中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭患者的臨床療效觀察

李劉英，車德亞，顏 薈

自貢市第一人民醫(yī)院 (自貢 643000)

高血壓病是以動(dòng)脈收縮壓和(或)舒張壓增高為主要表現(xiàn)的臨床疾病。目前全球高血壓患者約有9.72億，我國(guó)高血壓患者高達(dá)2.7億[1-2]，主要發(fā)病于35～75 歲人群中，患病率44.7%，參與藥物治療的人數(shù)約75.0%，但血壓控制率僅7.2%[3]。心衰是由于心臟結(jié)構(gòu)或者功能發(fā)生異常改變，從而導(dǎo)致心室充盈或射血過(guò)程中發(fā)生受損的一種復(fù)雜的臨床綜合病證[4]，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)又可以分為L(zhǎng)VEF降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)和LVEF保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)[5]。本研究擬通過(guò)臨床試驗(yàn)的方法探討中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性心臟損害伴HFpEF(氣虛血瘀型)患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年6月至2019年6月在自貢市第一人民醫(yī)院中醫(yī)心病科及心內(nèi)科住院被診斷為高血壓伴HFpEF患者120例為研究對(duì)象。心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，高血壓診斷按照2010年修改版的《中國(guó)高血壓防治指南》[7]，HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[8]，心功能分級(jí)采用NYHA制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[9]。將納入對(duì)象按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)在醫(yī)院門診或住院部篩選出符合高血壓一、二級(jí)的患者，在非同日的同一時(shí)間測(cè)定符合血壓要求或既往已經(jīng)診斷為原發(fā)性高血壓，服用藥物后血壓能得到控制；2)年齡50～96歲；3)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；4)符合HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型；5)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡>96歲或<50歲；2)特殊人群，如處于妊娠期或近期準(zhǔn)備妊娠的，或者正處于哺乳階段的婦女；3)患有嚴(yán)重的心、肝、腎等功能方面的損傷以及其他嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾??；4)因智力障礙或酗酒吸煙等原因不配合試驗(yàn)者；5)最近6個(gè)月內(nèi)罹患心肌梗死、肥厚型心肌病或者腦卒中等。其中對(duì)照組男29例，女31例，年齡67～84(77.6±6.4)歲，體重指數(shù)(25.15±3.76)kg/m2，病程(8.65±2.45)年，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為34例與26例；試驗(yàn)組男28例，女32例，年齡65～86(76.3±5.6)歲，體重指數(shù)(26.23±1.73)kg/m2，病程(8.18±5.46)年，心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為33例與27例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、中醫(yī)證候評(píng)分及基礎(chǔ)心血管疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 本研究按隨機(jī)對(duì)照的原則，將患者按1∶1的方案隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，治療周期為1個(gè)月。

1.2.2 研究用藥 強(qiáng)心益脈湯：太子參30 g，黃芪30 g，豬苓12 g，澤瀉15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，桂枝10 g，紅花12 g，桃仁12 g，川芎15 g，赤芍15 g，葶藶子30 g。

1.2.3 治療方法 對(duì)照組均予常規(guī)西醫(yī)治療，選用鹽酸咪達(dá)普利片(北京田邊制藥有限公司)，規(guī)格10 mg/片，呋塞米片(山東華海藥業(yè)股份有限公司)，規(guī)格20 mg/片，螺內(nèi)酯(天津天城藥業(yè)有限公司)，規(guī)格20 mg/片，酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司)，規(guī)格25 mg/片。試驗(yàn)組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)(強(qiáng)心益脈湯)治療，水煎300 mL， 1劑/d，3次/d， 50 mL/次，每2周為1療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 療效觀察

1.3.1 臨床癥狀與體征 記錄所有入選者在參加試驗(yàn)過(guò)程中有無(wú)出現(xiàn)胸悶乏力、呼吸困難、氣短、心慌、浮腫以及血壓、心率和肺部濕啰音等[10]。

1.3.2 臨床療效指標(biāo) 比較治療前后兩組總有效率，中醫(yī)證候積分、血漿B型鈉尿肽(type B natriuretic peptide,BNP)水平、6 min步行距離、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?E)、舒張晚期二尖瓣血流速度(A)及比值(E/A)、左心房容積指數(shù)(left atrial volume index, LAVI)、左心室重量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI)、舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣?舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度(E/E')[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)(%)表示，兩組比較采用2檢驗(yàn)。中醫(yī)證候評(píng)分和6 min步行距離等符合正態(tài)分布的資料以表示，分別采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)分析；血漿BNP近似于符合正態(tài)分布，其結(jié)果以表示，采用Friedman秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組治療總有效率分別為93.3%、75.0%，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者療效比較[n(%),n=60]

2.2 兩組患者治療前后臨床指標(biāo)比較

治療前兩組中醫(yī)證候評(píng)分、6 min步行距離、血漿BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、4周后，兩組中醫(yī)證候評(píng)分、6 min步行距離、血漿BNP改善均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2、4周后兩組中醫(yī)證候評(píng)分、6 min步行距離、血漿BNP水平比較，試驗(yàn)組改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者血漿BNP、6 min步行距離等情況對(duì)比

2.3 兩組患者心功能參數(shù)比較

治療前兩組E、A及E/A、LAVI、LVMI、E/E'水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2、4周后，兩組E、A、E/A、LAVI、LVMI、E/E'均較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療2、4周后兩組E、A、E/A、LAVI、LVMI、E/E'水平比較，試驗(yàn)組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者左室心功能的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療后均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

3 討論

心衰在古代醫(yī)書中并無(wú)直接論述，對(duì)心衰的癥狀相關(guān)描述最早可追溯到西漢時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》一文中提及“心痹者……上氣而喘”，“心痹”從某種意義上講即是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“心衰”，其可以表現(xiàn)為心悸、喘息等，漢代醫(yī)學(xué)大家張仲景在其所著書籍《金匱要略》中提出“心水”的論述(“心水者……煩而躁，其人陰腫”)，也是關(guān)于心衰癥狀的描述。而唐代孫思邈所著《備急千金要方》則率先提出了心衰病名，心衰的癥狀與體征在此書中首見(jiàn)，與“胸痹” “心悸” “水腫” “虛勞” “咳嗽”等相互呼應(yīng)。主要病因在于多種心臟疾病(心悸、胸痹、真心痛等)日久，或由于他臟發(fā)生病變傳及心包，導(dǎo)致心氣不足，或心之陽(yáng)氣不振，無(wú)力助氣行血，引起瘀血堵塞心脈，不能滋養(yǎng)脈絡(luò)，此為心衰形成的基本病因、病機(jī)。病機(jī)之本為心之陽(yáng)氣不足，其標(biāo)為痰飲、水濕、瘀血[12]。

本研究結(jié)果表明，在結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合強(qiáng)心益脈湯治療高血壓性心臟損害伴射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭中總有效率試驗(yàn)組93.3%、對(duì)照組75.0%，而在治療后，兩組患者不論是在中醫(yī)證候積分、血漿BNP濃度水平、6 min步行距離，還是在E、A、E/A水平均較治療前改善明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組 E/A改善方面優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但其具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步的大規(guī)模臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

強(qiáng)心益脈湯主方為春澤湯加減化裁而來(lái)，方中取太子參及黃芪[13]為君藥，其能大補(bǔ)元?dú)?、益氣生津、清補(bǔ)扶正，藥性平穩(wěn)，不易致血壓升高，適合慢性心臟病患者長(zhǎng)期服用，為清補(bǔ)之佳品[14]。紅花、桃仁、川芎、赤芍活血化瘀，茯苓、豬苓、澤瀉、葶藶子等之淡滲，增強(qiáng)瀉肺滲濕之力，助以行氣利水；佐之白術(shù)健脾化濕，又加以桂枝，一藥二用，既能溫煦心中之陽(yáng)，又能助膀胱氣化[15]；其主要通過(guò)益氣活血的方法，兼之利水滲濕、溫陽(yáng)化氣，顯著改善了心功能，對(duì)使用常規(guī)西藥治療心衰效果不佳的患者在治療上是一種很好的補(bǔ)充。

綜上所述，采取中西醫(yī)結(jié)合療法，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合強(qiáng)心益脈湯治療高血壓性心臟損害伴HFpEF(氣虛血瘀型)患者臨床療效確切，無(wú)明顯不良反應(yīng)，優(yōu)于單純的西醫(yī)治療，可有效改善患者心功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。