右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者的影響 ①

梁改紅，劉鳳芹

(平頂山市第一人民醫(yī)院手術(shù)部,河南 平頂山 467000)

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，由于位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易導(dǎo)致手術(shù)不徹底，術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床探究直腸癌根治術(shù)改善方案有重要臨床意義。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌重要術(shù)式，具有微創(chuàng)優(yōu)勢，且腹腔鏡可放大術(shù)野，有助于顯露周圍組織解剖結(jié)構(gòu)，避免造成意外損傷，有助于保護(hù)周圍血管及神經(jīng)、提高淋巴結(jié)清掃效果[1]。觀察孔在腹腔鏡手術(shù)中與手術(shù)順利進(jìn)行關(guān)系密切，且術(shù)中要求充分顯露操作術(shù)野，同時(shí)確保不干擾器械操作，且需保持畫面穩(wěn)定，要求較高[2]。臨床腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一般以臍緣觀察孔為主，術(shù)中進(jìn)行腸系膜顯露是存在視線遮擋，不利于手術(shù)操作。本研究選取我院Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，旨在分析右側(cè)觀察孔對該手術(shù)效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-07～2019-10我院Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者200例，均行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，其中104例采用右側(cè)觀察孔為試驗(yàn)組，另96例采用中央觀察孔為對照組。對照組男57例，女39例；年齡49～73歲，平均(60.87±5.03)歲；臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期41例，Ⅲ期30例。試驗(yàn)組男61例，女43例；年齡48～75歲，平均(61.44±5.12)歲；臨床分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期43例，Ⅲ期32例。2組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：通過直腸指檢、直腸鏡檢、腹盆腔CT檢查確診為直腸癌；臨床分期Ⅰ～Ⅲ期；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者知情本研究、簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腹部手術(shù)史；合并出血、穿孔、梗阻；手術(shù)不耐受；麻醉禁忌。

1.3 方法

(1)試驗(yàn)組行右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，具體如下：全麻，常規(guī)消毒鋪巾，取頭低足高截石位，在臍上約2橫指做穿刺點(diǎn)置入Trocar(10mm)，右下腹做穿刺點(diǎn)置入Trocar(12mm)，右上腹做穿刺點(diǎn)置入Trocar(10mm)，左腹做輔助操作孔置入Trocar(5mm)；右上腹穿刺點(diǎn)為觀察孔，將乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜切開，延伸到血管根部，動脈壁向遠(yuǎn)端沿血管鞘裸化，腸系膜下動脈分支暴露后清掃淋巴結(jié)；將乙狀結(jié)腸系膜提起，銳性分離，下至骶前間隙，左至側(cè)腹膜；臍上孔換為觀察孔，骶前間隙繼續(xù)分離到尾骨尖，并對兩側(cè)韌帶進(jìn)行分離；切開腹膜返折上方腹膜，暴露前列腺及精囊(女性為陰道前壁)，對上緣鄧氏筋膜進(jìn)行橫斷處理；直腸系膜向下分離至肛提肌裂孔并對腸管進(jìn)行裸化處理，直腸遠(yuǎn)端吻合器切斷后閉合；對乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行裁剪，經(jīng)輔助切口取出標(biāo)本，吻合后常規(guī)置管。(2)對照組行中央觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，臍上約2橫指做穿刺點(diǎn)，建立氣腹置入Trocar(10mm)，右下腹做穿刺點(diǎn)置入Trocar(12mm)，右上腹做穿刺點(diǎn)置入Trocar(5mm)，左腹做輔助操作孔置入Trocar(5mm)，其余操作如試驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間。淋巴結(jié)清掃時(shí)間指切開系膜到D3淋巴結(jié)清掃結(jié)束。(2)統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)視野情況。(3)比較兩組術(shù)后3d胃泌素、胃動素水平。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)視野情況

試驗(yàn)組觀察孔位于左右操作器械之間，術(shù)中無視野盲區(qū)，無需進(jìn)行導(dǎo)光束旋轉(zhuǎn)，可充分顯露腸系膜，有助于保護(hù)腸系膜及結(jié)腸動脈神經(jīng)叢。對照組觀察孔位于視線左上方，進(jìn)行腸系膜淋巴結(jié)清掃時(shí)存在左手器械遮擋，需右旋導(dǎo)光束才能避免遮擋。

2.3 胃泌素、胃動素水平

術(shù)后3d兩組胃泌素、胃動素水平比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組胃泌素、胃動素水平比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻2例，切口感染1例；對照組出現(xiàn)腸梗阻3例，切口感染1例，腸黏連2例。兩組比較，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.88%(3/104)與對照組6.25%(6/96)無明顯差異(χ2=0.649，P=0.421)。

3 討論

觀察孔是腹腔鏡手術(shù)術(shù)者的“眼睛”，可通過調(diào)整合適的角度、位置放大術(shù)野，是手術(shù)順利完成的重要保證。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在進(jìn)行腸系膜下血管游離操作時(shí)，要求較高，需精細(xì)化操作，尤其對于保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢、保留左結(jié)腸動脈、淋巴結(jié)清掃等操作，觀察鏡的位置及擺放至關(guān)重要[3]。觀察鏡擺放及位置不同，所呈現(xiàn)出的手術(shù)畫面則相差極大，因此，術(shù)中如何確保觀察鏡精準(zhǔn)顯露術(shù)野、同時(shí)避免干擾手術(shù)器械操作時(shí)臨床腹腔鏡手術(shù)重點(diǎn)改進(jìn)方向。

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)穿刺點(diǎn)經(jīng)典布局是以臍上2橫指做觀察孔，右下腹為主操作孔，左上下腹、右上腹為輔助操作孔，這種布局方式對腸系膜下動脈根部顯露較充分[4]。但由于腸系膜下動脈根部與鏡頭較近，清掃淋巴結(jié)時(shí)會出現(xiàn)手術(shù)盲區(qū)，需大幅度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)光束，翻轉(zhuǎn)時(shí)易造成觀察鏡畫面抖動，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，且距離術(shù)區(qū)較近，易污染鏡頭，需反復(fù)擦洗，打亂手術(shù)節(jié)奏。右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是以腹腔鏡三角分布原則為理論依據(jù)，可使操作器械、鏡身不在同一直線而形成視角差，通過視角差避免造成手術(shù)器械操作干擾[5,6]。直腸癌手術(shù)中，左右器械對目標(biāo)區(qū)域形成夾角接近60°時(shí)更符合人體工程學(xué)原理，有助于術(shù)者操作。右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可根據(jù)60°夾角原則，將觀察鏡對準(zhǔn)目標(biāo)，調(diào)整監(jiān)視器與鏡身新城各行手術(shù)中軸線，可方便手術(shù)操作[7]。相關(guān)研究指出，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)采用右側(cè)觀察孔有助于增強(qiáng)術(shù)野顯露，有助于保護(hù)腸系膜及周圍血管神經(jīng)叢，提高淋巴結(jié)清掃效率[8]。本研究中兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間、胃泌素及胃動素水平、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)，且試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃時(shí)間短于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)選擇右側(cè)觀察孔與常規(guī)中央觀察孔手術(shù)效果一致，但可縮短手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃時(shí)間。

另外，本研究總結(jié)右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)優(yōu)勢如下：(1)鏡頭水平照射術(shù)區(qū)，顯示為多角度畫面，有助于顯露解剖視野，確保術(shù)野清晰，可提高手術(shù)安全性；(2)可全程顯露腸系膜下動脈，有助于腸系膜下動脈淋巴結(jié)清掃；(3)術(shù)中無需大幅度調(diào)節(jié)導(dǎo)光束，減少鏡頭污染，避免反復(fù)擦拭鏡頭而延長手術(shù)時(shí)間、打斷手術(shù)節(jié)奏。同時(shí)，右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)同樣存在一定局限性，術(shù)中需轉(zhuǎn)換觀察孔進(jìn)行操作，且相較于中央觀察孔多1個(gè)10mm穿刺孔。

綜上，右側(cè)觀察孔腹腔鏡直腸癌根治術(shù)操作便利，應(yīng)用于Ⅰ～Ⅲ期直腸癌患者，具有明顯術(shù)野優(yōu)勢，且能縮短手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃時(shí)間，有助于提高手術(shù)安全性。