淺談病歷檔案規(guī)范化管理的新模式

符方毅

（海口市第三人民醫(yī)院 科教科，海南 海口 571100）

一直以來，醫(yī)院的病歷檔案管理工作都非常重要，不僅有利于患者的就診，也能減輕醫(yī)護(hù)人員的治療壓力[1-2]。為了做好病歷檔案管理工作，許多醫(yī)院都在探尋病歷檔案管理規(guī)范化建設(shè)的途徑，以此來更好地提升醫(yī)院病歷檔案管理整體水平，為患者的醫(yī)療服務(wù)提供切實(shí)有效、高效合理的幫助。要建立科學(xué)合理的醫(yī)院病歷檔案管理，需要深入研究過往有關(guān)的檔案管理理論與實(shí)踐研究，分析總結(jié)研究成果，同時(shí)思考當(dāng)下醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題，以此為突破點(diǎn)尋找提升醫(yī)院病歷檔案管理水平的新模式。本研究將通過分析病歷檔案管理現(xiàn)狀、電子病歷檔案管理存在的問題，來探究病歷檔案規(guī)范化管理的新模式。

1 國內(nèi)病歷檔案的現(xiàn)狀

病歷檔案是指醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)職能工作時(shí)形成的歷史記錄，包含患者的病情記錄、治療過程等[3]。通過病歷檔案，可以具體、確鑿地展現(xiàn)醫(yī)療過程，真實(shí)反映醫(yī)院工作的歷史和現(xiàn)狀。通過分析國內(nèi)病歷檔案當(dāng)下所存的問題，有助于尋找建設(shè)規(guī)范化模式的突破點(diǎn)。目前，醫(yī)院檔案管理主要存在以下問題：

1.1 病歷檔案管理制度不健全

從當(dāng)下的國內(nèi)醫(yī)院病歷檔案管理工作來看，分工存在混亂、交錯(cuò)的情況，導(dǎo)致部分工作出現(xiàn)高重復(fù)度，造成工作時(shí)間的不必要浪費(fèi)。首先，病歷檔案多由科室負(fù)責(zé)治療的人員進(jìn)行管理。這樣的做法雖然可以減輕科室其他醫(yī)護(hù)人員的壓力，但從實(shí)際情況來看，由于科室醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)科室所有的檔案進(jìn)行歸檔管理，這就導(dǎo)致工作難免出現(xiàn)不必要的重復(fù)，引發(fā)病歷檔案管理格局的混亂。同時(shí)，不健全的檔案管理制度也會(huì)造成人員間的分工出現(xiàn)交錯(cuò)，部分工作“想當(dāng)然”以為別的人員負(fù)責(zé)，導(dǎo)致工作上出現(xiàn)錯(cuò)漏，形成檔案的空缺，對(duì)病歷檔案管理工作造成不利影響。而且部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷檔案管理的認(rèn)識(shí)存在錯(cuò)誤，認(rèn)為病歷檔案管理是一個(gè)獨(dú)立完成的過程，導(dǎo)致檔案未保存、未及時(shí)更新等情況[4]。近年來，雖然多數(shù)醫(yī)院對(duì)于病歷檔案管理形成了一定的管理格局，但是部分醫(yī)護(hù)人員仍存在“檔案管理與自己無關(guān)”的錯(cuò)誤思想。這類醫(yī)護(hù)人員不配合檔案規(guī)范化管理，導(dǎo)致使檔案保存不完整，內(nèi)容存在缺漏，對(duì)于患者與醫(yī)生而言都無法有效利用，無法體現(xiàn)病歷檔案的作用。

1.2 病歷檔案填寫不完整、未及時(shí)更新

雖然多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)今都對(duì)醫(yī)院病歷檔案管理給予高度重視，但是由于病歷檔案是對(duì)患者的疾病診斷、治療全過程的清晰完整記錄，因此內(nèi)容較為繁瑣，需要細(xì)化的部分非常多。醫(yī)護(hù)人員平時(shí)的工作量大，導(dǎo)致對(duì)于病歷檔案的錄入工作無法及時(shí)跟進(jìn)[4]。這就會(huì)造成部分患者的病歷檔案出現(xiàn)填寫不完整、更新不及時(shí)的問題。這會(huì)導(dǎo)致檔案的利用率大大降低，并表現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病歷檔案管理的不重視，以及缺乏必要的規(guī)范性、科學(xué)性。這不僅會(huì)嚴(yán)重影響到檔案管理工作的開展，也會(huì)在一定程度上降低患者的治療質(zhì)量，進(jìn)而影響到醫(yī)院的整體治療水平。

1.3 病歷檔案缺少共享性

由于患者的病歷檔案存在一定的保密性，因此在過往的病歷檔案管理工作中，科室之間對(duì)于病歷檔案缺少共享性，導(dǎo)致部分患者的檔案出現(xiàn)重復(fù)，甚至內(nèi)容不符，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作量加大，并且影響患者的針對(duì)性治療。部分科室的醫(yī)護(hù)人員只是完成了錄入的工作，未進(jìn)行檔案的歸檔整理，以及相關(guān)的開發(fā)利用工作，體現(xiàn)了管理方式上保守性?？剖抑g的病歷檔案共享可以提高檔案管理工作的效率，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，并且為患者營造良好的就醫(yī)氛圍。

2 電子病歷檔案管理模式

2.1 電子病歷檔案的意義

1）提供醫(yī)護(hù)人員工作效率。隨著電子技術(shù)的飛快發(fā)展，紙質(zhì)版病歷檔案的弊端凸顯，因此電子病歷迅速得到廣泛應(yīng)用。電子病歷檔案即通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，將患者的病史、基本資料、影像檢查信息等進(jìn)行無紙化存儲(chǔ)，形成更易于歸檔與搜索的電子檔案。目前，大部分醫(yī)院都將電子病歷檔案的構(gòu)建成標(biāo)準(zhǔn)化的模塊，統(tǒng)一所使用系統(tǒng)與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。借助這個(gè)方式，可以有效減少醫(yī)護(hù)人員的手寫時(shí)間，既能節(jié)省時(shí)間，也能減少資源的浪費(fèi)。同時(shí)，患者再次就診時(shí)、復(fù)診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以更快地調(diào)取患者的病歷檔案，在計(jì)算機(jī)中獲取相應(yīng)的檢查結(jié)果以及歷史檢查情況[5]，從而能夠?qū)颊叩募膊∵M(jìn)行更準(zhǔn)確、高效的診斷，有助于提高臨床診療速率，提高患者的治療效果。不僅如此，醫(yī)護(hù)人員也可以根據(jù)病歷檔案的分類，對(duì)患者的病種進(jìn)行分類，有利于診治工作的開展，提高工作效率。2）打造共享化的信息檔案。紙質(zhì)化的病歷檔案缺陷在于封閉性，如果要調(diào)取檔案，需要經(jīng)過專人查找、運(yùn)送的過程，耗時(shí)耗力，不利于診治工作的高效開展。臨床治療中，常常需要對(duì)一些疑難雜癥進(jìn)行分析，此時(shí)需要調(diào)取患者的過往病歷檔案，再結(jié)合現(xiàn)在臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果制定行之有效的治療計(jì)劃。如果是紙質(zhì)化材料，會(huì)由于就診醫(yī)院的不同、時(shí)間長等原因，導(dǎo)致以往病歷丟失，影響患者的治療計(jì)劃制定。借助電子病歷檔案，可以打破地域、時(shí)間的限制，實(shí)現(xiàn)共享化的信息檔案模式，及時(shí)獲取患者的過往病史，避免耽誤患者的診治時(shí)間[6]。同時(shí)，在日常的治療工作中，醫(yī)護(hù)人員也能夠借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)患者病歷資料，對(duì)于急救患者而言，網(wǎng)絡(luò)信息傳輸?shù)目焖傩钥梢宰尰颊哳~病歷迅速在不同的醫(yī)院間傳遞，實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息的實(shí)時(shí)獲取，從而在關(guān)鍵時(shí)刻挽救患者的生命。

2.2 電子病歷檔案管理存在的問題

1）電子病歷檔案相關(guān)制度模糊。雖然紙質(zhì)病歷檔案具有共享性不足的缺陷，但其“真實(shí)性”卻具有極大的優(yōu)勢(shì)。因?yàn)榧堎|(zhì)病歷需要醫(yī)護(hù)人員親手填寫信息、親筆簽名等，因此真實(shí)性、責(zé)任制都得到了極大的保證[7]。而電子化病歷一切采取信息化，醫(yī)護(hù)人員無需簽名，導(dǎo)致其“法律性”尚且模糊，是否具有法律效力仍然存在一定的爭(zhēng)議。在未來，需要盡快制定相應(yīng)的“電子病歷檔案”管理?xiàng)l例與制度，以確保相關(guān)責(zé)任，保障患者與醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。2）電子病歷“復(fù)制粘貼”嚴(yán)重。電子病歷檔案能夠?qū)崿F(xiàn)快速錄入的優(yōu)勢(shì)在于計(jì)算機(jī)的“復(fù)制粘貼”功能，可以減少大量重復(fù)性的錄入工作，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率。但也正因這個(gè)優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致部分護(hù)理人員“偷懶”，利用計(jì)算機(jī)的粘貼、復(fù)制功能隨意對(duì)待病歷的錄入工作，導(dǎo)致病歷檔案出現(xiàn)雷同的現(xiàn)象。為了圖方便，部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)相病種的患者的病歷進(jìn)行復(fù)制粘貼，導(dǎo)致患者個(gè)人信息錯(cuò)誤，影響其后續(xù)的治療。同時(shí)，對(duì)于病歷檔案中的查房記錄、擬診討論等模塊，內(nèi)容往往千篇一律，缺乏真實(shí)性、實(shí)踐性[8]，使得電子病歷的研究?jī)r(jià)值大大降低，甚至?xí)鹨欢ǔ潭鹊尼t(yī)療糾紛，有損醫(yī)院的形象。

3 病歷檔案規(guī)范化管理新模式

3.1 構(gòu)建規(guī)范化的監(jiān)管體制。

醫(yī)院必須重視對(duì)于病歷檔案的監(jiān)管與控制環(huán)節(jié)，以此來確保病歷的質(zhì)量，避免內(nèi)容缺漏、模塊錯(cuò)亂、人員分工混亂等問題[9]。為了做好病歷檔案的規(guī)范化管理，構(gòu)建規(guī)范化的監(jiān)管體制迫在眉睫，主要內(nèi)容包含：1）組建監(jiān)管小組。由熟悉病歷檔案工作的醫(yī)護(hù)人員組成，根據(jù)客觀、及時(shí)、全面的工作原則，制定相應(yīng)的監(jiān)管制度，以此來著重審核各科室的病歷檔案情況。2）監(jiān)管內(nèi)容到位。監(jiān)管過程中，必須要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，保證記錄的真實(shí)性，減少“復(fù)制粘貼”在病歷錄入中的濫用。3）遵循切實(shí)依據(jù)。監(jiān)管要遵循“真實(shí)”的原則，要求醫(yī)護(hù)人員的診斷研究、擬診討論等要提供切實(shí)依據(jù)，確保診療方案的實(shí)效性與針對(duì)性。對(duì)于患者的病程記錄，要通過診療意見、檢驗(yàn)結(jié)果等全面體現(xiàn)。4）及時(shí)糾正問題。監(jiān)管過程中，若發(fā)現(xiàn)電子病歷出現(xiàn)問題，要及時(shí)糾正。同時(shí)，將存在問題的病歷反饋到有關(guān)科室，在確保電子病歷真實(shí)性與有效性不受影響的基礎(chǔ)下進(jìn)行完善與補(bǔ)充。為了明確病歷的責(zé)任制，需要各科主任負(fù)責(zé)對(duì)歸檔前電子病歷的簽署、質(zhì)檢以及評(píng)分的工作進(jìn)行全面落實(shí)。

3.2 建設(shè)病歷檔案共享中心

對(duì)于病歷檔案，不能僅僅停留在“存檔”的層面，要對(duì)其進(jìn)行有效地開發(fā)運(yùn)用。借助計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)，可以打造不同醫(yī)院之間的病歷檔案共享中心，確保各個(gè)醫(yī)院的信息能夠?qū)崿F(xiàn)橫向共享。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以借助電子病歷檔案展開更為行之有效的診療工作。近年來，“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式引入到區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的集群網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用當(dāng)中，更是將電子病歷檔案的作用發(fā)揮到更好的層面，幫助不同區(qū)域醫(yī)院的協(xié)同醫(yī)療，方便患者的跨區(qū)域就診。但是，也要注意到電子檔案的保存問題。目前，由于電子信息仍屬于“年輕技術(shù)”，因此檔案的保存時(shí)限仍然屬于未知，為了避免意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，醫(yī)院仍可以開展病歷檔案雙軌制的檔案保存工作，對(duì)醫(yī)院的電子檔案、紙質(zhì)檔案進(jìn)行同步歸檔，保障病歷檔案的存儲(chǔ)，方便今后對(duì)于信息資源的運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 總結(jié)

作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)院病歷檔案管理對(duì)于患者的治療非常關(guān)鍵，詳細(xì)具體、分類科學(xué)的病歷檔案管理，可以提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率，縮減患者治療時(shí)間。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展壯大，病歷檔案的管理質(zhì)量也成為衡量一間醫(yī)院管理水平高低的重要因素。同時(shí)，將醫(yī)院病歷檔案工作納入規(guī)范化、制度化和現(xiàn)代化的管理軌道，也是當(dāng)下國內(nèi)病歷檔案管理的首要發(fā)展方向[10]。為了實(shí)現(xiàn)病歷檔案的規(guī)范化管理，電子病歷檔案的應(yīng)用非常重要。其優(yōu)勢(shì)在于縮短檔案收集、整理、歸檔時(shí)間，方便醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)計(jì)信息。但是其存在的問題也需要解決。本研究通過探討當(dāng)下所存在的問題，認(rèn)為當(dāng)下的病歷檔案管理新模式在于盡快建立行之有效的規(guī)范化監(jiān)管體制，并借助電子信息技術(shù)打造共享中心，從而實(shí)現(xiàn)病歷檔案的有效利用。