上海地區(qū)14 770 名孕婦在不同孕周進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查的意義及安全策略探討

沈 靜，葉 珍，王淑平，陳慧芬

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院檢驗科，上海 201204）

臨床將抗A、抗B 以外的紅細(xì)胞血型抗體稱為不規(guī)則抗體[1]，其中大多數(shù)為免疫性抗體，而輸血、妊娠等均可刺激機(jī)體產(chǎn)生針對紅細(xì)胞抗原的不規(guī)則抗體。若母體存在IgG 類抗體，其可通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，會導(dǎo)致胎兒及新生兒溶血?。╤emolytic disease of fetus and newborn,HDFN）的發(fā)生，臨床常表現(xiàn)為流產(chǎn)、胎兒水腫、貧血等癥狀，嚴(yán)重者可引起核黃疸甚至胎兒死亡[2]。目前，上海醫(yī)院的產(chǎn)科普遍是在孕婦初診建卡時對其進(jìn)行不規(guī)則抗體檢測，但筆者在實際工作中發(fā)現(xiàn)孕婦分娩用血時會有交叉配血不合情況發(fā)生，再對其進(jìn)行不規(guī)則抗體檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為陽性，所以建議產(chǎn)科在孕早期和孕晚期分別進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查[3]。我院于2018 年開始實行孕早期、孕晚期2 次篩查的方案，近年來也有不少其他醫(yī)療單位陸續(xù)實行該方案，但目前臨床在孕晚期行不規(guī)則檢測的普及率仍較低。本研究對上海地區(qū)14 770 例孕婦在不同孕周進(jìn)行不規(guī)則抗體檢測的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，為臨床預(yù)防、診斷HDFN 及保障孕婦安全用血提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、資料

本研究納入2018 年7 月至2019 年9 月間來本院就診的14 770 例孕婦，收集孕早期（≤16 周）以及孕晚期（≥32 周）經(jīng)乙二胺四乙酸二鉀抗凝的外周靜脈血樣本3～5 mL，用于血型檢測、不規(guī)則抗體篩查及鑒定?？贵w陽性孕婦分娩后留取新生兒臍帶血或抽取新生兒靜脈血2～5 mL，進(jìn)行HDFN 相關(guān)血型血清學(xué)檢測。孕婦年齡為20～43 歲，妊娠次數(shù)為1～7 次。

二、方法

1.儀器和試劑：本研究所用儀器和試劑包括伽利略NEO 全自動血型分析儀及其配套試劑；抗體篩選細(xì)胞（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）（長春博迅生物技術(shù)有限責(zé)任公司，批號20190926）；抗體鑒定細(xì)胞（1-10）（上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批號20190808）；低離子抗人球蛋白凝膠卡（達(dá)亞美有限責(zé)任公司，批號50531.32.15）；抗人球蛋白試劑（上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批號20185001）等。

2.血型鑒定和不規(guī)則抗體篩查：應(yīng)用伽利略NEO 全自動血型分析儀進(jìn)行血型鑒定和不規(guī)則抗體篩查試驗。對篩查結(jié)果為陽性的樣本進(jìn)一步行抗體鑒定及效價檢測。所有檢測方法均按產(chǎn)品說明書及操作規(guī)程的要求進(jìn)行。

3.HDFN 相關(guān)檢測：新生兒血型測定采用試管法進(jìn)行，溶血3 項試驗（包括直接抗人球蛋白試驗、游離抗體試驗、酸放散試驗）采用凝膠微柱法進(jìn)行。檢測方法按產(chǎn)品說明書及操作規(guī)程要求進(jìn)行。

4.統(tǒng)計學(xué)處理：采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、14 770 例孕婦不同孕周的不規(guī)則抗體陽性率比較

14 770 例樣本，其中孕早期（≤16 周）有63 例不規(guī)則抗體陽性，陽性率為0.43%；孕晚期（≥32 周）有97 例不規(guī)則抗體陽性，陽性率為0.66%。孕晚期新增34 例不規(guī)則抗體，新增不規(guī)則抗體檢出的例數(shù)占檢出總抗體陽性人數(shù)的35.05%。孕晚期抗體陽性率明顯高于孕早期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=7.264，P<0.05）。

二、孕早期（≤16 周）檢出的不規(guī)則抗體患者信息及抗體分布情況（見表1）

63 例不規(guī)則抗體陽性孕婦妊娠總次數(shù)為157 次，平均妊娠為2.49 次，≥2 次有46 例（占73.02%）。63 例孕婦中有7 例有輸血史，其中RH 血型系統(tǒng)占3 例。孕晚期抗體效價比孕早期抗體效價升高≥2 個梯度者有11 例（占17.46%）；孕晚期抗體效價≥64 者有7 例，2 例為IgM 型，5 例為IgG 型。所分娩新生兒送檢樣本中，有8 例證實為非ABOHDFN，其中6 例是由RH 血型系統(tǒng)引起的（抗D 5 例，抗Ec1 例），此6 例病情較重，經(jīng)輸血或換血治療后緩解；另2 例是由MNS 血型系統(tǒng)引起（抗M 1 例，抗S 1 例）。

三、孕末期（≥32 周）新產(chǎn)生不規(guī)則抗體患者的信息及抗體分布情況（見表2）

34 例孕晚期新增抗體陽性孕婦的妊娠總次數(shù)為81 次，平均妊娠為2.38 次，妊娠≥2 次者有22 例（占64.71%）。34 例孕婦均無輸血史。孕晚期新增的不規(guī)則抗體效價普遍偏低，效價≥64 者僅1 例且為IgM 型，其有5 次妊娠史。所分娩新生兒送檢樣本中，4 例證實為非ABO-HDFN，均是由RH血型系統(tǒng)引起的，癥狀較輕。

四、孕早期（≤16 周）與孕晚期（≥32 周）抗體分布情況比較

孕晚期（≥32 周）共檢出不規(guī)則抗體97 例，由RH 血型系統(tǒng)引起者為28 例（占28.87%），其中抗E（含Ec）者為17 例，抗D（含DE、DC）為8 例；MNS血型系統(tǒng)引起者為54 例（占55.67%），抗M 為33 例（34.02%），抗Mur 者為18 例（18.56%），lewis 血型系統(tǒng)引起者為9 例（占9.28%），P 血型系統(tǒng)引起者為4 例（占4.12%），Duffy 血型系統(tǒng)引起者為1 例（占1.03%），JMH 血型引起者為系統(tǒng)1 例（占1.03%）。

表1 孕早期（≤16 周）檢出不規(guī)則抗體患者信息及抗體分布情況（N=63）

孕早期和孕晚期中，抗M 抗體占比最多，分別為33.33%和34.02%；抗E 抗體占比分別為12.69%和16.49%；抗D 抗體占比分別為7.94%和8.25%。孕早期產(chǎn)生的不規(guī)則抗體分布情況與孕晚期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.269，P>0.05）（見表3）。

討 論

一、孕晚期不規(guī)則抗體陽性檢出率明顯高于孕早期

上海地區(qū)14 770 例孕婦在孕早期（≤16 周）檢出不規(guī)則抗體63 例，陽性率0.43%；孕晚期（≥32 周）檢出不規(guī)則抗體97 例，陽性率0.66%，而相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，我國正常人群中不規(guī)則抗體的檢出率為0.3%～2%[4]。本研究經(jīng)結(jié)果顯示，孕早期與孕晚期產(chǎn)生抗體的分布格局基本無差異（χ2=2.269，P>0.05），但孕晚期不規(guī)則抗體陽性率明顯高于孕早期 （χ2=7.264，P<0.05），這是因為胚胎期紅細(xì)胞抗原會隨著孕周增大而逐漸成熟，同時母胎間血液交換增多，促使孕婦意外抗體產(chǎn)生[5]，不規(guī)則抗體檢出率也相應(yīng)增多[6]。

二、隨著妊娠次數(shù)增加，不規(guī)則抗體產(chǎn)生會增多

本研究孕早期63 例產(chǎn)生不規(guī)則抗體的孕婦平均妊娠次數(shù)為2.49 次，妊娠≥2 次者有46 例 （占73.02%），所分娩新生兒送檢樣本中，8 例證實為非ABO-HDFN，其母平均妊娠次數(shù)為3.6 次；孕晚期97 例存在不規(guī)則抗體的孕婦，平均妊娠次數(shù)為2.43 次，妊娠≥2 次者68 例（占70.10%）。所分娩新生兒送檢樣本中12 例證實為非ABO-HDFN，其母平均妊娠次數(shù)為3.4 次，均高于平均妊娠次數(shù)。HDFN 的發(fā)生概率會隨著妊娠次數(shù)增加而增高[7-8]。

三、高效價的不規(guī)則抗體有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的HDFN

研究顯示，當(dāng)ABO 抗體IgG 效價≥64 時，可能會引發(fā)HDFN[9]。本研究顯示，孕早期產(chǎn)生不規(guī)則抗體者，在后期監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)孕晚期效價普遍增高，增高≥2 個梯度者有11 例（占17.46%）。孕早期63 例抗體陽性孕婦中，孕晚期效價≥64 有7 例，其中2 例為IgM 型抗M 抗體（1 例有5 次妊娠史，伴多次流產(chǎn)；1 例有輸血史）。另5 例為IgG 型，其中3 例孕婦（抗D）曾有不良產(chǎn)史（新生兒出生后因水腫、溶血等夭折），此次妊娠中胎兒出現(xiàn)水腫，予宮內(nèi)多次輸血治療；1 例（抗Ec，效價1 024）出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)水腫而死胎；1 例（疑似抗JMH）有輸血史，此次胎兒體健。因不規(guī)則抗體導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒出現(xiàn)貧血、水腫的孕婦，抗體效價往往相對較高，IgG 抗體效價與HDFN 嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10]。本組孕晚期97 例不規(guī)則抗體陽性孕婦中，抗體效價≥64 者有8 例，孕晚期新增加僅1 例,為IgM 性質(zhì)，因不會通過胎盤，對胎兒影響不大。97 例不規(guī)則抗體陽性孕婦所分娩新生兒送檢樣本中，共有12 例可證實為非ABOHDFN，8 例為孕早期不規(guī)則抗體陽性者所分娩，其中2 例胎兒病情較重，出現(xiàn)宮內(nèi)死亡，另有3 例因胎兒宮內(nèi)水腫、嚴(yán)重貧血等行宮內(nèi)輸血治療，出生后均出現(xiàn)黃疸、貧血等癥狀，采用照光、注射丙種球蛋白、輸血或換血治療后好轉(zhuǎn)[11]；另4 例為孕晚期新增不規(guī)則抗體陽性者所分娩，均由RH 血型系統(tǒng)引起，但臨床表現(xiàn)癥狀相對較輕，膽紅素輕度升高，無明顯貧血癥狀，予光療后得以改善。本研究提示孕晚期新增抗體效價雖低，但也會引起HDFN。

表2 孕末期（≥32 周）不規(guī)則抗體新增患者的信息及抗體分布情況（N=34）

表3 孕早期（≤16 周）與孕晚期（≥32 周）抗體分布情況比較[n（%）]

四、母嬰安全策略分析

無論是孕早期還是孕晚期，本研究檢出的抗M抗體占比最高，有3 例抗M 抗體是在血型鑒定時因正反定型不合而發(fā)現(xiàn)，對交叉配血有一定干擾?？筂 抗體大部分屬于IgM 類，不能通過胎盤，對胎兒影響不大，但I(xiàn)gG 型抗M 也會引起HDFN[12-14]，本研究中共檢出抗M 抗體33 例，13 例為IgG 型，僅1例證實為由抗M 引起的HDFN。有研究報道RH血型系統(tǒng)中抗E 抗體檢出率大于抗D 抗體，可能與E 抗原在正常人群中占50%～70%[15]有關(guān)，本研究中抗E（含Ec）抗體檢出17 例，抗D（含DE、DC）抗體檢出8 例。E 抗原的免疫性僅次于D 抗原，有多次妊娠史或輸血史的孕婦極易產(chǎn)生抗E 抗體，若E抗原陰性的孕婦所孕胎兒為E 抗原陽性，則母親被致敏并產(chǎn)生抗體的概率將大大增加。目前，臨床輸血一般都是隨機(jī)配合型輸注，因此建議有條件的醫(yī)療單位對妊娠婦女進(jìn)行E 抗原常規(guī)檢測，輸血時應(yīng)選擇E 抗原同型輸注，可減少免疫抗體引起的HDFN 和溶血性輸血反應(yīng)[16]。盡管D 抗原已實現(xiàn)常規(guī)檢測和同型輸注，輸血產(chǎn)生的抗D 抗體已不多見，但因妊娠刺激產(chǎn)生抗D 抗體較多，引起HDFN的占比最多，也最嚴(yán)重（本研究中有7 例HDFN 是由抗D 抗體引起），需加強(qiáng)重視對RhD 陰性孕婦產(chǎn)前不規(guī)則抗體檢查及孕期管理。

隨著二胎政策的開放、妊娠次數(shù)增多，孕婦產(chǎn)生不規(guī)則抗體風(fēng)險也成比例增加。孕早期進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，可盡早發(fā)現(xiàn)高效價不規(guī)則抗體，預(yù)防嚴(yán)重HDFN 的發(fā)生，對于不規(guī)則抗體高效價伴多次妊娠史的孕婦，必要時可對其胎兒提前進(jìn)行宮內(nèi)干預(yù)治療，降低死胎率，減少早產(chǎn)率，增加胎兒存活的可能；孕晚期再次進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查可提高檢出率，為產(chǎn)婦分娩提前做準(zhǔn)備，保障輸血安全，還可進(jìn)行HDFN 的發(fā)生風(fēng)險評估。