2020 中國動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南

中國高血壓聯(lián)盟《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》委員會(huì)

高血壓是心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與心腦血管疾病的發(fā)病及死亡密切相關(guān)[1-3]。隨著我國人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，我國的高血壓患病率也呈逐年上升趨勢(shì)。2012 年至2015 年的全國高血壓抽樣調(diào)查顯示，我國18 歲以上成人的高血壓（≥140/90 mm Hg）患病粗率約為27.9%，即全國約有2.45 億例高血壓患者[4]，與2002 年第四次全國營養(yǎng)與健康調(diào)查相比，高血壓患病率顯著升高[5]，提示我國高血壓及其相關(guān)心腦血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。與歐美人群相比，我國人群中高血壓導(dǎo)致的腦卒中患者更為多見[6]，故對(duì)個(gè)體進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的血壓評(píng)估，從而制定適合我國人群的高血壓診療策略非常重要。

近期發(fā)表的多部國內(nèi)外高血壓指南[7-9]，包括《中國高血壓防治指南2018 年修訂版》[10]，均強(qiáng)調(diào)了診室外血壓的監(jiān)測(cè)（包括動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及家庭血壓監(jiān)測(cè)）在高血壓診治中的重要性。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以評(píng)估個(gè)體在日常生活狀態(tài)下的血壓，排除白大衣效應(yīng)；同時(shí)，可測(cè)量其全天的血壓水平，包括清晨、睡眠過程中的血壓，以便發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓。相較于診室血壓測(cè)量，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)個(gè)體的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。事實(shí)上，我國人群在診室外血壓升高很常見，存在如清晨高血壓、夜間高血壓、夜間血壓下降不足等多種病理狀態(tài)。不僅如此，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還可以評(píng)估個(gè)體在不同環(huán)境、體位及情緒狀態(tài)下的血壓變化趨勢(shì)及短時(shí)血壓變異情況[11]。因此，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已成為診斷高血壓、評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估降壓治療療效、指導(dǎo)個(gè)體化降壓治療不可或缺的手段[8-10]。

迄今為止，已經(jīng)有許多國家及區(qū)域的學(xué)術(shù)組織專門制定了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南或共識(shí)[11-12]。2015 年，中國高血壓聯(lián)盟組織全國專家撰寫并發(fā)布了《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》[13]。2018 年，HOPE Asia Network 發(fā)表了規(guī)范動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的亞洲地區(qū)文件[12,14]。在既往的中國血壓監(jiān)測(cè)學(xué)術(shù)會(huì)議上，學(xué)者們也對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究證據(jù)進(jìn)行了深入討論，希望在已有共識(shí)的基礎(chǔ)上，制定一項(xiàng)“中國動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南”，以期協(xié)助指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提升我國的血壓監(jiān)測(cè)質(zhì)量，優(yōu)化高血壓管理，降低人群的心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕我國的心腦血管疾病負(fù)擔(dān)。

動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的選擇和使用

為獲得準(zhǔn)確、可信的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，需要選擇正確的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，遵從規(guī)范的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方案（見表1），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的血壓指標(biāo)和判別標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行專業(yè)判斷。

一、動(dòng)態(tài)血壓計(jì)的選擇

推薦按照國際標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證方案，選擇經(jīng)獨(dú)立臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性達(dá)到要求的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證方案包括美國醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會(huì)、英國高血壓學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓監(jiān)測(cè)工作組及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織等制定的驗(yàn)證方案，以上各驗(yàn)證方案的標(biāo)準(zhǔn)大致相似，僅在評(píng)估的方法學(xué)上略有差異。2018 年，美國醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會(huì)、英國高血壓學(xué)會(huì)、國際標(biāo)準(zhǔn)化組織的專家合作發(fā)表了血壓計(jì)驗(yàn)證的通用標(biāo)準(zhǔn)，以替代既往的其他標(biāo)準(zhǔn)或協(xié)議[15]。經(jīng)驗(yàn)證的血壓計(jì)具體型號(hào)信息可查詢歐洲高血壓學(xué)會(huì)血壓測(cè)量工作組建立的網(wǎng)站（www.stridebp.org），查詢選擇時(shí)需注意血壓計(jì)的適用人群（見表2）。除此之外，在臨床應(yīng)用過程中，還要定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)，以確保血壓計(jì)在使用后各個(gè)時(shí)間段的準(zhǔn)確性。

表1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方案

截至目前，臨床前瞻性的動(dòng)態(tài)血壓研究多使用“示波法上臂式”動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。但隨著技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)也越來越呈現(xiàn)多功能化，除了監(jiān)測(cè)外周肱動(dòng)脈血壓，有些血壓計(jì)還增加了其他功能，如檢測(cè)中心動(dòng)脈血壓、反射波增強(qiáng)指數(shù)或脈搏波傳導(dǎo)速度、血氧飽和度，或可記錄24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，或通過體動(dòng)記錄儀評(píng)估睡眠質(zhì)量等。這些附加功能在選擇血壓計(jì)時(shí)有參考意義，但這種多功能設(shè)備仍需要通過準(zhǔn)確性驗(yàn)證才能進(jìn)行臨床使用。

二、動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)方法

首先應(yīng)測(cè)量臂圍，根據(jù)臂圍選擇大小合適的血壓計(jì)袖帶。與診室血壓測(cè)量相同，大部分成年人通常選擇標(biāo)準(zhǔn)袖帶，如果肥胖、上臂臂圍較大（≥32 cm），則應(yīng)選擇大袖帶；如果臂圍較?。?24 cm），則選擇小袖帶。兒童動(dòng)態(tài)血壓計(jì)袖帶選擇也應(yīng)遵循“袖帶氣囊長度覆蓋至少80%的上臂周徑，寬度為長度的40%”的原則，根據(jù)臂圍大小選擇對(duì)應(yīng)的袖帶[15]。開始動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)前，最好先測(cè)量受檢者雙側(cè)上臂的診室血壓，或了解其既往的雙側(cè)上臂血壓測(cè)量結(jié)果，如果個(gè)體的雙側(cè)上臂間血壓相差≥10 mm Hg，應(yīng)選擇血壓較高一側(cè)的上臂進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；如果兩側(cè)血壓差別<10 mm Hg，則建議選擇非優(yōu)勢(shì)臂進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以減少手臂活動(dòng)對(duì)血壓監(jiān)測(cè)的影響。同時(shí)，受檢者在動(dòng)態(tài)血壓計(jì)進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量時(shí)，應(yīng)保持被測(cè)手臂靜止不動(dòng)。受檢者在佩戴好血壓計(jì)后，先用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)手動(dòng)測(cè)量2 次，以測(cè)試血壓計(jì)是否正常工作。監(jiān)測(cè)結(jié)束后，在卸下血壓計(jì)之前，最好再次用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)手動(dòng)測(cè)量2 次，確認(rèn)血壓計(jì)為正常工作。另外，在診室測(cè)量的這幾次血壓也有助于判斷有無白大衣效應(yīng)。推薦使用日記卡（見圖1）記錄受檢者血壓監(jiān)測(cè)當(dāng)天的生活作息，包括起床、睡眠、午休、三餐時(shí)間以及活動(dòng)、服藥信息、精神狀態(tài)和癥狀，有助于后期書寫動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估報(bào)告。建議在工作日進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以提供與受檢者日常工作、生活狀態(tài)更為接近的血壓數(shù)據(jù)。

表2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的血壓計(jì)型號(hào)及適用人群

圖1 動(dòng)態(tài)血壓日記卡模板

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)盡可能不少于24 h，最好每小時(shí)都有1 個(gè)以上的血壓讀數(shù)。自動(dòng)測(cè)量的時(shí)間間隔推薦設(shè)定為，白天每15～30 min 測(cè)量1 次，夜間每30 min 測(cè)量1 次。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的有效讀數(shù)在設(shè)定應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，當(dāng)白天血壓的讀數(shù)至少20 個(gè)，同時(shí)夜間血壓的讀數(shù)至少7 個(gè)，可作為有效監(jiān)測(cè)[11-12]，如不滿足上述條件，則應(yīng)重復(fù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，不同設(shè)備出具的動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告內(nèi)容應(yīng)同質(zhì)化。一份合格的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)該包括以下內(nèi)容。①24 h 血壓隨時(shí)間波動(dòng)的曲線圖，白天和夜間時(shí)段應(yīng)根據(jù)受檢者監(jiān)測(cè)當(dāng)日的作息時(shí)間予以標(biāo)記；②原始血壓、心率數(shù)據(jù)；③計(jì)算各時(shí)段的平均收縮壓、舒張壓、心率、測(cè)量次數(shù)和有效率；④計(jì)算夜間收縮壓/舒張壓下降率；⑤計(jì)算各時(shí)段的收縮壓、舒張壓以及心率的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、最大及最小值等（見圖2、3）。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果判定及臨床應(yīng)用

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用主要有以下4 個(gè)方面。①診斷高血壓，提高高血壓診斷的準(zhǔn)確率；②評(píng)估心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的水平；③評(píng)估降壓治療的效果；④指導(dǎo)高血壓的個(gè)體化治療，提高降壓治療的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)24 h 血壓控制，充分發(fā)揮降壓治療、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的作用。

用于高血壓診斷的動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)主要包括24 h 及白天時(shí)段、夜間時(shí)段的平均收縮壓/平均舒張壓。建議以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)日記卡所記錄的早晨覺醒及晚上入睡時(shí)間來定義白天和夜間。白天時(shí)段定義最好扣除午睡時(shí)段[16]。如果沒有記錄作息時(shí)間，也可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦纳罘绞?，采用狹窄的固定時(shí)間段，去除血壓變化較大的清晨起床和晚上上床睡覺的時(shí)間段，來定義白天和夜間，例如上午8 時(shí)至晚上8 時(shí)，共12 h 定義為白天；晚上11 時(shí)至凌晨5 時(shí)，共6 h 定義為夜間。我國新疆、西藏等西部各省、自治區(qū)可按照北京時(shí)間順延1～2 h。近年來，清晨血壓管理的重要性已逐漸得到臨床醫(yī)師的重視，清晨時(shí)段可定義為日記卡記錄的清晨覺醒后2 h以內(nèi)；如果沒有記錄清晨覺醒時(shí)間，清晨時(shí)段也可以采用固定時(shí)間段定義，如上午6 點(diǎn)至上午10 點(diǎn)[17-18]。

一、動(dòng)態(tài)血壓的診斷閾值

目前，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的閾值主要基于流行病學(xué)研究證據(jù)[19-22]，而非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。既往報(bào)道的動(dòng)態(tài)血壓診斷閾值多來源于橫斷面研究，是基于動(dòng)態(tài)血壓在正常人群中的分布情況[19]，或基于動(dòng)態(tài)血壓與診室血壓間的線性相關(guān)關(guān)系[21]。近期，有研究依據(jù)包含中國人群在內(nèi)的國際多中心動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)庫[22]，報(bào)道了基于心腦血管事件的動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的閾值，根據(jù)診室血壓水平對(duì)應(yīng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)算出相應(yīng)的動(dòng)態(tài)血壓水平。該研究顯示，在取整之后，與診室血壓140/90 mm Hg 相對(duì)應(yīng)的24 h、白天時(shí)段、夜間時(shí)段動(dòng)態(tài)血壓的閾值分別為130/80 mm Hg、135/85 mm Hg、120/70 mm Hg；各級(jí)別的診室血壓與動(dòng)態(tài)血壓間的對(duì)應(yīng)數(shù)值參見表3。

表3 不同診室血壓水平的動(dòng)態(tài)血壓閾值（基于人群的事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]）

基于上述研究[19-22]，本指南建議動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)定為，24 h 的平均收縮壓/平均舒張壓≥130/80 mm Hg，或白天平均收縮壓/平均舒張壓≥135/85 mm Hg，或夜間平均收縮壓/平均舒張壓≥120/70 mm Hg。不論患者是否接受降壓藥物治療，不論患者其他時(shí)段血壓是否升高，如果其清晨血壓≥135/85 mm Hg，均可以診斷為“清晨高血壓”。

二、白大衣性高血壓與隱蔽性高血壓

通過與診室血壓對(duì)比，利用24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果可以確立以下診斷（見圖4），包括尚未接受降壓藥物治療的白大衣性高血壓（診室血壓≥140/90 mm Hg，而24 h 動(dòng)態(tài)血壓及白天、夜間血壓均正常） 和隱蔽性高血壓（診室血壓<140/90 mm Hg，而24 h 動(dòng)態(tài)血壓或白天或夜間血壓升高）以及正在接受降壓藥物治療的白大衣性未控制高血壓、隱蔽性未控制高血壓（血壓判別標(biāo)準(zhǔn)同未治療者）。與家庭血壓測(cè)量相比，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于隱蔽性高血壓、白大衣性高血壓的診斷靈敏度更高[23-24]。我國的多中心動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓登記研究[23]顯示，相較于24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，家庭血壓測(cè)量會(huì)高估約5%的白大衣性高血壓患病率，低估約10%的隱蔽性高血壓和持續(xù)性高血壓患病率。

圖2 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告模板（第一頁）

圖3 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告模板（第二頁）

圖4 根據(jù)診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓的高血壓分類

白大衣性高血壓在我國自然人群中的患病率約為10%[25]，在臨床因高血壓就診的患者人群中其患病率為13%～23%[23,26]，且隨著年齡增長，白大衣性高血壓的患病率逐漸升高。研究表明，與血壓正常者相比，真正的白大衣性高血壓患者（即24 h、白天和夜間動(dòng)態(tài)血壓均正常）的心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯增加，而單純依靠動(dòng)態(tài)血壓白天時(shí)段平均值正常來診斷的白大衣性高血壓者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高于血壓正常者[27]。利用動(dòng)態(tài)血壓對(duì)白大衣性高血壓進(jìn)行精確識(shí)別，可避免過度治療給患者帶來的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。值得注意的是，白大衣性高血壓患者發(fā)展為持續(xù)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)比正常血壓者高2～3 倍[28-29]，如果發(fā)展為持續(xù)性高血壓后仍不治療，患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加[29]。因此，對(duì)于白大衣性高血壓患者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪，推薦每年進(jìn)行1 次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于明確的白大衣性高血壓或白大衣性未控制的高血壓患者，通常無需啟動(dòng)降壓藥物治療或強(qiáng)化已有的降壓治療。

與白大衣性高血壓臨床表現(xiàn)相反的是隱蔽性高血壓。國內(nèi)外研究結(jié)果均一致表明，隱蔽性高血壓患者的靶器官損害及心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性高血壓患者相仿，顯著高于血壓正常者[27,30-32]；且無論是單純白天高血壓或單純夜間高血壓[27,33]，無論是診室血壓屬于理想血壓還是正常高值[34]，只要是動(dòng)態(tài)血壓異常升高，患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)都顯著升高。對(duì)于已經(jīng)接受降壓治療的患者，隱蔽性未控制高血壓者的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)約為血壓控制正常者的1.8 倍[35]。我國的隱蔽性高血壓患病率為10%～18%[23,25-26]，其患病率隨著診室血壓水平升高而升高。但臨床目前尚無法對(duì)所有診室血壓正常的患者進(jìn)行隱蔽性高血壓篩查，因此對(duì)于隱蔽性高血壓的高危人群，如男性、超重或肥胖患者、吸煙者及合并代謝綜合征、慢性腎臟病 （chronic kidney disease,CKD）的患者等[34,36-38]推薦進(jìn)行篩查。對(duì)于診室血壓處于正常偏高水平但已出現(xiàn)明顯的靶器官損害者，又無其他明顯心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，則需要考慮進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來篩查隱蔽性高血壓，以免漏診。

盡管缺乏直接的臨床試驗(yàn)證據(jù)，但大量研究證實(shí)隱蔽性高血壓及隱蔽性未控制高血壓患者存在較高的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，推薦對(duì)這類患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，并及時(shí)啟動(dòng)或強(qiáng)化降壓藥物治療。

三、特殊時(shí)段的血壓評(píng)估

1.清晨高血壓：清晨是心腦血管事件的高發(fā)時(shí)段，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等的發(fā)病高峰時(shí)間均在覺醒前后4～6 h。清晨血壓過度升高可能是導(dǎo)致清晨時(shí)段心腦血管事件發(fā)生率顯著升高的主要原因。早期的研究多集中于血壓晨峰，即夜間睡眠時(shí)段到晨起血壓的上升幅度。多數(shù)研究結(jié)果表明，血壓晨峰與心腦血管事件尤其是出血性腦卒中密切相關(guān)[39-40]。異常血壓晨峰引起的高風(fēng)險(xiǎn)主要是由于清晨血壓升高[41]，清晨血壓每升高10 mmHg，腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約44%[42]，無癥狀顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病風(fēng)險(xiǎn)增加約30%[43]。與血壓正常者相比，單純清晨高血壓患者（僅清晨血壓升高，其他時(shí)段血壓正常）發(fā)生動(dòng)脈硬化[44]、左心室肥厚等靶器官損害的程度均顯著增加[45]。因血壓晨峰測(cè)量重復(fù)性差，定義和計(jì)算方法不統(tǒng)一，目前主要用于臨床研究，還難以應(yīng)用于臨床實(shí)踐,而清晨血壓測(cè)量評(píng)估方法簡單，易在臨床實(shí)踐中廣泛使用。《清晨血壓臨床管理的中國專家指導(dǎo)建議》[17]將清晨時(shí)段的動(dòng)態(tài)血壓平均水平≥135/85 mmHg 定義為清晨高血壓，不論其他時(shí)段的血壓是否升高。

控制清晨高血壓，可以采用的降壓治療策略包括長效藥物、足劑量藥物、聯(lián)合治療等[17-18,46]。

2.夜間高血壓：與白天血壓升高相比，夜間血壓升高與全因死亡及心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)更密切相關(guān)，且能獨(dú)立于白天高血壓來預(yù)測(cè)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[47]。薈萃分析顯示，夜間收縮壓每增加20 mmHg,全因死亡及心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加約23%和36%[3]。單純夜間高血壓患者表現(xiàn)為夜間血壓升高，而白天血壓正常。與血壓正常者相比，單純夜間高血壓患者的靶器官損害[左心室肥厚（22.1%比7.6%）、頸動(dòng)脈斑塊（55.8%比32.9%）]等百分比增加[48]，其心血管死亡及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)亦均增加約30%[33]。我國人群中單純夜間高血壓的患病率約為10%，顯著高于歐美人群（6.0%～7.9%）[31]，這可能與我國人群中鹽敏感性高血壓多見[49-50]及高鈉飲食[51-53]、近端腎小管鈉重吸收增多有關(guān)[54]。同時(shí)，在繼發(fā)性高血壓、合并阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、CKD、糖尿病等人群中，夜間高血壓也更為常見[12,55-57]?？刂埔归g高血壓患者的血壓，首先需要篩查并排除繼發(fā)性原因，如存在失眠、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、晝夜倒班等，并針對(duì)病因進(jìn)行處理。

排除繼發(fā)性因素后，對(duì)于白天、夜間血壓均升高的患者，優(yōu)選作用時(shí)效能夠覆蓋夜間的長效藥物，或者使用能有效降低夜間血壓的新型降壓藥物，如血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲纈沙坦鈉等[58]；如夜間血壓仍控制不佳可睡前加服中短效藥物。對(duì)于單純夜間高血壓患者，目前尚沒有指導(dǎo)降壓治療的直接臨床試驗(yàn)證據(jù)，考慮其屬于隱蔽性高血壓的一種類型，推薦參照有關(guān)隱蔽性高血壓的降壓治療方案。

四、血壓晝夜節(jié)律和短時(shí)血壓變異評(píng)估

人體血壓在生理狀態(tài)下呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，即睡眠時(shí)段的血壓較白天清醒時(shí)段明顯下降，而在清晨時(shí)段，從睡眠到覺醒，血壓呈明顯上升趨勢(shì)。在生理情況下，夜間的收縮壓和舒張壓會(huì)比白天血壓下降10%～20%。臨床上常根據(jù)夜間血壓下降的比值 [（白天血壓-夜間血壓）/白天血壓×100%]來定義 “杓型”（10%～20%）、“非杓型”（0～10%）、“反杓型”（<0）及“超杓型”（>20%）血壓節(jié)律（見圖5）。非杓型及反杓型血壓節(jié)律與靶器官損害及心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[3,47]。根據(jù)患者的血壓晝夜節(jié)律，可優(yōu)化高血壓降壓治療。對(duì)于非杓型及反杓型血壓節(jié)律的患者，宜加強(qiáng)夜間的血壓控制，而對(duì)于超杓型血壓節(jié)律的高血壓患者，要注意避免夜間血壓過度下降導(dǎo)致的缺血性心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過程中，除了存在晝夜血壓節(jié)律的明顯變化外，由于不同時(shí)間點(diǎn)的血壓測(cè)量可能受到外界刺激、運(yùn)動(dòng)、睡眠等因素的影響，血壓水平會(huì)存在不同程度的波動(dòng)。24 h 動(dòng)態(tài)血壓提供的短期血壓變異的參數(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、血壓最大與最小值差值、平均實(shí)際變異、獨(dú)立于均值的變異等?？傮w而言，這些參數(shù)的臨床價(jià)值仍處于研究階段[59-61]，且目前尚缺乏公認(rèn)的24 h 血壓變異參數(shù)參考值范圍，也沒有干預(yù)的手段及試驗(yàn)證據(jù)。國際動(dòng)態(tài)血壓合作研究[62]表明，24 h 血壓平均實(shí)際變異雖與心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，但并不能在血壓平均水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。減少短時(shí)血壓變異，是否能改善患者的預(yù)后，也需要進(jìn)一步研究。

圖5 動(dòng)態(tài)血壓晝夜節(jié)律

五、動(dòng)態(tài)血壓其他衍生參數(shù)

1.血壓負(fù)荷：血壓負(fù)荷一般是指某一時(shí)段內(nèi)（白天、夜間或24 h）血壓超過正常值的次數(shù)占總血壓測(cè)量次數(shù)的比例。為更準(zhǔn)確地反映血管承受的壓力負(fù)荷程度，臨床研究中也常將血壓測(cè)量的時(shí)間和血壓描繪成曲線，將血壓超過正常值的曲線下面積作為血壓負(fù)荷。研究表明，在成年人中應(yīng)用血壓負(fù)荷雖然也能診斷高血壓，但在已經(jīng)考慮收縮壓與舒張壓的平均值后，血壓負(fù)荷對(duì)預(yù)測(cè)靶器官損害或并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并無附加價(jià)值[63-64]；在兒童中，血壓負(fù)荷的臨床意義仍有爭議，美國青少年成人及兒童高血壓篩查指南[65]使用了血壓水平≥95%百分位和血壓負(fù)荷≥25%組合來定義動(dòng)態(tài)高血壓，而歐洲指南[66]僅采用血壓平均值來定義。關(guān)于在兒童中血壓負(fù)荷是否存在獨(dú)立于血壓水平的預(yù)測(cè)價(jià)值，還需要更多的研究證據(jù)支持。

2.動(dòng)脈硬化參數(shù)：當(dāng)人體動(dòng)脈血管較有彈性時(shí)，收縮壓升高，舒張壓也會(huì)相應(yīng)升高；而當(dāng)血管彈性降低時(shí)，收縮壓升高時(shí)舒張壓升高不明顯，甚至可降低。因此，收縮壓與舒張壓之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系在一定程度上可以反映動(dòng)脈的彈性功能。利用24 h動(dòng)態(tài)收縮壓與舒張壓之間的回歸關(guān)系，計(jì)算動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù) （ambulatory arterial stiffness index,AASI） 可以評(píng)估動(dòng)脈硬化的程度，其計(jì)算公式為AASI=1-（24 h 舒張壓與收縮壓之間的回歸斜率）[67]。AASI 與其他動(dòng)脈硬化參數(shù)，如頸-股脈搏波傳導(dǎo)速度、反射波指數(shù)等有關(guān)，與動(dòng)態(tài)血壓變異間也有關(guān)聯(lián)，可受夜間血壓下降率影響。AASI≥0.55時(shí)，患者發(fā)生致死性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.4 倍[68]，靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[69]。與AASI 類似，收縮壓與舒張壓之間的差值，即脈壓差也反映了動(dòng)脈硬化的程度。近期有學(xué)者提出，將脈壓分解為反映非壓力依賴性動(dòng)脈硬度 （elastic pulse pressure,elPP）的脈壓以及反映壓力依賴性動(dòng)脈硬度（stiffening pulse pressure,stPP）的脈壓，在特定人群中這2 種脈壓均分別被證實(shí)能夠預(yù)測(cè)心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)[70-71]，其臨床意義值得在中國人群中繼續(xù)進(jìn)行驗(yàn)證研究。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過程中也檢測(cè)脈率，并衍生出多個(gè)血壓與脈率關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，如血壓與脈率的乘積可評(píng)估心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[72]，收縮壓變化與脈率變化的比值可用來評(píng)估自主神經(jīng)功能[73]，血壓的晝夜節(jié)律及脈率的快慢情況可評(píng)估受檢者的鹽敏感性等[74]。但這些指標(biāo)的臨床意義尚需進(jìn)一步研究。脈率本身在血壓管理中可能也具有重要的臨床意義，除了可以預(yù)測(cè)心腦血管事件外[75]，也有助于確定患者是否需要使用腎上腺素β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑等減慢心率的降壓藥物。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證

一、新發(fā)1～2 級(jí)診室高血壓

目前，多項(xiàng)國內(nèi)外指南[7-10]均推薦采用24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓。建議對(duì)新發(fā)現(xiàn)的1～2 級(jí)診室高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以排除白大衣性高血壓，明確高血壓診斷。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠評(píng)估24 h 血壓的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性血壓升高等血壓波動(dòng)過大的情況；能夠有效識(shí)別診室外時(shí)段出現(xiàn)的血壓異常，尤其是夜間血壓不下降、夜間高血壓等病理狀態(tài)，這些血壓特征對(duì)臨床排查繼發(fā)性高血壓有一定的提示作用。對(duì)于診室血壓處于正常高值或已出現(xiàn)明顯的靶器官損害的患者，需警惕其是否合并隱蔽性高血壓的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以篩查隱蔽性高血壓，避免漏診。

二、接受降壓治療的高血壓患者

在已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者中，單純采用診室血壓進(jìn)行血壓控制情況的評(píng)估，既可能低估血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況。對(duì)于服用降壓藥物后，診室血壓仍然控制不佳的患者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以識(shí)別出其中的白大衣性未控制高血壓，從而避免給予這些患者過度治療；對(duì)于持續(xù)性未控制高血壓，也可根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來調(diào)整降壓方案。對(duì)于服藥后診室血壓<140/90 mmHg 的患者，如果出現(xiàn)新發(fā)的心腦血管并發(fā)癥或靶器官損害，或其靶器官損害進(jìn)行性加重，亦應(yīng)評(píng)估24 h 及白天、夜間血壓是否達(dá)標(biāo)，有無清晨高血壓，以排查隱蔽性未控制高血壓。需要注意的是，利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估降壓治療效果時(shí)，應(yīng)維持原有的降壓藥物治療方案，不需要停用降壓藥物，這樣才能獲取可靠的降壓療效評(píng)價(jià)。

作為血壓評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)方法，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)亦可用于臨床準(zhǔn)確評(píng)估試驗(yàn)藥物或器械的降壓療效。此外，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)還有助于篩查一些特殊的血壓變化情況，如發(fā)作性低血壓、體位性低血壓、餐后低血壓、臥位高血壓等，并根據(jù)這些血壓特征識(shí)別出一些疾病，如阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、帕金森病等。

作為一項(xiàng)無創(chuàng)的血壓測(cè)量方法，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)沒有絕對(duì)的禁忌證，但在部分人群中需要謹(jǐn)慎評(píng)估其檢測(cè)結(jié)果。心房顫動(dòng)（房顫）患者由于心律絕對(duì)不齊，單次血壓測(cè)量容易產(chǎn)生誤差，多次測(cè)量可提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性[7]。但在已發(fā)表的幾項(xiàng)小樣本研究中，動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)成功率在房顫患者與竇性心率人群間并無差異；而在心室率不快的持續(xù)性房顫患者中，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)測(cè)得的診室收縮壓與聽診法類似，但舒張壓可能略高于聽診法[76]。此外，對(duì)于失眠及夜間多尿等患者，需要考慮這些因素對(duì)夜間血壓的影響。對(duì)于雙臂血壓不對(duì)稱者，應(yīng)選擇血壓較高的一側(cè)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

特殊人群的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

一、難治性高血壓患者

疑似難治性高血壓患者中白大衣效應(yīng)常見，因此可根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，區(qū)分真性與假性難治性高血壓。國外研究顯示，8 295 例疑似難治性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，其中有37.5%存在白大衣效應(yīng)，為假性難治性高血壓[77]。

二、其他特殊人群

肥胖、代謝綜合征、糖尿病、腎臟疾病、阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等患者常有隱蔽性高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)增加、血壓晝夜節(jié)律異常、血壓波動(dòng)較大等特征，因此需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以準(zhǔn)確評(píng)估血壓及血壓變異情況（見表4）。

1.阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：在睡眠過程中,阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者可能發(fā)生間歇性低氧事件，因此易出現(xiàn)非杓型血壓、夜間高血壓、血壓晨峰升高及血壓變異性增加等[78-81]。

2.糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者：此類患者易合并高血壓。我國一項(xiàng)多中心登記研究顯示，在心內(nèi)科就診的高血壓患者中有32.9%同時(shí)患有糖尿病；而在內(nèi)分泌科就診的糖尿病患者中有58.9%同時(shí)患有高血壓[82]。糖尿病和代謝綜合征患者都常表現(xiàn)為血壓變異性增加、晝夜節(jié)律消失，患隱蔽性高血壓、難治性高血壓的比例增加，從而面臨更高的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[83-84]。

3.CKD：夜間高血壓及隱蔽性高血壓在CKD 患者中十分常見。有研究顯示，我國1 282 例沒有服用降壓藥物的CKD 患者中，夜間高血壓的患病率為71%，而單純性夜間高血壓的患病率為20%[85]。與血壓正常的CKD 患者相比，合并隱蔽性高血壓的CKD 患者靶器官損害較為嚴(yán)重，全因死亡、心臟事件以及腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)較高[37,86]。一項(xiàng)納入980 例CKD 患者（其中約90%服用降壓藥物）的薈萃分析顯示，診室血壓正常的CKD 患者中有超過40%存在隱蔽性高血壓或隱蔽性未控制高血壓[87]。另有研究發(fā)現(xiàn)，約56%服用降壓藥物的CKD 患者存在隱蔽性未控制高血壓，半數(shù)為夜間血壓未控制[88]。CKD 患者的血壓波形不僅會(huì)表現(xiàn)為晝夜節(jié)律消失，也常表現(xiàn)為短期血壓變異性增加，腎功能惡化程度越嚴(yán)重，血壓變異性增加也越明顯[89]。

4.帕金森?。盒难茏灾魃窠?jīng)功能紊亂是帕金森病患者常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，多表現(xiàn)為異常的血壓變異，甚至可在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前就已存在[90-91]。我國一項(xiàng)多中心帕金森患者登記研究報(bào)道，在無血壓異常病史的帕金森病患者中，約25%存在體位性低血壓，超過50%存在反杓型血壓；若患者24 h 血壓晝夜節(jié)律呈現(xiàn)反杓型，則其合并體位性低血壓的概率明顯增大[92]。合并體位性低血壓的帕金森病患者，其非運(yùn)動(dòng)癥狀、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙更為嚴(yán)重同時(shí)也存在更為嚴(yán)重的心腦血管損害[92-93]。

5.繼發(fā)性高血壓：多種原因?qū)е碌睦^發(fā)性高血壓患者，如嗜鉻細(xì)胞瘤患者可出現(xiàn)血壓陣發(fā)性升高及短時(shí)血壓變異增大；腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征患者更容易表現(xiàn)為夜間高血壓及非杓型血壓[12,55]。

6.老年人：老年人常見白大衣性高血壓、血壓晝夜節(jié)律消失，且隨著年齡的增加，其收縮壓升高明顯，而舒張壓不升高，甚至可有輕度降低，單純收縮期高血壓多見。因自主神經(jīng)功能減退，老年人常出現(xiàn)血壓變異增加，表現(xiàn)為體位性低血壓及餐后低血壓、血壓晨峰增大。

7.兒童：與診室血壓相比，兒童時(shí)期的動(dòng)態(tài)血壓可以更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)高血壓的發(fā)生[94-95]，有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓和繼發(fā)性高血壓[96]，因此推薦利用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)明確兒童高血壓診斷[65-66]。隱蔽性高血壓在肥胖、患有CKD 或主動(dòng)脈縮窄修復(fù)術(shù)后的患兒中更為常見，患兒常伴有較明顯的靶器官損害[95,97]。與診室血壓相比，根據(jù)24 h 動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行血壓管理，能夠?qū)KD 患兒發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)降低35%[98]。考慮到動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)需要患兒的配合，美國青少年及兒童高血壓篩查指南推薦，對(duì)大于5 歲的患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可能更合適[65]。目前，不同指南中關(guān)于兒童動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)仍有差異[65-66]，需要進(jìn)一步行研究驗(yàn)證，尤其需收集我國兒童的數(shù)據(jù)。

表4 特殊人群的動(dòng)態(tài)血壓特征

8.孕婦：24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)孕婦孕中期發(fā)生的夜間血壓下降不足，有助于識(shí)別妊娠高血壓及預(yù)測(cè)子癇前期風(fēng)險(xiǎn)[99]。孕婦發(fā)生白大衣性高血壓的比例較高，約為16%[100]。對(duì)在妊娠早期合并左心室肥厚等高血壓靶器官損害但診室血壓無明顯升高者，應(yīng)警惕隱蔽性高血壓的可能。對(duì)于懷疑有白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓或孕期血壓波動(dòng)較大的孕婦，推薦進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)[101]。

社區(qū)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用

社區(qū)是高血壓防治的主戰(zhàn)場，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在缺乏動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，缺少分析解讀動(dòng)態(tài)血壓報(bào)告的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，且患者依從性差等實(shí)際問題[14,102]。為提升社區(qū)高血壓管理質(zhì)量，推薦從多個(gè)維度提高社區(qū)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的普及性，促進(jìn)監(jiān)測(cè)質(zhì)量的同質(zhì)化。

首先，積極開展有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓臨床應(yīng)用的專業(yè)培訓(xùn)，使基層醫(yī)師了解到，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以提升高血壓診斷的準(zhǔn)確性和降壓治療的質(zhì)量，更有效地保護(hù)靶器官、預(yù)防心腦血管并發(fā)癥、減少死亡和殘疾，最大程度地減少高血壓的危害。同時(shí)，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其站點(diǎn)配備經(jīng)驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，滿足社區(qū)進(jìn)行高血壓優(yōu)質(zhì)管理的需求。

其次，推廣應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)化的動(dòng)態(tài)血壓遠(yuǎn)程分析報(bào)告平臺(tái)和醫(yī)聯(lián)體模式，可解決基層專業(yè)技術(shù)人力不足的瓶頸[103]。社區(qū)醫(yī)師可以登錄建立在互聯(lián)網(wǎng)、無線通訊以及云計(jì)算基礎(chǔ)上的遠(yuǎn)程分析報(bào)告平臺(tái)，根據(jù)系統(tǒng)提示規(guī)范地設(shè)置動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方案。在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)完成后，社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員可將測(cè)量數(shù)據(jù)上傳至平臺(tái)，填寫血壓監(jiān)測(cè)日記卡記錄的相關(guān)信息，由平臺(tái)專業(yè)軟件進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分析，獲取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告。動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)也可同時(shí)傳輸給高血壓專科醫(yī)師，由后者對(duì)其進(jìn)行評(píng)估、分析和判斷，再將信息反饋至社區(qū)（見圖6）?？v向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作，有助于患者獲得同質(zhì)化的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)院的診療流程，提高患者的依從性。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用的展望

相較于診室血壓測(cè)量，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)成本較高，但從長遠(yuǎn)的角度來看，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)成本效益較高的檢測(cè)項(xiàng)目。我國學(xué)者運(yùn)用成本-效益分析法，最保守估算，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)每投入1 元，在未來5～7 年內(nèi)可以節(jié)省12 元不必要的高血壓及并發(fā)癥醫(yī)藥費(fèi)用支出[104]。英國[105]及美國[106]的學(xué)者也發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以降低高血壓的誤診率，延長患者的期望壽命，其較高的檢測(cè)成本可被更加有效的針對(duì)性治療、更顯著減少心腦血管事件而節(jié)省的費(fèi)用所抵消，故成本效益較高。

圖6 社區(qū)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)流程圖

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過程中測(cè)量血壓的次數(shù)較多，且在受檢者睡眠期間也進(jìn)行測(cè)量，因此會(huì)有不適感，可能影響受檢者的睡眠，從而影響了其接受度及依從性。為減少上臂袖帶充氣帶來的不適感，腕式動(dòng)態(tài)血壓計(jì)已在研發(fā)應(yīng)用中。相較于上臂式血壓計(jì)，腕式血壓計(jì)佩戴較為舒適，袖帶充氣造成的夜間噪音較小，可減輕血壓監(jiān)測(cè)對(duì)患者夜間睡眠的干擾程度，提高舒適度及患者的依從性，但其測(cè)量的準(zhǔn)確性尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。因?yàn)椴恍枰浞艢猓切鋷降难獕簻y(cè)量可以最終實(shí)現(xiàn)每個(gè)心動(dòng)周期的血壓實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。以袖帶測(cè)量的肱動(dòng)脈血壓作為參照，通過心電活動(dòng)和血管容積描記曲線獲得脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間，根據(jù)轉(zhuǎn)化公式推算出血壓水平[107]。目前，非袖帶式血壓測(cè)量還存在技術(shù)瓶頸，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證方案，尚不能用于人體血壓監(jiān)測(cè)。

除此以外，合并動(dòng)脈血氧飽和度測(cè)定、心電監(jiān)測(cè)功能以及中心動(dòng)脈壓的24 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，也可為高血壓優(yōu)化管理提供重要數(shù)據(jù)?；谛畔⒑屯ㄐ偶夹g(shù)，采用可穿戴設(shè)備連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓、心率、血氧飽和度等數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)或傳輸至遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，可用于優(yōu)化高血壓及心腦血管疾病干預(yù)管理策略。新技術(shù)的發(fā)展正在逐步減少動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的弊端與不足，新技術(shù)與家庭血壓監(jiān)測(cè)的逐漸融合，臨床可不再局限于24 h 監(jiān)測(cè)，可實(shí)現(xiàn)長時(shí)監(jiān)測(cè)。增加監(jiān)測(cè)的便利性和多功能性可能是未來動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的發(fā)展趨勢(shì)。

推薦要點(diǎn)總結(jié)

進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，建議選擇經(jīng)過驗(yàn)證的動(dòng)態(tài)血壓計(jì)，根據(jù)受檢者臂圍選用大小合適的袖帶；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的時(shí)間應(yīng)盡可能不少于24 h，白天每15～30 min 測(cè)量1 次，夜間每30 min 測(cè)量1 次；有效讀數(shù)需在應(yīng)獲得讀數(shù)的70%以上，白天至少有20 個(gè)有效讀數(shù)，夜間至少有7 個(gè)有效讀數(shù)；推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為，24 h 平均血壓≥130/80 mmHg，或白天平均血壓≥135/85 mmHg，或夜間平均血壓≥120/70 mmHg。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證為，①新發(fā)現(xiàn)的診室1～2 級(jí)高血壓；②診室血壓正常高值，或合并靶器官損害或高心血管風(fēng)險(xiǎn)；③血壓波動(dòng)較大，或懷疑體位性低血壓、餐后低血壓、繼發(fā)性高血壓等；④診室血壓已達(dá)標(biāo)（≤140/90 mmHg），但仍發(fā)生了心腦血管并發(fā)癥，或新出現(xiàn)了靶器官損害，或靶器官損害進(jìn)行性加重；⑤難治性高血壓，或診室血壓未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)，為了解夜間、清晨血壓及血壓晝夜節(jié)律情況；⑥在臨床試驗(yàn)中，評(píng)價(jià)藥物或器械治療的降壓效果。

建議在基層社區(qū)推廣應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可通過網(wǎng)絡(luò)化動(dòng)態(tài)血壓遠(yuǎn)程平臺(tái)及醫(yī)聯(lián)體模式，優(yōu)化社區(qū)高血壓診療流程，提升高血壓管理質(zhì)量。

中國高血壓聯(lián)盟《動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》委員會(huì)（按姓名拼音字母排序）

賓建平（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），卜培莉（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院），陳偉偉（衛(wèi)生部心血管病防治研究中心），陳曉平（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳歆（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），程艾邦（秘書，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），程文立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），崔兆強(qiáng)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），戴秋艷（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院），馮穎青（廣東省人民醫(yī)院），郭子宏（云南省阜外心血管病醫(yī)院），黃晶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），賈楠[青島市市立醫(yī)院（集團(tuán)）]，姜一農(nóng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），雷成寶（大同煤礦集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院），李覺（同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院），李南方（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李衛(wèi)華（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李燕（上海市高血壓研究所），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），林金秀（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉敏（河南省人民醫(yī)院），牟建軍（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），商黔惠（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），蘇焱倫（連云港市中醫(yī)院），孫寧玲（北京大學(xué)人民醫(yī)院），湯松濤（東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心），王成（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院），王剛（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），王紅宇（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），王繼光（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 上海市高血壓研究所），汪文娟（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院），向全永（江蘇省疾病預(yù)防控制中心），謝建洪（浙江省人民醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），徐新娟（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），薛浩（中國人民解放軍總醫(yī)院），尹新華（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），余靜（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院），俞蔚（浙江醫(yī)院），張海鋒（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張宇清（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），鄭啟東（玉環(huán)市第二人民醫(yī)院），周碧蓉（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），祝之明（重慶大坪醫(yī)院）