不同膽總管取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效比較*

胡云龍，宋正偉，龍 昊，楊 雨

1.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科(大足 402360)；2.重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科(大足 402360)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，發(fā)生率可達(dá)9%～16%，且易引發(fā)急性胰腺炎，較大的結(jié)石可引起近端梗阻而出現(xiàn)并發(fā)癥，如黃疸和膽管炎等[1]。目前，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，其療效已被認(rèn)可，其常與經(jīng)腹腔鏡膽總管切開(kāi)探查取石術(shù)(arthroscopic common bile duct exploration，LCBDE)或十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST)聯(lián)合運(yùn)用。臨床上關(guān)于膽總管取石術(shù)式尚存在爭(zhēng)議，選擇安全、有效的術(shù)式是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[2-4]。因此，本研究通過(guò)給予患者不同膽總管取石術(shù)聯(lián)合LC治療，分析兩種術(shù)式的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年5月至2019年5月重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者110例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學(xué)檢查等明確有膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；2)年齡>18歲，無(wú)精神病病史；3)均有反復(fù)發(fā)作上腹痛、消化不良史等；4)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有肝內(nèi)外膽管狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝硬化等；2)妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤；3)有心、肝等原發(fā)性嚴(yán)重疾病及血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)嚴(yán)重性疾病；4)臨床資料不完整。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1)對(duì)照組給予LCBDE聯(lián)合LC治療，術(shù)前12 h禁飲食，取頭高足低位10°～15°，左側(cè)傾斜10°～15°，消毒鋪巾、全麻、氣管插管等準(zhǔn)備；先行LC，即常規(guī)臍下方建立12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)氣腹，右鎖骨中線和右側(cè)腋前線肋緣下分別為觀察孔(10 mm)和輔助操作孔(10 mm)，解剖膽囊三角，顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈，可吸收生物夾結(jié)扎離斷膽囊動(dòng)脈，分別于近端及遠(yuǎn)端各施1枚生物夾夾閉，離斷膽囊管后常規(guī)切除膽囊，置于肝臟背面；完畢后行LCBDE，電凝勾縱行切開(kāi)膽總管1.0～1.5 cm，經(jīng)劍突下戳孔置入常規(guī)膽道鏡探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，通過(guò)取石鉗取出從膽總管開(kāi)口擠出的結(jié)石，對(duì)不易取出或嵌頓結(jié)石可在液電碎石后，用網(wǎng)籃取出，探查取石干凈、無(wú)活動(dòng)性出血后，沖洗膽道；術(shù)畢常規(guī)留置適宜粗細(xì)的T型管，4-0可吸收線“8”字縫合膽管切開(kāi)處，針距、邊距均約0.2 cm，T管從鎖骨中線戳孔引出、固定。留置腹腔引流管1根于右肝下膽囊床創(chuàng)面處，尖端至溫氏孔，從右肋緣下腋前線戳孔處引出，術(shù)畢。術(shù)后2～3 d拔出腹腔引流管，6～8周T管造影無(wú)殘余結(jié)石后，拔出T管，術(shù)后禁飲食6～24 h(至胃腸功能穩(wěn)定后進(jìn)食)，心肝功能及血常規(guī)監(jiān)測(cè)，給予預(yù)防感染等處理。2)試驗(yàn)組給予ERCP/EST聯(lián)合LC治療，取仰臥位，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組；先行ERCP，導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管插入十二指腸乳頭并經(jīng)此行膽總管造影，探查膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)量、大小、位置等，根據(jù)膽總管結(jié)石直徑選擇切開(kāi)或擴(kuò)張乳頭括約肌，并使用碎石取石網(wǎng)籃或球囊進(jìn)行取石，再造影探查是否取石干凈、無(wú)活動(dòng)性出血后，沖洗膽道，安置鼻膽管引流膽汁，行與對(duì)照組相同的LC；術(shù)畢和術(shù)后處理同對(duì)照組，2 d后行鼻膽管造影，無(wú)結(jié)石殘留后拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均由同組醫(yī)護(hù)人員于術(shù)前、術(shù)后1 d抽取外周靜脈血6 mL分離血清(離心半徑10 cm，3 000 r/min，離心10 min；)后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素6(interleukin- 6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、淀粉酶(amylase，AMS)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)等，并通過(guò)電話、復(fù)診等隨訪1年，觀察和記錄術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥(膽管炎、出血、膽道感染、膽瘺、膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等)、手術(shù)成功率、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料以例數(shù)(%)表示，采用2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；定量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組時(shí)間差異采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較

兩組患者術(shù)前IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后IL-6、CRP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后ALT、AST、TBIL、AMS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組IL-6、CRP、AMS、ALT、AST、TBIL比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量和術(shù)后下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組，但試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用也明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)均取得成功，結(jié)石清除率均較高。但試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組均無(wú)膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等(表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n (%)，n=55]

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作上腹痛、梗阻性黃疸、消化不良等，若未及時(shí)治療，結(jié)石可引起膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥[5-7]。目前的治療方法為外科手術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可有效清除結(jié)石，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、康復(fù)慢等局限性，臨床應(yīng)用逐漸減少[1]。目前，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已逐漸成為常用的手術(shù)方法，其中LCBDE、ERCP/EST聯(lián)合LC是常用的術(shù)式，但臨床應(yīng)用中尚存在爭(zhēng)議。有研究[8-9]顯示，LCBDE+LC通過(guò)行LC后，顯露并穿刺膽總管以行膽總管探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在不影響Oddi括約肌功能下，有效明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其一直備受臨床認(rèn)可。相關(guān)研究[10-11]表明，ERCP/EST聯(lián)合LC通過(guò)切開(kāi)Oddi括約肌后行膽總管造影以探查發(fā)現(xiàn)結(jié)石，可在盡量避免損傷膽總管的前提下，明確結(jié)石的大小、數(shù)量、形狀等情況后予以清除，其臨床療效也被認(rèn)可。

IL-6是機(jī)體中重要的免疫炎癥因子，在組織損傷時(shí)可被大量分泌并參與至炎癥反應(yīng)中；CRP則是一種急性時(shí)相蛋白，在組織損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)可被大量分泌，IL-6、CRP可有效反映腔鏡手術(shù)所致的損傷及炎癥情況[12-13]。AMS是胰腺分泌的酶，ALT、AST是常用的肝功能指標(biāo)，TBIL是人膽汁中的主要色素，AMS、ALT、AST、TBIL可有效反映胰腺、肝、膽功能狀況[14-15]。

本研究顯示，兩組手術(shù)成功率、結(jié)石清除率均較高，表明治療療效基本相同。兩種術(shù)式均能夠較好地清除膽總管內(nèi)結(jié)石，從而達(dá)到良好的療效，減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。但本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)中出血量和術(shù)后IL-6、CRP、下床時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明ERCP/EST聯(lián)合LC具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)；LCBDE聯(lián)合LC中，雖不切開(kāi)Oddi括約肌，但為了行膽總管探查而需顯露擴(kuò)張和切開(kāi)膽總管，從而對(duì)膽總管造成了較大的損傷和干擾，同時(shí)T型管道的長(zhǎng)時(shí)間留置、引流所致膽汁丟失、水電解質(zhì)平衡紊亂、消化功能受損等，甚至增加膽管炎、膽瘺、T管周圍膿毒血癥、斷裂、滑脫、炎性增生等并發(fā)癥發(fā)生。試驗(yàn)組切開(kāi)了Oddi括約肌而造成膽道流體力學(xué)的改變和腸液反流，使膽管防御能力下降而易導(dǎo)致膽內(nèi)細(xì)菌移位，引起膽道感染[16-17]，但其無(wú)需顯露擴(kuò)張和切開(kāi)膽總管，有效減少了對(duì)膽總管的損傷和干擾，從而減少了并發(fā)癥，同時(shí)明顯縮短住院時(shí)間。本研究中，兩組術(shù)后ALT、AST、TBIL、AMS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均無(wú)膽道狹窄、胰腺炎、膽管惡變等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，不會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷膽道及周圍胰腺、肝等組織器官，有效保護(hù)了胰腺、肝、膽功能[18-19]。此外，本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，表明LCBDE聯(lián)合LC具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為應(yīng)依據(jù)臨床需求選擇術(shù)式，對(duì)部分膽總管已擴(kuò)張的患者，因無(wú)需再擴(kuò)張膽總管而加劇對(duì)患者的損傷，故可行LCBDE+LC治療，在保障手術(shù)安全性下，降低手術(shù)操作難度和治療費(fèi)用；對(duì)膽總管未擴(kuò)張或經(jīng)濟(jì)條件允許的患者，應(yīng)行ERCP/EST聯(lián)合LC治療，以減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。