孟魯司特鈉合并手術(shù)對(duì)腺樣體肥大鼻竇炎患兒的療效觀察

黃 娜，王寶崗，孫 波，韓璐榮，孫妙慧

1.空軍醫(yī)科大學(xué)附屬西京醫(yī)院 小兒科(西安 710032)；2.空軍第九八六醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科(西安 710054)；3.陜西省西安市北方醫(yī)院 耳鼻喉科(西安 710032)

腺樣體即咽扁桃體，處于鼻咽后壁和頂壁交界處，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，是呼吸道的第一道防御門(mén)戶(hù)。腺樣體肥大(adenoid hypertrophy，AH)是少年兒童的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有研究[1]表明，其發(fā)病率高達(dá)9.9%～29.2%。AH是由于炎癥刺激引起，肥大后會(huì)堵塞鼻孔、壓迫咽鼓管，繼而誘發(fā)分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎等疾病，影響患兒的健康成長(zhǎng)。兒童慢性鼻-鼻竇炎是發(fā)生于鼻黏膜及黏膜以下的疾病，其發(fā)生與環(huán)境、過(guò)敏源、遺傳等因素有關(guān)[2]。鼻腔的炎癥長(zhǎng)期、反復(fù)刺激腺樣體，加劇其肥大程度，導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重。目前，大量臨床研究[3-4]證實(shí)，腺樣體切除、白三烯受體拮抗劑對(duì)AH的治療有效。本研究通過(guò)結(jié)合兩種治療方式，探討其在AH合并慢性鼻-鼻竇炎患兒治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年1月至2018年12月在空軍醫(yī)科大學(xué)附屬西京醫(yī)院兒科、空軍第九八六醫(yī)院耳鼻喉科及西安市北方醫(yī)院耳鼻喉科就診的AH合并慢性鼻-鼻竇炎患兒88例。納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的鼻塞、流涕癥狀；局部檢查鼻腔黏膜慢性充血，下鼻甲末端腫脹明顯；鼻竇CT提示有不同程度的鼻竇炎癥；鼻內(nèi)窺鏡及咽部側(cè)位片檢查AH堵塞后鼻孔超過(guò)1/2的患兒。其中男47例，女41例，年齡(5.0±1.4)歲。

1.2 治療方法及分組

入組患兒均給予鼻內(nèi)激素及黏膜促排治療12周，并分成3組。內(nèi)科組：30例，其中男16例，女14例，年齡(4.8±1.3)歲；手術(shù)組：30例，其中男16例，女14例，年齡(5.1±1.6)歲；合并組：28例，其中男15例，女13例，年齡(5.0±1.5)歲。3組患兒性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。內(nèi)科組：口服孟魯司特鈉咀嚼片4 mg，1次/d，12周；手術(shù)組：?jiǎn)渭兿贅芋w切除術(shù)；合并組：?jiǎn)渭兿贅芋w切除術(shù)后給予口服孟魯司特鈉咀嚼片4 mg，1次/d,12周。

1.3 療效評(píng)估

痊愈：鼻內(nèi)鏡檢查鼻甲充血水腫明顯好轉(zhuǎn)，鼻塞、流涕癥狀消失；顯效：鼻內(nèi)鏡檢查鼻甲充血水腫改善，鼻塞、流涕癥狀顯著改善；有效：鼻內(nèi)鏡檢查鼻甲充血水腫未完全改善，鼻塞、流涕癥狀顯著改善；無(wú)效：鼻甲充血水腫、鼻塞、流涕癥狀無(wú)明顯改善或無(wú)改善。痊愈、顯效、有效統(tǒng)計(jì)為好轉(zhuǎn)，無(wú)效記為無(wú)效。隨診時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇為開(kāi)始治療后第2周、第6周、第12周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用2檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 治療2周后療效比較

治療2周后合并組的療效優(yōu)于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療2周后合并組的療效優(yōu)于手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 3組治療2周后的療效比較

2.2 治療6周后療效比較

治療6周后合并組的療效優(yōu)于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療6周后合并組的療效優(yōu)于手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 3組治療6周后的療效比較

2.3 治療12周后療效比較

治療12周后合并組的療效優(yōu)于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周后合并組的療效優(yōu)于手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 3組治療12周后的療效比較

3 討論

小兒AH是兒科以及耳鼻喉科常見(jiàn)病之一。AH與慢性鼻-鼻竇炎的出現(xiàn)有直接關(guān)系[5]：肥大的腺樣體不但堵塞鼻腔，同時(shí)其釋放的炎性介質(zhì)使鼻咽部血管的通透性增加，鼻黏膜充血、水腫，致使鼻竇及鼻咽部纖毛運(yùn)輸功能失常，細(xì)菌易于定植于鼻腔鼻竇黏膜中，從而出現(xiàn)鼻腔功能紊亂，導(dǎo)致鼻-鼻竇炎的發(fā)生。

孟魯司特鈉是新一代非甾體抗炎藥，具有高選擇性，主要能拮抗半胱氨酰白三烯受體，抑制白三烯引發(fā)的炎性細(xì)胞產(chǎn)生、存活、聚集及刺激黏膜腺體等一系列炎癥反應(yīng)，促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的程序性死亡，達(dá)到下調(diào)炎癥反應(yīng)、緩解鼻腔癥狀的目的[6]。在肥大的腺樣體和鼻腔黏膜組織有豐富的白三烯及受體的表達(dá)。研究[7]表明，白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉在AH的治療中起重要作用。在應(yīng)用白三烯受體拮抗劑后，腫大的腺樣體組織內(nèi)白三烯受體大量聚積狀態(tài)顯著改善，組織水腫、血管通透性增加等病理生理改變得到明顯控制[8]。對(duì)于合并有鼻竇炎的AH患兒，單純使用孟魯司特鈉療效不佳，這與腺樣體組織表面的生物膜和慢性炎癥有關(guān)。在本研究中，對(duì)于合并有鼻竇炎的AH患兒，單純給予孟魯司特鈉藥物治療的內(nèi)科組患兒在第2周，第6周，第12周時(shí)分別有16.7%、30.0%、40.0%的患兒癥狀得到控制，但較合并組有明顯差別，合并組療效明顯優(yōu)于內(nèi)科組(P<0.05)。

兒童時(shí)期患兒鼻竇黏膜厚度較大，鼻腔狹窄，鼻竇沒(méi)有發(fā)育完全，腺樣體一旦肥大就會(huì)出現(xiàn)機(jī)械性阻塞，影響鼻竇的引流，分泌物不能及時(shí)排出，從而引發(fā)鼻-鼻竇炎。腺樣體受到反復(fù)感染，就會(huì)成為耐藥菌的寄生病灶，并與鼻竇炎相互刺激，形成惡性循環(huán)，加重病情。AH后釋放的炎性介質(zhì)增多，血管通透性增加，促進(jìn)鼻黏膜充血水腫，進(jìn)而加重鼻部炎性反應(yīng)導(dǎo)致鼻竇炎。采用手術(shù)切除腺樣體能使AH合并慢性鼻竇炎患兒不同程度受益，能顯著提高慢性鼻竇炎的治愈率和有效率，減低其復(fù)發(fā)率，推遲復(fù)發(fā)時(shí)間[9]。本研究中，在治療后第2周，合并組治療效果與手術(shù)組接近(P>0.05)，說(shuō)明在治療前期單純切除腺樣體對(duì)疾病恢復(fù)的影響意義重大，輔助孟魯司特鈉治療并不能在其治療的基礎(chǔ)上明顯提高治療效果。在治療后第6周時(shí)，合并組治療效果高于手術(shù)組(P<0.05)，這是因?yàn)橄贅芋w為成簇的軟組織，手術(shù)切除時(shí)往往不能完全切除，多以暴露咽鼓管、后鼻道為標(biāo)準(zhǔn)，殘余的腺樣體組織潛藏的細(xì)菌及炎性反應(yīng)等仍較小程度地刺激鼻腔黏膜，引起鼻-鼻竇炎的遷延不愈。這個(gè)時(shí)期輔以孟魯司特鈉治療，能有效降低鼻咽部的炎性反應(yīng)，減少對(duì)鼻腔黏膜的進(jìn)一步刺激。在治療后第12周時(shí)，合并組治療效果優(yōu)于手術(shù)組(P>0.05)。在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)后，殘余腺樣體對(duì)鼻腔黏膜的影響漸漸減弱和消失，在第12周時(shí)，恢復(fù)基本完成，此時(shí)兩組患兒好轉(zhuǎn)治愈率基本接近。

AH為兒科與耳鼻喉科交叉科室的疾病，兒科醫(yī)師往往傾向于內(nèi)科保守治療，而耳鼻喉更傾向于手術(shù)切除。兩種治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)：手術(shù)切除腺樣體往往因咽鼓管等解剖條件的原因不能完全切除，殘余腺樣體內(nèi)炎性因子、潛藏致病菌未得到有效控制，對(duì)耳、鼻的刺激仍然存在。藥物治療針對(duì)不同原因引起的AH效果不一致，因腺樣體未切除，短期療效尚可，患兒再次受到同樣刺激后腺樣體可能再次出現(xiàn)增殖。綜上所述，本研究證實(shí)，將兩種治療方案有機(jī)結(jié)合在一起，能有效提高AH合并慢性鼻竇炎患兒的治愈率，縮短患兒疾病的治療時(shí)間，對(duì)患兒癥狀的早期恢復(fù)具有重要的促進(jìn)作用。