超聲引導(dǎo)技術(shù)在危重患者外周靜脈穿刺中的循證應(yīng)用*

劉嘉斌, 唐 荔

四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科/華西護(hù)理學(xué)院(成都 610041)

靜脈通道是危重患者治療及用藥的“綠色通道”。當(dāng)患者處于緊急搶救情況時，常來不及做中心靜脈置管(central venous catheter,CVC)或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter,PICC)置管，部分患者由于自身或疾病條件的限制，也不適合做PICC或CVC穿刺。因此，需要護(hù)理人員能及時有效地建立外周靜脈通道，為危重患者的救治提供用藥保障。部分患者因為肥胖、四肢腫脹、血容量不足血壓下降造成外周靜脈充盈不良、老年患者伴有皮膚色素沉著以及血管脆性增加等原因，常存在外周靜脈置管困難的情況[1]。研究[2]報道，外周靜脈穿刺一次性成功率僅為60%。因此，需要ICU護(hù)士具備建立更高效的外周靜脈通道技能，為危重患者的救治爭取寶貴時間。本研究檢索并總結(jié)利用超聲引導(dǎo)技術(shù)輔助進(jìn)行外周靜脈穿刺的相關(guān)證據(jù)，為危重患者建立外周靜脈通道提供指導(dǎo)，并評價其效果，現(xiàn)報道如下。

1 檢索證據(jù)及方法

1.1 提出臨床護(hù)理問題

針對部分危重患者由于各種原因無法行CVC或PICC穿刺置管，而外周靜脈穿刺又存在困難的現(xiàn)狀，提出臨床問題：采用超聲引導(dǎo)這種可視化技術(shù)輔助進(jìn)行外周靜脈穿刺是否可行？采用循證醫(yī)學(xué)中的研究對象、干預(yù)措施、對照措施、結(jié)局指標(biāo)及研究設(shè)計(participants,interventions,compansons,outcomes,study design,PICOS)法原則進(jìn)行問題陳述。在本研究中，P為需行外周靜脈穿刺且外周靜脈穿刺困難的患者；I為超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺；C為常規(guī)肉眼觀察解剖位置或觸摸“盲法”；O為初次置管成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間、并發(fā)癥發(fā)生率。S為實踐指南證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 檢索詞 英文檢索詞包括ultrasound/ultrasonography、catheterization/cannulation、peripheral vein/peripheral venous access/peripheral intravenous cannulation；中文檢索詞包括超聲引導(dǎo)、外周靜脈穿刺置管。

1.2.2 檢索策略 計算機(jī)檢索外文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Cochrane圖書館、美國國立指南庫等)和中文數(shù)據(jù)庫(萬方、知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫)。檢索內(nèi)容為關(guān)于超聲引導(dǎo)下行外周靜脈穿刺置管術(shù)的相關(guān)研究，先檢索相關(guān)指南，然后檢索證據(jù)水平較高的隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial，RCT)、Meta分析或系統(tǒng)評價(systematic review，SR)。檢索時限均從建庫至2018年5月30日。以PubMed為例，檢索策略如下：#1 “ultrasound OR ultrasonography”；#2 “catheterization OR cannulation”；#3 “peripheral vein OR peripheral venous access OR peripheral intravenous cannulation”。

1.2.3 檢索結(jié)果 經(jīng)計算機(jī)檢索獲取外文文獻(xiàn)462篇，中文文獻(xiàn)46篇。文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn)：1)與超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺置管相關(guān)原始研究和基于原始研究的SR或Meta分析；2)近5年的相關(guān)指南。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：1)與超聲引導(dǎo)PICC穿刺置管或超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)的研究；2)超聲引導(dǎo)應(yīng)用于兒童外周靜脈穿刺的相關(guān)研究；3)重復(fù)報告、存在研究設(shè)計缺陷、數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明確、調(diào)查類研究。最終篩選出可參考的文獻(xiàn)證據(jù)：指南2篇，專家共識3篇，證據(jù)總結(jié)1篇，系統(tǒng)評價1篇(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)概況

1.3 超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺的相關(guān)證據(jù)

對超聲引導(dǎo)建立外周靜脈穿刺的證據(jù)進(jìn)行匯總，從檢索文獻(xiàn)及近5年的指南匯總、是否適用、穿刺前準(zhǔn)備、超聲引導(dǎo)下穿刺方法及穿刺后觀察5個方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)(表2)。

表2 超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺的證據(jù)總結(jié)

1.4 證據(jù)的應(yīng)用

結(jié)合檢索到的證據(jù)，經(jīng)ICU護(hù)士長、靜療護(hù)理小組專家、ICU醫(yī)生等討論認(rèn)為，對于外周穿刺置管困難的危重患者，使用超聲技術(shù)引導(dǎo)穿刺可以提高靜脈穿刺置管的成功率和護(hù)士的工作效率，為患者爭取治療時間，并減輕反復(fù)穿刺帶來的損傷。由本科室超聲小組醫(yī)生及護(hù)理專家對臨床護(hù)士進(jìn)行超聲培訓(xùn)后，將證據(jù)應(yīng)用與臨床，并比較應(yīng)用前后的效果差異。

1.4.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2018年6月11日-8月31日四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的危重患者23例作為研究對象。

1.4.2 分組與方法 采用非隨機(jī)對照試驗將研究對象分為試驗組(n=12)和對照組(n=11)。試驗組患者在入住ICU期間的所有外周靜脈穿刺置管均采用超聲引導(dǎo)穿刺，對照組患者在入住ICU 期間所有外周靜脈穿刺置管均采取常規(guī)方法穿刺(肉眼觀察解剖位置或觸摸“盲法”)。記錄每次置管所需穿刺次數(shù)、穿刺時間、置管成功所需時間、留置針使用數(shù)量及穿刺時并發(fā)癥發(fā)生情況，每位患者的每次外周靜脈置管需求記為1次置管需求。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組累計收集外周靜脈置管需求63次，試驗組33次，對照組30次。經(jīng)數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計分析結(jié)果顯示：試驗組初次置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；試驗組總穿刺次數(shù)、置管成功所需時間及留置針使用數(shù)量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；兩組在穿刺時并發(fā)癥發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者外周靜脈穿刺置管結(jié)果比較

3 討論

在緊急搶救狀態(tài)下，快速準(zhǔn)確地建立靜脈通道才能保證搶救藥物及時有效地應(yīng)用。重癥監(jiān)護(hù)室中的危重患者常常面臨著病情危重，外周血管條件極差，血管穿刺難度大，穿刺失敗風(fēng)險高的問題。如何才能在短時間內(nèi)建立有效的靜脈治療通道，是困擾臨床工作者的難題。

超聲技術(shù)具有靜脈通路顯現(xiàn)功能[9]，已廣泛應(yīng)用于經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管等領(lǐng)域[10-11]。本研究通過檢索超聲引導(dǎo)外周靜脈穿刺的相關(guān)證據(jù)，確定其可行性和適宜性，并結(jié)合臨床情境和科室現(xiàn)有條件，運用證據(jù)指導(dǎo)臨床實際應(yīng)用，并評價其應(yīng)用效果。結(jié)果表明，使用超聲引導(dǎo)這種可視化方法可以有效提高置管成功率、減少穿刺次數(shù)、節(jié)省穿刺時間、減少留置針耗材的使用(P<0.001)，說明超聲技術(shù)在危重患者的外周靜脈穿刺領(lǐng)域中具有積極意義。在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，超聲輔助穿刺與常規(guī)方法穿刺相比，在靜脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥(誤傷神經(jīng)、血腫形成、出血)發(fā)生方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 本研究中最主要的穿刺并發(fā)癥為血腫形成，這可能與兩方面原因有關(guān)：1)樣本量選取較少；2)操作者對超聲應(yīng)用不熟練。在實踐過程發(fā)現(xiàn)，雖然可以借助超聲“找到”靜脈血管，但操作者時常出現(xiàn)無法準(zhǔn)確判斷穿刺深淺現(xiàn)象，致使發(fā)生“穿透”血管的情況，易導(dǎo)致血腫形成。在今后的研究中，可進(jìn)一步探討超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺的并發(fā)癥預(yù)防，制定相應(yīng)的操作規(guī)范，或開展更大樣本的研究， 進(jìn)一步探討其深層次原因。

綜上所述，本研究通過采用超聲引導(dǎo)技術(shù)的循證及用證實踐，提高了危重患者外周靜脈穿刺置管的成功率，同時提升了護(hù)理人員循證及用證能力。