溫針深刺頸夾脊穴對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的療效觀察

于曉原，王艷麗，張冬舒，李恩昌

1.西安交通大學(xué)醫(yī)院 中醫(yī)科(西安 710061)；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 健康與生命倫理研究中心(溫州 325035)；3.西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部(西安 710061)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical radiculopathy，CR)在頸椎病分型中約占60%～70%[1-3]。臨床上以頸肩背疼痛及上肢放射性疼痛、麻木感為典型癥狀，進(jìn)一步檢查頸椎X線片及MRI則相互印證而明確診斷。目前臨床上治療CR方法主要有手術(shù)、微創(chuàng)、保守治療等，大部分患者首選保守治療即可獲得滿意療效。針灸技術(shù)是中國(guó)古代醫(yī)者以人體為對(duì)象，進(jìn)行科學(xué)試驗(yàn)總結(jié)出來(lái)的治療方法，此法以鎮(zhèn)痛快、見(jiàn)效迅速、安全無(wú)毒副作用而被臨床廣泛應(yīng)用。臨床上運(yùn)用針灸技術(shù)治療CR并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，有助于針灸的理性應(yīng)用和深層次發(fā)展[4]。本研究采用溫針深刺頸夾脊穴為主治療CR,并觀察視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)量化指標(biāo)、癥狀體征量表評(píng)分法量化指標(biāo)及臨床療效，以期為臨床治療CR提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月至2019年12月于西安交通大學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診治療的128例CR患者為研究對(duì)象，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1993 年全國(guó)第二屆頸椎病專題座談會(huì)頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡19～85歲；3)意識(shí)清晰，能配合采集臨床資料者；4)如已接受其他保守治療，須經(jīng)過(guò)2周以上洗脫期；5)知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)其他類型頸椎病患者；2)網(wǎng)球肘、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等所致以上肢疼痛為主疾患；3)可疑脊柱損傷伴脊髓損傷者；4)頸椎腫瘤、結(jié)核、骨髓炎及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；5)發(fā)育性椎管狹窄者(椎管比值=椎管矢狀徑/椎體矢狀徑<0.75)；6)患嚴(yán)重心、肺、腦及血液系統(tǒng)疾病者；7)治療部位有嚴(yán)重皮膚損傷或皮膚病者；8)孕婦或哺乳期者；9)曾經(jīng)接受頸椎手術(shù)治療和頸椎畸形者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為治療組和對(duì)照組，每組64例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 選擇頸椎病變部位的脊柱兩側(cè)、斜方肌頸肩移行部、肩胛骨上角、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，治療以消炎、鎮(zhèn)痛為主。操作方法：患者仰臥位:1)采用DL-C-BⅡ超短波電療機(jī)(汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司)，極板對(duì)置在頸椎病變部位，選用低熱量治療，時(shí)間20 min。2)采用XYZP-ID電腦中頻治療儀(翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)，將電極片用醫(yī)用酒精擦拭消毒后，放置在頸椎病變部位的脊柱兩側(cè)和斜方肌頸肩移行部、肩胛骨上角、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。電極片與皮膚充分均勻接觸，用綁帶或沙袋固定。治療電流密度為0.20～0.25 mA/cm2，強(qiáng)度由小到大、循序漸進(jìn)，以患者耐受為準(zhǔn)，時(shí)間20 min。以上操作1次/d，治療5次休息2 d，治療10次為1個(gè)療程。

1.2.2 治療組 根據(jù)患者癥狀、體征，并結(jié)合X線片及MRI影像結(jié)果，選擇神經(jīng)根受壓節(jié)段部位的頸夾脊穴，配以天柱、大椎、肩井、曲池、外關(guān)、合谷。操作方法：患者坐位或俯臥位，穴位常規(guī)消毒。選擇 0.35 mm×50.00 mm 一次性無(wú)菌針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，頸夾脊穴針尖方向與皮膚表面呈90°角垂直進(jìn)針25～40 mm(依據(jù)患者胖瘦情況)，施以緩和提插捻轉(zhuǎn)手法使針下產(chǎn)生緊實(shí)感似滯針狀，患者局部產(chǎn)生痠、脹、麻、重感或麻電狀，向頸肩臂傳導(dǎo)為佳。天柱穴選用0.35 mm×25.00 mm一次性無(wú)菌針灸針，直刺15 mm左右，不可向內(nèi)上方深刺，以免傷及延髓。余穴均用0.35 mm×40.00 mm一次性無(wú)菌針灸針常規(guī)針刺，行提插捻轉(zhuǎn)手法使局部產(chǎn)生痠、脹、麻、重感或向肩臂傳導(dǎo)為佳。并在頸夾脊、大椎、肩井穴部位予以重慶中芝醫(yī)用儀器有限公司生產(chǎn)的特定電磁波治療器(TDP)照射。15 min行針1次，留針30 min后取針。以上操作1次/d，治療5次休息2 d，治療10次為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS VAS是臨床測(cè)量疼痛強(qiáng)度的量表，患者根據(jù)自覺(jué)疼痛程度進(jìn)行標(biāo)記。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重，醫(yī)生進(jìn)行記錄并確定相應(yīng)得分。

1.3.2 癥狀體征量表評(píng)分法 依據(jù)田中靖久1984年提出的CR癥狀體征量化表20分法[6]進(jìn)行評(píng)定，包括頸肩部疼痛與痛苦感、上肢疼痛和(或)麻木、手指頭疼和(或)麻木、工作和生活能力、手的功能、椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)(spurling試驗(yàn))、感覺(jué)、肌力、腱反射等9個(gè)方面，涵蓋了CR主要癥狀和體征。評(píng)分越低表明癥狀越重。該量表能夠準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，已被臨床廣泛應(yīng)用于CR研究中。

1.4 療效評(píng)定

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994年制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]并參照《頸椎病療效評(píng)定的研討》中CR相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)擬定：臨床治愈：原有癥狀消失，肌力正常，頸部及上肢功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作，癥狀緩解>90%，隨訪6 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：原有癥狀基本消失或明顯減輕，頸肩背疼痛明顯好轉(zhuǎn)，頸部及上肢功能基本恢復(fù)正常，不影響工作和生活，癥狀緩解>75%且≤90%；有效：原有癥狀減輕，頸肩背疼痛減輕，頸部及上肢功能改善，但仍遺留部分癥狀、體征功能障礙，癥狀緩解>30%且≤75%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)變化或加重，癥狀緩解<30%。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療組治愈、顯效和有效例數(shù)分別為31、23和7例，總有效率95.3%；對(duì)照組治愈、顯效和有效例數(shù)分別為9、12和26例，總有效率73.4%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床療效比較(n=64)

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中治療組VAS評(píng)分比對(duì)照組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者治療前后癥狀體征量表評(píng)分比較

兩組在治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。兩組治療前癥狀體征量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組癥狀體征量表評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組除腱反射評(píng)分外，其他各指標(biāo)評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后在癥狀、工作生活能力、手的功能評(píng)分和體征各方面比較，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后癥狀體征量表評(píng)分比較(分，

3 討論

隨著人們工作學(xué)習(xí)和生活模式的改變，頸椎病的發(fā)病呈上升且年輕化趨勢(shì)，尋找對(duì)這一疾病的高價(jià)值治療方法是臨床醫(yī)學(xué)追求的主要目標(biāo)?！皟r(jià)值”是倫理學(xué)的核心概念，其是指客體對(duì)主體需要的滿足程度，衡量一種療法的價(jià)值包括療效、并發(fā)癥、副作用和病人的舒適度、滿意度等多項(xiàng)指標(biāo)[8]，比單純用療效評(píng)價(jià)一種治療方法具有更多的優(yōu)勢(shì)和全面性。價(jià)值醫(yī)學(xué)已成為國(guó)際上受到重視的新興學(xué)科，陳可冀院士近年來(lái)一直在倡導(dǎo)和推廣[9]，我國(guó)醫(yī)學(xué)界也應(yīng)對(duì)此予以關(guān)注。有研究[10]表明，溫針療法對(duì)于CR是一種高價(jià)值的治療方法。

CR是最常見(jiàn)的頸椎病類型,臨床上治療方法包括手術(shù)、微創(chuàng)、保守等治療方法。吳昌林等[11]報(bào)道以手術(shù)方法治療CR的癥狀改善總體優(yōu)良率為84.2%。王貴勝[12]將243例患者分別采用前路手術(shù)和保守治療的臨床療效比較，結(jié)果前路手術(shù)治療131例，優(yōu)良率87.0%，并發(fā)癥為3.1%。保守治療予牽引、藥物抗炎、脫水等對(duì)癥治療112例，優(yōu)良率86.6%，無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)療效肯定，但術(shù)后并發(fā)癥和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使臨床應(yīng)用受到一定限制。微創(chuàng)技術(shù)治療頸椎病亦取得了良好療效，但也存在一些問(wèn)題，如適應(yīng)證范圍較窄、治療時(shí)需配合影像引導(dǎo)系統(tǒng)定位、在顯微內(nèi)窺鏡手術(shù)中出血較難控制、手術(shù)費(fèi)用較高等[13]。保守療法對(duì)80%以上的CR基本可實(shí)現(xiàn)治愈，有效率可達(dá)96.7%，中醫(yī)在這方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]，特別是針灸技術(shù)在緩解疼痛、消炎消腫、改善臨床癥狀方面療效確切。

CR的發(fā)生與長(zhǎng)期低頭、屈頸等不良坐臥姿勢(shì)，使頸部肌肉過(guò)度疲勞及感受風(fēng)寒濕冷氣侵襲，致使頸肩背部肌肉筋骨關(guān)節(jié)慢性勞損有關(guān)，屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。《素問(wèn)·痹論》記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”。本病外因多為風(fēng)寒濕邪侵襲，局部經(jīng)脈攣急、氣血凝滯不通，“不通則痛”；內(nèi)因?yàn)閯趽p過(guò)度，局部氣血虧虛，筋脈失去濡養(yǎng)，“不榮則痛”；氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)空虛，筋脈組織失養(yǎng)，所以麻木不仁。故治療以溫通經(jīng)脈、行氣活血、祛邪解痙為關(guān)鍵。本研究在選擇穴位上，依據(jù)中醫(yī)理論“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則，認(rèn)為頸夾脊穴為經(jīng)外奇穴，位于督脈與足太陽(yáng)經(jīng)脈之間，是治療頸椎病的關(guān)鍵穴位。督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)氣；“太陽(yáng)經(jīng)統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，為六經(jīng)藩籬”，針刺頸夾脊穴能激發(fā)暢通督脈和太陽(yáng)經(jīng)脈的陽(yáng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，溫養(yǎng)經(jīng)脈?，F(xiàn)代解剖研究也證實(shí)頸夾脊穴下有頸脊神經(jīng)后支及伴行的動(dòng)、靜脈叢和淋巴組織[15-16]。臨床結(jié)合患者癥狀、體征和影像學(xué)檢查，選擇相應(yīng)神經(jīng)根受壓節(jié)段的頸夾脊穴以準(zhǔn)確定位病灶。在夾脊穴進(jìn)針的角度和深度上，依據(jù)“病在筋骨當(dāng)深刺留針”原則，采用90°角垂直于皮膚方向，進(jìn)針25～40 mm深度(依據(jù)患者胖瘦情況)，使針尖深達(dá)病灶的椎板和受壓神經(jīng)根周圍，直接刺激和激發(fā)經(jīng)氣，使氣至病所,以增強(qiáng)局部血運(yùn)，加速病灶炎性物質(zhì)的代謝，消除神經(jīng)根炎癥和水腫，從而改善椎間盤(pán)組織和神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)。有研究[17]發(fā)現(xiàn)，深刺夾脊穴可給予神經(jīng)根良性刺激使其產(chǎn)生興奮，改善局部血運(yùn)和受損神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而促進(jìn)修復(fù)斷裂的纖維環(huán)，促使突出的椎間盤(pán)組織發(fā)生變形或位移，促其還納。還有研究[18]認(rèn)為，針刺頸夾脊穴可改善病灶局部微循環(huán)及組織缺血缺氧狀態(tài)，增強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)和代謝，促使神經(jīng)功能恢復(fù)。研究[19]證實(shí),針刺引起神經(jīng)系統(tǒng)釋放阿片樣肽物質(zhì)，阿片樣肽中的腦啡肽和強(qiáng)啡肽可在腦和脊髓中發(fā)揮作用，產(chǎn)生強(qiáng)烈的止痛效應(yīng)。

本研究在深刺頸夾脊穴的同時(shí)，配合督脈要穴大椎以溫陽(yáng)解痙，祛寒通絡(luò)；天柱、肩井可疏通頸肩背部經(jīng)絡(luò)氣血以解痙止痛；曲池、外關(guān)、合谷疏經(jīng)活絡(luò)、祛邪外出；諸穴共湊通調(diào)督脈和三陽(yáng)經(jīng)氣血，以助減輕或消除頸肩背部及上肢疼痛、麻木感。再配合TDP照射替代傳統(tǒng)的艾灸，一方面避免了患者不耐受艾灸的煙熏味，一方面利用TDP照射的熱傳感效應(yīng)將溫?zé)岣杏舍橌w傳導(dǎo)至針尖局部，進(jìn)一步強(qiáng)化病灶經(jīng)脈的溫通效能而起到協(xié)同增效作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，治療組臨床總有效率達(dá)95.3%，高于對(duì)照組的73.4%。VAS評(píng)分和癥狀體征量化評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，在改善癥狀、體征、工作生活能力、手功能等方面效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果證實(shí)，溫針垂直深刺頸夾脊穴治療CR對(duì)改善頸肩背部和上肢疼痛、麻木感方面療效確切。多項(xiàng)指標(biāo)表明，溫針深刺頸夾脊對(duì)治療CR具有較高的臨床價(jià)值，且簡(jiǎn)單易行、安全經(jīng)濟(jì)、無(wú)并發(fā)癥及副作用、患者痛苦少、舒適度和滿意度高。多數(shù)患者1～2個(gè)療程即可痊愈或取得顯著效果，總費(fèi)用一般在1 000～2 000元，而手術(shù)和微創(chuàng)療法費(fèi)用在萬(wàn)元左右，可見(jiàn)溫針療法費(fèi)用明顯低于手術(shù)和微創(chuàng)療法費(fèi)用，是治療這一疾病的高價(jià)值療法。

綜上所述，溫針深刺頸夾脊穴治療CR雖取得了良好的臨床療效，但目前臨床對(duì)于CR的療效觀察尚無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，今后還需進(jìn)一步完善規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的療效判定，以使各種治療方法的療效具有可比性，進(jìn)而更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)針灸技術(shù)治療CR的價(jià)值。