224 例慢性化膿性中耳炎患者耳分泌物培養(yǎng)結(jié)果及多重耐藥菌感染分析

王安琪，王士禮，郎軍添，向明亮

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院耳鼻咽喉科，上海 201801）

慢性化膿性中耳炎 （chronic suppurative otitis media,CSOM）是中耳黏膜的化膿性炎癥，患者臨床常表現(xiàn)為鼓膜穿孔、耳內(nèi)膿性分泌物流出、耳瘙癢或疼痛及聽力障礙等，治療不及時(shí)者還可能引起顱內(nèi)并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果[1]。通常認(rèn)為，CSOM 的發(fā)生由急性化膿性中耳炎發(fā)展而來，但導(dǎo)致CSOM 的危險(xiǎn)因素目前尚不明確，推測可能與上呼吸道感染反復(fù)發(fā)作、環(huán)境因素及營養(yǎng)狀況等有關(guān)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，CSOM 的病原體以革蘭陽性細(xì)菌為主，患者首診的基層醫(yī)院常以抗生素滴耳液行經(jīng)驗(yàn)性治療，導(dǎo)致多重耐藥菌及真菌感染發(fā)生。對三類或三類以上結(jié)構(gòu)不同、抗菌機(jī)制不同的抗生素同時(shí)耐藥的病原菌被稱為多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms,MDRO），此類病原菌因廣泛耐藥的特點(diǎn)，用常用藥物治療往往無效，給抗感染治療帶來極大挑戰(zhàn)。筆者在診療中觀察到近年來門診CSOM 患者分泌物培養(yǎng)檢出MDRO 感染及細(xì)菌與真菌混合性感染有所增加，故收集臨床資料，探究病原菌組成，并對病原菌耐藥情況及真菌感染與經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療間相關(guān)性進(jìn)行分析。

資料與方法

一、資料

收集2016 年1 月至2020 年3 月來我院門診就診的224 例CSOM 患者,所有患者均行耳分泌物細(xì)菌及真菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。本組男性124 例，女性100 例，曾經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療者99 例，未曾行經(jīng)驗(yàn)性治療者125 例。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)依照中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）[2]，研究對象需同時(shí)符合如下條件。①臨床表現(xiàn)，包括長期間斷性耳流膿伴聽力下降，且發(fā)病6 周以上；耳鏡檢查見鼓膜穿孔，鼓室黏膜正常或水腫、肉芽增生；②影像學(xué)表現(xiàn)，中耳乳突CT 平掃檢查見中耳鼓室或乳突密度增高，嚴(yán)重者可有骨質(zhì)吸收破壞。

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①急性化膿性中耳炎的病例；②感染局限在外耳道的外耳道炎病例；③未同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)的病例；④長期使用糖皮質(zhì)激素治療的病例；⑤孕婦及哺乳期婦女。

二、病原菌分離鑒定和藥敏試驗(yàn)

在額鏡或硬性耳內(nèi)鏡照明下，先用75%乙醇清潔外耳道，再以無菌棉拭子拭取外耳道深部分泌物，按照嚴(yán)格的無菌操作規(guī)則，在0.5 h 內(nèi)送檢并進(jìn)行細(xì)菌及真菌檢驗(yàn)。每個(gè)標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基（上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司）、念珠菌篩選顯色培養(yǎng)基上，進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。在需氧環(huán)境下，細(xì)菌培養(yǎng)經(jīng)35 ℃培養(yǎng)72 h，真菌培養(yǎng)經(jīng)28 ℃培養(yǎng)72 h 至7 d，細(xì)菌及真菌的菌種鑒定及細(xì)菌的藥敏試驗(yàn)使用梅里埃VITEK2 Compact微生物鑒定儀進(jìn)行。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2007 表格錄入數(shù)據(jù)，SPSS 24.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總及統(tǒng)計(jì)分析。MDRO 感染的疑似危險(xiǎn)因素（患者是否曾經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、性別、年齡）采用Logistic 回歸進(jìn)行分析。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病原菌分布情況

224 例患者送檢的標(biāo)本共分離出病原菌215 株，48 例培養(yǎng)未見細(xì)菌或真菌生長，34 例培養(yǎng)見2 種及以上病原菌生長，培養(yǎng)陽性率達(dá)78.57%。215 株病原菌中革蘭陽性菌有72 株（72/215,33.49%），其中金黃色葡萄球菌有41 株（41/215,19.07%），包括凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus,CoNS）28 株（28/215,13.02%）；革蘭陰性菌共19 株(19/215,8.84%)，其中銅綠假單胞菌共8 株（8/215,3.72%）；真菌124 株（124/215,57.67%）（見表1）。

表1 CSOM 耳分泌物培養(yǎng)病原菌分布[n（%）]

二、MDRO 檢出結(jié)果

本研究共檢出36 株MDRO，占檢出215 株病原菌的16.74%，其中，金黃色葡萄球菌為最多，共20 株（20/36,55.56%），其中13 株為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA）（13/36,36.11%），7 株為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 （methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA）（7/36,19.44%）[3]。符合MDRO診斷標(biāo)準(zhǔn)的CoNS 共12 株(12/36,33.33%），其中有表皮葡萄球菌5 株（5/36，13.89%）、山羊葡萄球菌3 株 （3/36，8.33%）、頭狀葡萄球菌2 株（2/36，5.56%）；革蘭陰性桿菌中，銅綠假單胞菌2 株（2/36，5.56%）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum β-lactamase,ESBL）大腸埃希菌1 株（1/36，2.78%）等（見表2）。

表2 MDRO 種類分布[n（%）]

三、藥敏結(jié)果

金黃色葡萄球菌及CoNS 對青霉素、紅霉素、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、慶大霉素等的耐藥情況見表3。

表3 金黃色葡萄球菌及CoNS 耐藥分析[n（%）]

銅綠假單胞菌對頭孢他啶、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素等的耐藥情況見表4。

表4 銅綠假單胞菌耐藥分析（N=8）

四、Logistic 回歸分析

本研究按照224 例患者采樣前經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療與否、性別、年齡為協(xié)變量，是否MDRO 感染為因變量，采用Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是MDRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （P＜0.05），性別及年齡與MDRO 的檢出間無相關(guān)性（見表5）。

表5 MDRO 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

以經(jīng)驗(yàn)性抗菌素治療與否、性別、年齡為協(xié)變量，是否感染真菌為因變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療、性別及年齡與真菌的檢出間無相關(guān)性（P＞0.05）（見表6）。

表6 真菌感染危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

討 論

CSOM 是耳鼻喉科的常見疾病，其發(fā)病率在9.0%～27.2%之間[5]，且在溫暖、潮濕或衛(wèi)生條件差的地區(qū)較多發(fā)。CSOM 并不致命，但往往病程長、病原菌組成復(fù)雜，且容易復(fù)發(fā)，患者需要長時(shí)間接受治療和隨訪。目前，臨床治療CSOM 多以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療為主，有時(shí)療程過長或頻繁改變抗生素的種類，容易誘使病原菌產(chǎn)生耐藥性，給治療帶來困難。本研究CSOM 感染有如下特點(diǎn)。

一、CSOM 患者M(jìn)DRO 檢出率高

在本研究檢出的215 株CSOM 病原菌中，MDRO 感染率達(dá)16.74%，金黃色葡萄球菌為最多，共20 株（55.56%），其中13 株符合MRSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；銅綠假單胞菌2 株（5.56%），產(chǎn)ESBL 大腸埃希菌1 株（2.78%）等。Logistic 回歸分析顯示，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是MDRO 感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與謝朝云等[4]的報(bào)道一致，提示MDRO 的產(chǎn)生與經(jīng)驗(yàn)性用藥及廣譜抗生素使用有關(guān)。分析原因，目前臨床上特別是基層醫(yī)院，予CSOM 患者經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療較為普遍，細(xì)菌及真菌分離培養(yǎng)送檢率低，不能有針對性地使用敏感藥物，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、MDRO 感染增加。

二、CSOM 致病菌具有地域特點(diǎn)

國外近年亦有報(bào)道，CSOM 細(xì)菌感染以金黃色葡萄球菌為主（64.9%），銅綠假單胞菌占（10.3%）[6]。新加坡、印度、韓國等的研究表明，CSOM 患者中銅綠假單胞菌感染占多數(shù)[7]；巴基斯坦、沙特阿拉伯及伊朗等報(bào)道，金黃色葡萄球菌為CSOM 的主要病原菌[8]；安哥拉局部地區(qū)的調(diào)查表明，CSOM 的主要病原菌為變形桿菌及銅綠假單胞菌[9]，提示CSOM 的致病菌類型有著明顯的國家和地區(qū)差異，這種現(xiàn)象可能與氣候特點(diǎn)、環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平等因素有關(guān)。本研究提結(jié)果示，本地區(qū)CSOM 致病菌以真菌為主（124/215,57.67%），其次革蘭陽性菌（72/215,33.49%），革蘭陰性菌檢出較前兩者低(19/215,8.84%)。

三、重視CSOM 中的機(jī)會(huì)性感染

傳統(tǒng)認(rèn)為，定植于外耳道及中耳內(nèi)的CoNS 是正常菌群，包括表皮葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、山羊葡萄球菌、施氏葡萄球菌等30 余種。但近年來隨著廣譜抗生素的使用，CoNS 的檢出日益增加，由此引發(fā)關(guān)于CoNS 致病性的新觀點(diǎn)，有研究表明，CoNS可通過被破壞的皮膚屏障進(jìn)入組織內(nèi)，形成細(xì)菌生物膜，防止自身被人體免疫系統(tǒng)所殺滅[10-11]。CoNS的高耐藥性也引起了部分學(xué)者的注意[12]。劉佳麗等[13]的研究顯示，CSOM 患者耳分泌物中檢出大量CoNS（57.19%）。本研究發(fā)現(xiàn)CoNS 共25 株，其中MDRO 有12 株，占總檢出MDRO 的33.33%，提示機(jī)會(huì)性感染在CSOM 中占據(jù)重要地位。

四、抗生素耐藥情況

本研究的藥敏試驗(yàn)表明，革蘭陽性菌中檢出數(shù)目最多的金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率達(dá)到95.10%，對左氧氟沙星的耐藥率達(dá)到31.70%。金黃色葡萄球菌的耐藥機(jī)制可能為耐藥決定因子的水平遷移和染色體突變等[14]。本研究中占比最高的革蘭陰性菌為銅綠假單胞菌，其對左氧氟沙星的耐藥率達(dá)5/8，對頭孢他啶的耐藥率達(dá)3/8。近年來報(bào)道的銅綠假單胞菌耐藥率上升，可能與其攜帶β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物獲得性耐藥基因及可移動(dòng)遺傳元件、遺傳標(biāo)志有關(guān)[15]。臨床常用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療金黃色葡萄球菌感染、三代頭孢菌素治療銅綠假單胞菌感染。本研究對細(xì)菌耐藥性的分析提示，CSOM 患者耳分泌物培養(yǎng)檢出的金黃色葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥率高；銅綠假單胞菌對三代頭孢和喹諾酮類抗生素的耐藥率較高，臨床應(yīng)引起重視。

五、真菌感染情況

近年來，國際上報(bào)道CSOM 患者耳分泌物檢出真菌的概率較前有顯著升高。Yadav 等[16]在214 例CSOM 患者的耳分泌物培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，真菌檢出率高達(dá)77%。Barati 等[17]的研究顯示，熱帶及亞熱帶地區(qū)的耳真菌感染概率較高，該研究中69%的耳部炎癥患者為真菌感染，而人群中建筑工人、農(nóng)民患耳部真菌感染的概率較高。國內(nèi)汪洋等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，CSOM 患者耳分泌物中真菌檢出率達(dá)41.79%。本研究結(jié)果顯示，檢出的215 株CSOM 病原菌中真菌占57.67%，與國內(nèi)外近期的報(bào)道相符。Agarwal 等[19]的研究顯示，耳真菌感染與頻繁掏耳、滴耳油及抗菌滴耳液的使用有關(guān)。本研究納入的患者生活在上海郊區(qū)及周邊農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)狀況不佳。溫暖潮濕的環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況差及采耳風(fēng)俗是導(dǎo)致真菌感染的常見因素。過去國內(nèi)研究報(bào)道的CSOM 真菌檢出數(shù)量少，感染占比較低（21.59%～41.79%），可能與大部分研究者未進(jìn)行真菌培養(yǎng)，或真菌培養(yǎng)條件不足，導(dǎo)致檢出率相對較低[20]。真菌培養(yǎng)較細(xì)菌培養(yǎng)需要的溫度低，耗時(shí)更長，培養(yǎng)時(shí)間在72 h 以內(nèi)的真菌檢出率可能比實(shí)際低。本研究在不同溫度 （28 ℃及35 ℃） 下采用2 個(gè)培養(yǎng)基分別培養(yǎng)細(xì)菌及真菌，提高了真菌的檢出率。有些種類的真菌感染如曲霉，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，真菌培養(yǎng)就顯得尤為重要[21]。本研究檢出的真菌中絲狀真菌占比最高，與Punia 等[22]的報(bào)告相符，但國內(nèi)亦有研究顯示絲狀真菌及毛霉屬感染占多數(shù)[23]。本研究行Logistic 回歸分析顯示，不同年齡及性別的CSOM 病例中，真菌感染率并無差異，與Dayasena 等[24]的研究相符。本研究中，細(xì)菌與真菌同時(shí)檢出的標(biāo)本有34 例，占總數(shù)的15.18%，提示臨床應(yīng)重視真菌感染，需同時(shí)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，避免誤診，造成感染遷延不愈。

目前臨床治療CSOM 的常用抗生素有頭孢菌素一、二代及喹諾酮類藥物，亦是經(jīng)驗(yàn)性用藥中較多見的首選藥物。本研究發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星、銅綠假單胞菌對左氧氟沙星和頭孢他啶均有一定耐藥率。廣譜抗生素的使用也可能導(dǎo)致機(jī)會(huì)性感染如CoNS 及真菌感染[24]。鑒于臨床MDRO 感染近年來有增加的趨勢，對于CSOM 患者應(yīng)盡早取耳內(nèi)分泌物行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)并同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，采用敏感抗生素行針對性治療，減少經(jīng)驗(yàn)性用藥，以防止MDRO 的產(chǎn)生。此外，臨床醫(yī)師不應(yīng)忽視真菌感染的可能性。