縱切橫縫加選擇性內(nèi)括約肌切除術(shù)預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門狹窄的臨床觀察

趙 強(qiáng)，康 進(jìn)，陳朝暉，楊軍義，毛 紅，趙希忠，唐 平，李 薇

1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院(成都 610031);2.成都中醫(yī)藥大學(xué)(成都 610075);3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(成都 610500)

環(huán)狀混合痔是難治性疾病之一，因其痔核呈環(huán)形生長(zhǎng)，不同程度、不同形態(tài)的脫垂或伴有血栓、炎癥的改變，手術(shù)中常遇到徹底清除痔核與保護(hù)切口間黏膜橋的矛盾[1]，痔手術(shù)后并發(fā)的肛門狹窄是不可忽視的重要因素，故設(shè)計(jì)一種盡可能徹底切除痔核組織，又能保證排便通暢，維護(hù)好正常肛門功能的手術(shù)術(shù)式在治療環(huán)狀混合痔上尤為重要。該術(shù)式在原有術(shù)式“翼型切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)”的基礎(chǔ)上改良而成[2]，結(jié)合現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)觀點(diǎn)，形成了縱切橫縫加選擇性內(nèi)括約肌切除術(shù)。本研究采用此方法治療80例環(huán)狀混合痔患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2016年5月至2018年5月于四川省第二中醫(yī)院肛腸科住院的環(huán)狀混合痔患者160例為研究對(duì)象。依據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的環(huán)狀混合痔要求：肛門周圍靜脈叢曲張局部淤血伴有部分結(jié)締組織增生，與之對(duì)應(yīng)內(nèi)痔相互融合，且脫出成環(huán)狀包塊，局部可伴有糜爛，靜脈屈張并伴發(fā)血栓。指診壓痛，有硬結(jié)。排除肛周感染(如肛周膿腫、肛瘺等)及心血管、血液系統(tǒng)(如腦出血、白血病等)嚴(yán)重原發(fā)性疾病、惡性腫瘤、精神疾病患者。入組患者年齡40～70歲，詳細(xì)告知治療過程并簽署知情同意書及手術(shù)同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組80例。治療組(縱切橫縫加選擇性內(nèi)括約肌切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔)男48例，女32例，年齡(51.14±11.12)歲，病程(8.12±2.47)年，痔核脫出可自行回納41例，痔核脫出需用手回納28例，痔核脫出難以回納11例；對(duì)照組(外剝內(nèi)扎術(shù)組)男45例，女35例，年齡(53.39±13.37)歲，病程(9.24±3.03)年，痔核脫出可自行回納45例，痔核脫出需用手回納26例，痔核脫出難以回納9例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 麻醉滿意后，擴(kuò)肛使肛門可容納3～4指。沿肛門后正中側(cè)從齒線至肛緣做一約1.5 cm縱向切口，切斷部分肥厚內(nèi)括約??；擴(kuò)肛至肛門可容納4指，按翼狀修剪切口創(chuàng)緣，目的使切口邊緣的肛管黏膜與肛緣對(duì)合，用4號(hào)線全層縫合，間斷或全程縫合3針。外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，切除各外痔和其下靜脈叢至齒線下0.5 cm處，齒線下方盡量保留，后用中彎血管鉗經(jīng)切口頂端外痔根部和相應(yīng)內(nèi)痔下部鉗夾，用圓針穿3個(gè)“0”線8字縫合，修剪殘端。同法處理其他高突部分混合痔，指檢可容兩指順利進(jìn)入，于切口周圍可采用皮內(nèi)皮下注射長(zhǎng)效止痛液對(duì)癥止痛。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉方式同治療組，4指擴(kuò)肛，用中彎鉗將痔核脫出肛門外，外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，切除剝離外痔和其下靜脈叢至齒線下0.5 cm處，中彎鉗從內(nèi)痔根部至內(nèi)痔頂部縱行鉗夾，用3個(gè)“0”圓針8字結(jié)扎，同法處理其他混合痔，指檢可容兩指順利進(jìn)入，術(shù)后傷口封閉治療方案同治療組。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后兩組患者均予流質(zhì)飲食，控便24 h，予抗炎、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理，24 h后予中藥自擬方苦參湯中藥坐浴，坐浴時(shí)統(tǒng)一使用多功能肛腸康復(fù)熏洗椅(黃石雄卿醫(yī)療設(shè)備有限公司)，坐浴時(shí)間15 min，溫度30°，坐浴后給予自擬院內(nèi)制劑黃連消炎膏，紫草油紗條換藥兩次，自擬中藥苦參湯包括：苦參60 g,千里光30 g，白芷30 g，蛇床子30 g，石菖蒲30 g，地膚子30 g，黃柏30 g，野菊花60 g，大黃60 g，紫草30 g，百部30 g，赤石脂30 g，土茯苓30 g，雞血藤30 g，蘆薈30 g，黃芪30 g，蒲公英30 g。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后肛門狹窄情況，包括狹窄分度情況、排便順暢程度、術(shù)后肛門括約肌功能和術(shù)后肛門常見并發(fā)癥，如疼痛、出血、肛門水腫等癥狀體征評(píng)分。

1.4.1 肛門狹窄的分類 1)輕度狹窄：病變累及肛門及肛管一部分，肛門直徑為1.5～2.0 cm，但食指尚可通過肛管；2)中度狹窄：病變累及肛門及肛管半周，肛門直徑為1.0～1.5 cm,食指不能通過肛管；3)重度狹窄：病變累及肛門及肛管全周，肛門直徑<1.0 cm，小指不能進(jìn)入肛管。

1.4.2 排便順暢程度 視覺模擬評(píng)分法 (visual analogue scale，VAS)：選擇專用疼痛評(píng)分尺(活動(dòng)標(biāo)尺上有一條10 cm的橫線，一段為0，表示排便順暢，另一端為10，表示大便排出相當(dāng)困難，讓患者根據(jù)各自排便狀態(tài)在標(biāo)尺上滑動(dòng)標(biāo)記，表示排便順暢程度，并記錄相對(duì)應(yīng)的數(shù)值。

1.4.3 肛門括約肌功能 Wexner失禁評(píng)分是應(yīng)用最廣泛的排便失禁嚴(yán)重程度評(píng)估。該評(píng)分包括5個(gè)項(xiàng)目(固體糞便、液體糞便、腸胃氣失禁、需要穿戴護(hù)墊和生活方式改變)。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)始終/每日(4分)到從不(0分)進(jìn)行評(píng)分。5個(gè)項(xiàng)目總和是總分，范圍從0分(表示完全可控)到20分(表示完全失禁)。

1.4.4 術(shù)后疼痛 采用VAS測(cè)量評(píng)分，0分為無疼痛，10分為極度疼痛。

1.4.5 便血情況 無明顯出血(0分)；手紙擦拭帶血(2分)；大便時(shí)點(diǎn)滴出血，便后自止(4分)；術(shù)后活動(dòng)性出血，需縫扎止血(6分)。

1.4.6 肛緣水腫 0分：無水腫；1分：輕度，水腫直徑<0.5 cm, 高出皮膚<0.5 cm；2分：中度，水腫直徑0.5～1.0 cm，高出皮膚<1.0 cm；3分：重度，水腫直徑>1.0 cm，高出皮膚1.0cm以上。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中痔病的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：癥狀消失，痔消失。好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肛門狹窄情況比較

治療組術(shù)后肛門狹窄發(fā)生情況低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)(表1)。

表1 痔術(shù)后肛門狹窄情況比較(n=80)

2.2 兩組患者術(shù)后大便順暢程度比較

治療組術(shù)后大便順暢程度評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后大便順暢度評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者術(shù)后肛門括約肌功能比較

兩組術(shù)后肛門括約肌功能均得到了改善，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后肛門括約肌功能評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥的比較

術(shù)后并發(fā)癥如出血、疼痛及肛緣水腫的程度比較，治療組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 痔術(shù)后常見并發(fā)癥評(píng)分比較(分，

2.5 兩組患者治愈率和復(fù)發(fā)率比較

兩組患者均無復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為0%。兩組患者治療總有效率相同，均為100%(表5)。

表5 兩組患者療效比較(n=80)

3 討論

環(huán)狀混合痔的發(fā)生是由于存在反復(fù)肛墊下移，痔核內(nèi)血管增生擴(kuò)張，沒有瓣膜的痔靜脈在腹壓、便秘等因素下導(dǎo)致的擴(kuò)張屈曲。由于其發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致組織松弛，血管肌肉彈性下降，血管脆性增加，以至手術(shù)成為治愈該病的唯一手段。目前針對(duì)環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式眾多，從傳統(tǒng)的開放式或閉合式的外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)到超聲多普勒引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，Ligsure痔切除術(shù)，從吻合器的痔上黏膜環(huán)切術(shù)到雙吻合器的經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)，套扎治療的痔瘡自動(dòng)套扎術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥或多或少存在導(dǎo)致肛門狹窄的問題。

治療混合痔的最經(jīng)典術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)，目前仍在臨床上廣泛應(yīng)用，但其在治療環(huán)狀混合痔上面仍存在一定缺陷，如：1)比如外剝內(nèi)扎V型切口過大導(dǎo)致的肛管皮膚損失過多，術(shù)后疤痕導(dǎo)致的肛門狹窄。2)結(jié)扎內(nèi)痔處于同一平面，使得該平面腸腔直徑縮短導(dǎo)致肛管狹窄[5]。3)相鄰內(nèi)痔組織結(jié)扎太近使得相鄰黏膜形成“擱板征”，指檢時(shí)可捫及弦狀感，若不處理會(huì)引起術(shù)后排便不暢。4)多處肛管切除損傷或縫扎過多導(dǎo)致肛管感受器損傷出現(xiàn)術(shù)后溢氣、溢液等感覺性不完全性肛門失禁。5)住院時(shí)間長(zhǎng)，恢復(fù)期慢。另有研究[6]報(bào)道，外剝內(nèi)扎術(shù)后出現(xiàn)肛門狹窄的并發(fā)癥約2.9%。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)若荷包縫合過深，切除肌肉過多，加上鈦釘異物刺激，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后疤痕導(dǎo)致的腔內(nèi)狹窄，甚至雙吻合器手術(shù)，過多的鈦釘引起的疤痕導(dǎo)致局部肛管、直腸部位解剖、生理功能的改變，引起肛管狹窄，低位直腸狹窄。另外切除吻合動(dòng)作若過于靠近齒線感覺區(qū)，則術(shù)后易出現(xiàn)急便感、直腸刺激癥狀等并發(fā)癥。

縱切橫縫加選擇性內(nèi)括約肌切除術(shù)是在傳統(tǒng)經(jīng)典外剝內(nèi)扎術(shù)式的基礎(chǔ)上加以改良，結(jié)合中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及現(xiàn)代加速康復(fù)理念，平衡了盡可能多的切除痔與保護(hù)肛門功能間的矛盾，可重復(fù)性強(qiáng)，易于掌握，優(yōu)勢(shì)如下：1)縱切橫縫，減壓防窄。該手術(shù)術(shù)式首先選擇沿肛門后正中側(cè)從齒線至肛緣做一約1.5 cm縱向切口，其思路是借鑒了肛裂手術(shù)的縱切橫縫術(shù)，肛裂最常見發(fā)生的位置是肛管后正中區(qū)，肛門周圍的括約肌是一束由前向后包裹肛管直腸的肌束。而肛管后側(cè)由于血管吻合少，更易形成潰瘍導(dǎo)致疼痛出血。而以往的環(huán)狀混合痔手術(shù)由于術(shù)中多處痔核需切開縫扎，肛門周徑較術(shù)前必然減小，利用中醫(yī)“不治已病治未病”的思想，先將后側(cè)縱行切口橫縫改為橫行切口，擴(kuò)大排便時(shí)大便對(duì)后側(cè)肛管帶來的張力，且切斷部分肥厚內(nèi)括約肌，減輕后側(cè)肛管內(nèi)肌肉緊張帶來的靜息壓，改善淤血所致的缺氧狀態(tài)[7]，減輕排便疼痛，防止因排便疼痛導(dǎo)致的括約肌痙攣帶來的排便不暢。2)線性切口，留橋護(hù)肛。經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)要求在外痔根部的兩側(cè)皮膚做“V”形切口，在切口到達(dá)肛管處內(nèi)收，保護(hù)黏膜橋，特別是在切除的兩個(gè)痔核間，必須保留一條寬約1 cm的正常黏膜皮膚，防止肛門狹窄[8]。而本術(shù)式在外剝內(nèi)扎的處理上選用外痔根部向齒線方向作一放射狀梭形切口，使傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肛管齒線附近的黏膜的扇形損傷為線性損傷，最大限度保護(hù)相鄰兩處痔核間的黏膜橋，盡量預(yù)留足夠皮橋，保護(hù)肛門功能，防止肛門狹窄。3)徹底剝離，間斷縫合。環(huán)狀混合痔是混合痔反復(fù)發(fā)作，病情加重，痔核增生肛門一周后融合呈梅花狀改變的一種復(fù)雜性痔病[9]。故痔核下血管多肥大增生，這也符合痔的血管增生學(xué)說，故本術(shù)式在處理切口下血管時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)肥大、曲張的血管進(jìn)行徹底清除。另外結(jié)合封閉式外剝內(nèi)扎術(shù)的特點(diǎn)及快速康復(fù)理念注重關(guān)閉傷口，改連續(xù)縫合為間斷縫合，可減輕術(shù)后切口張力，減少水腫發(fā)生，這在本本研究中也得到了證明。

綜上述所，縱切橫縫加選擇性內(nèi)括約肌切除術(shù)在治療環(huán)狀混合痔優(yōu)勢(shì)明顯，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可復(fù)制等優(yōu)勢(shì)，特別在防止術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥方面有良好的效果。