管網(wǎng)絡(luò)雖然是不同的實體，但在功能上似乎是相互聯(lián)系的，改變灌注程度可能是對缺血性損傷的一種相互補償機制。

我們的研究中發(fā)現(xiàn)，無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變的部分糖尿病患者在ICGA檢查中可以發(fā)現(xiàn)異常的熒光表現(xiàn)，且隨著糖尿病病程的延長，出現(xiàn)異常熒光的患者比例明顯增高；同時發(fā)現(xiàn)NDR患者的脈絡(luò)膜動脈充盈時間相比正常人也顯著延長，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。NDR的異常熒光表現(xiàn)主要為兩種，即造影早期的點片狀弱熒光及造影中晚期的點狀強熒光。早期的弱熒光通常表示脈絡(luò)膜血管灌注不足或充盈缺損，晚期的強熒光則可能是由于脈絡(luò)膜血管通透性增加導(dǎo)致的熒光滲漏。而脈絡(luò)膜動脈充盈時間增加也顯示脈絡(luò)膜血管出現(xiàn)了損傷；以上兩種研究結(jié)果都顯示出NDR患者出現(xiàn)的脈絡(luò)膜微循環(huán)異常，而脈絡(luò)膜微循環(huán)的異常變化將導(dǎo)致其對視網(wǎng)膜的供血、供氧能力發(fā)生改變，繼而出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管的損害，從而加速DR的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，糖尿病脈絡(luò)膜病變早于DR并與 DR 的發(fā)生有關(guān)，所以對還未出現(xiàn)DR癥狀和體征的糖尿病患者進行脈絡(luò)膜檢查，對糖尿病視網(wǎng)膜病變的早發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)有著重要意義。