上海周浦地區(qū)2016 年至2020 年尿路感染者病原體分布情況及耐藥性檢測(cè)

孔娜娜，張培燕，楊德平，金慧敏，鄭江花

[上海市浦東新區(qū)（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬）周浦醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，上海 201318]

尿路感染（urinary tract infection,UTI）是指病原體侵襲泌尿系統(tǒng)并在泌尿系統(tǒng)內(nèi)增殖，進(jìn)而導(dǎo)致的尿道炎癥反應(yīng)，是目前臨床常見的感染性疾病之一，其臨床發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染。全球每年約有1.5 億UTI 病例，50%～70%的女性和5%的男性一生中至少確診過一次UTI[1]，其病原體主要為細(xì)菌或真菌[2]。UTI 患者的臨床表現(xiàn)主要有尿痛、尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，常同時(shí)伴有不同程度的發(fā)熱、乏力和腎區(qū)叩痛或有下腹不適及觸痛，如未得到及時(shí)治療，則可能導(dǎo)致菌血癥、腎功能損傷等情況，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)腎結(jié)石、腎周膿腫等并發(fā)癥。UTI 發(fā)病初期可以通過患者的臨床癥狀和尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行診斷[3]。有研究顯示，UTI治療后復(fù)發(fā)的可能性仍然較高[4]。目前，臨床上超過80%的非復(fù)雜性UTI 與大腸埃希菌相關(guān)[5]，抗生素是治療UTI 最有效的方法。近年來，由于抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得多重耐藥菌產(chǎn)生及傳播較迅速，從而引起慢性復(fù)發(fā)性UTI 和復(fù)雜性UTI，給臨床治療帶來了極大的困難。為了解本地區(qū)UTI 患者常見病原體的分布特點(diǎn)及耐藥特征，本研究采用回顧性調(diào)查方法對(duì)我院2016 年7 月至2020 年6 月UTI 患者的清潔中段尿標(biāo)本分離培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，為UTI 的診斷和合理選用抗生素提供依據(jù)。

資料與方法

一、資料

無菌收集2016 年7 月至2020 年6 月期間3 543 份UTI 患者送檢的晨起清潔中段尿標(biāo)本。

二、方法

1.菌株培養(yǎng)和判斷：用10 mL 一次性定量接種環(huán)，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版要求，將尿液樣本接種于血平皿及麥康凱培養(yǎng)基上，在35 ℃下培養(yǎng)18～24 h。選取單個(gè)菌落或者2 種細(xì)菌的優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，出現(xiàn)3 種或以上細(xì)菌則疑為污染菌，診斷標(biāo)準(zhǔn)以革蘭陰性桿菌菌落計(jì)數(shù)>105cfu/mL，革蘭陽(yáng)性球菌菌落計(jì)數(shù)>104cfu/mL。

2.菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)：采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物分析儀，對(duì)選取的單個(gè)菌落進(jìn)行鑒定。根據(jù)不同的細(xì)菌選擇不同抗生素組合的藥敏卡，藥敏結(jié)果參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì) （Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI）2016 版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀。大腸埃希菌（ATCC35218）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、屎腸球菌（ATCC35667）、糞腸球菌（ATCC29212）為質(zhì)控菌株。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、UTI 患者的性別及年齡分布

3 543 份清潔中段尿標(biāo)本主要來源于泌尿外科(30.6%)和腎內(nèi)科(21.6%)，對(duì)尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，在剔除同一病例培養(yǎng)結(jié)果相同的樣本后，共檢出病原體810 株，檢出率為22.9%，其中男性患者檢出326 株(40.2%)，女性患者檢出484 株(59.8%)。60 歲以上患者檢出515 株(63.6%，515/810)，其中女性患者檢出353 株，占68.5%(353/515)。40～59 歲患者檢出207 株(25.5%,207/810)，39 歲以下患者檢出88 株(10.9%,88/810)。

二、病原體種類分布及構(gòu)成比

檢出的810 株UTI 病原體中，革蘭陰性菌有558 株，占68.9%；革蘭陽(yáng)性球菌有113 株，占14.0%；支原體有128 株，占15.8%；真菌有11 株，占1.4%。病原體占比高的有大腸埃希菌 （337 株，41.6%）、解脲支原體（Ureaplasma urealyticum,UU）（86 株，10.6%）、肺炎克雷伯菌（67 株，8.3%）、糞腸球菌（45 株，5.6%）和變形桿菌（41 株，5.1%）。4 年間大腸埃希菌的構(gòu)成比逐年升高（34.9%、40.4%、46.5%、57.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)（見表1、2）。

表1 UTI 病原體種類及構(gòu)成比（%）

三、病原體對(duì)抗生素的耐藥率

本次檢測(cè)常見的3 種革蘭陰性桿菌的藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌和變形桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率較高，均高于60%。這2 種病原體對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南敏感性強(qiáng)，耐藥率均低于5%。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松和左氧氟沙星的耐藥率較高，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為11.9%（為本研究中所檢測(cè)的13 種抗生素中耐藥率最低）（見表3）。革蘭陽(yáng)性球菌的藥敏結(jié)果顯示，屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星耐藥率達(dá)100%，均高于糞腸球菌對(duì)這3 種抗生素的耐藥率。糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率較高，分別為73.3%和64.4%。金黃色葡萄球菌和腸球菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明、利福平、磷霉素均敏感（見表4）。UU 的藥敏分析結(jié)果顯示（見表5）。

表3 3 種常見革蘭陰性菌對(duì)抗生素的耐藥率

表4 3 種常見革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗生素的耐藥率[n（%）]

表5 UU 對(duì)抗生素的耐藥率（%）

其對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率最高（69.9%），其次是左氧氟沙星（33.7%）。本研究中UU 對(duì)米諾環(huán)素和強(qiáng)力霉素敏感，可作為治療UU 引起感染的首選藥。四環(huán)素和交沙霉素的耐藥率分別為3.6%和6.0%，可作為治療UU 引起感染的次選藥。

討 論

UTI 是臨床常見感染性疾病之一，全球每年約有1.5 億UTI 患者，已成為世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題。如果治療延遲或治療不充分，特別是復(fù)發(fā)性UTI 可導(dǎo)致永久性損害，包括腎實(shí)質(zhì)瘢痕、腎功能損害、高血壓甚至慢性腎病等[6]。盡管UTI 具有自限性，但仍給患者和世界公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，僅美國(guó)UTI 患者每年的診治費(fèi)用估計(jì)可達(dá)35 億美元[7]。有研究顯示，UTI 患者治療后復(fù)發(fā)的可能性仍然較高[4]，其中2%～5%的女性患者會(huì)經(jīng)歷慢性UTI（定義為每年2 次以上），并且會(huì)在多年內(nèi)復(fù)發(fā)[8]。當(dāng)患者反復(fù)發(fā)生UTI 或遷延不愈時(shí)，可能會(huì)誘發(fā)慢性UTI。慢性UTI 患者的臨床表現(xiàn)差異較大，且常合并尿路系統(tǒng)異?；蛎庖吖δ艿拖耓9]。慢性UTI 治療難、療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、細(xì)菌清除率低的特點(diǎn)，給臨床治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，盡早診斷、盡早進(jìn)行抗感染治療是目前臨床治療UTI 的主要手段。近年來，由于抗生素使用不當(dāng)，以及社區(qū)獲得性UTI 的經(jīng)驗(yàn)治療失敗，全世界泌尿系病原體尤其是革蘭陰性菌的耐藥性正在增加[6]。因此，定期檢測(cè)UTI 患者的病原體分布、構(gòu)成和耐藥情況，對(duì)臨床正確合理選擇抗生素具有重要的指導(dǎo)意義[10]。

一、UTI 患者的人群特點(diǎn)

本研究中，檢出病原體的患者主要為女性，且以老年女性為主。這一方面與女性泌尿系的生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，另一方面與絕經(jīng)后女性雌激素水平降低有關(guān)[11]。本研究中，60 歲以上的老年UTI 患者共檢出515 株病原體，占所有檢出病原體的63.6%，這可能是因?yàn)槔夏昊颊唧w質(zhì)較差，免疫功能低下，且常伴發(fā)糖尿病、心腦血管疾患等基礎(chǔ)疾病，以及部分接受了侵入性治療，故更易發(fā)生感染[12]。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，老年UTI 患者多合并老年性基礎(chǔ)疾病，排在前三位的分別是2 型糖尿病、高血壓、冠心病。近年來，老年UTI 患者合并糖尿病、高血壓、腦血管疾?。X梗死、腦出血等）者明顯增加，特別是糖尿病已成為泌尿系感染患者的主要基礎(chǔ)疾病[13]，糖尿病患者較非糖尿病患者更易合并UTI，且多為反復(fù)感染，可能與血糖升高導(dǎo)致中性粒細(xì)胞游走、吞噬和殺菌的能力降低以及細(xì)胞免疫等多種防御功能喪失有關(guān)[14]。

二、本地區(qū)UTI 病原體檢出變化及耐藥分析

本研究中3 543 份清潔中段尿標(biāo)本檢出病原體810 株，檢出率為22.9%，其中革蘭陰性桿菌558 株，占68.9%，以大腸埃希菌為主，與國(guó)內(nèi)葉昶等[15]及國(guó)外相關(guān)報(bào)道[16]一致。革蘭陽(yáng)性球菌有113 株，占14.0%，以糞腸球菌為主；支原體有128 株，占15.8%，以UU 為主；真菌有11 株，占1.4%。排在前三位的病原體分別是大腸埃希菌（337 株，41.6%）、UU（86 株，10.6%）、肺炎克雷伯菌（67 株，8.3%），與曹霞等[17]的報(bào)道略有差異，這可能與地域差異有關(guān)。值得注意的是，本研究4 年間的UTI 大腸埃希菌分離菌株占比逐年上升。各類病原體的藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌和變形桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率較高，均高于60%。因此，本地區(qū)在治療大腸埃希菌和變形桿菌引起的UTI 經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，不建議選用氨芐西林，而宜選用敏感性強(qiáng)、耐藥率低于5%的哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松和左氧氟沙星的耐藥率較高，因此，在經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)不建議選用這2 類藥。頭孢吡肟對(duì)肺炎克雷伯菌的耐藥率為11.9%（在本研究中所采用的13 種抗生素中耐藥率最低），可作為本地區(qū)治療肺炎克雷伯菌引起UTI 患者的經(jīng)驗(yàn)用藥。屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星耐藥率達(dá)100%，因此在治療屎腸球菌引起的UTI 時(shí)不應(yīng)選用這3 種抗生素。糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別為73.3%和64.4%，因此治療糞腸球菌引起的UTI 時(shí)不建議使用這2 種抗生素。金黃色葡萄球菌和腸球菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素、利奈唑胺、復(fù)方新諾明、利福平、磷霉素均敏感，上述抗生素可作為本地區(qū)治療金黃色葡萄球菌和腸球菌引起的UIT 的首選藥物。UU 的藥敏結(jié)果顯示，其對(duì)喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星的耐藥率較高（69.9%），與肖淑珍等[18]的報(bào)道一致。這可能與本地區(qū)臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)，應(yīng)引起重視，因此，在治療UU 引起的尿路感染時(shí)不推薦使用環(huán)丙沙星。本研究中UU對(duì)四環(huán)素類藥物米諾環(huán)素和強(qiáng)力霉素全敏感，這兩者可作為治療UU 引起的感染的首選藥。其對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物交沙霉素的耐藥率較低，可作為治療UU 引起的感染的次選藥?？傊?，由于抗生素的廣泛使用，耐藥菌株逐年增多，選用合理的抗生素治療方案，密切注意各菌株的耐藥性發(fā)展對(duì)于控制細(xì)菌耐藥是十分重要的[19]。

總之，上海周浦地區(qū)UTI 患者感染的病原體以大腸埃希菌為代表的革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌中以糞腸球?yàn)橹鳎гw以UU 為主。臨床應(yīng)密切關(guān)注病原體檢測(cè)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，了解UTI 病原體的抗生素耐藥情況，以確定適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)治療模式，從而減緩耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。