2017年—2019年某醫(yī)院急性腦梗死靜脈溶栓使用情況及病人院前延遲的影響因素分析

武 華，安建華，杜慧杰，李曉東

急性腦梗死為臨床常見的一種缺血性腦血管病，致死率極高，且存活者多遺留有運動、認(rèn)知等方面的障礙，不僅導(dǎo)致病人生存質(zhì)量顯著降低，還給家庭帶來負擔(dān)。靜脈溶栓是急性心肌梗死公認(rèn)的有效治療方法，其可使閉塞血管再通，腦血流恢復(fù)，有利于挽救損傷的腦神經(jīng)細胞，最大程度降低病人殘障程度[1-2]。但靜脈溶栓治療有嚴(yán)格的時間窗限制，僅限于發(fā)病后3～6 h，如超過此時間窗不但起不到治療效果，反而會增加缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。既往研究表明，院前延遲是導(dǎo)致靜脈溶栓治療時間窗的主要原因[4]。本研究選取2017年—2019年冀中能源峰峰集團總醫(yī)院收治的402例急性腦梗死病人，了解其靜脈溶栓治療率及院前延遲情況，并分析導(dǎo)致病人院前延遲的因素，旨在為制定縮短院前延遲的對策提供參考依據(jù)，以提高靜脈溶栓治療率，使更多病人從中受益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年—2019年冀中能源峰峰集團總醫(yī)院收治的402例急性腦梗死病人的臨床資料，其中男265例，女137例；年齡45～81(61.38±6.72)歲；發(fā)病到就診時間30～450(232.5±30.2)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》有關(guān)急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)確診；②無凝血功能異常；③病人或其家屬同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)靜脈血栓形成；②發(fā)病時間不明確；③短暫腦缺血發(fā)作；④顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等所致的腦梗死；⑤合并其他嚴(yán)重腦血管病，及心、肝、腎器質(zhì)性病變；⑥病歷資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 了解402例急性腦梗死病人靜脈溶栓知曉情況，并調(diào)查分析未使用溶栓的原因。急性腦梗死院前延遲問卷調(diào)查：以靜脈溶栓治療時間窗(發(fā)病后6 h)為標(biāo)準(zhǔn)進行分組，就診時間≤6 h為及時入院組，就診時間>6 h為院前延遲組[院前延遲指病人從腦梗死癥狀發(fā)生至到達醫(yī)院門診/急診(入院)的時間延誤，本研究將病人從發(fā)病到入院超過6 h以上定為院前延遲]。由神經(jīng)內(nèi)科專家組設(shè)計急性腦梗死院前延遲調(diào)查問卷，發(fā)放15份問卷進行預(yù)調(diào)查，驗證問卷內(nèi)容效度指數(shù)0.92，內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.88。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：性別、年齡、受教育程度、發(fā)病地與醫(yī)院距離、是否獨居、對急性腦梗死知識知曉情況、轉(zhuǎn)運方式、醫(yī)保類型、發(fā)病時間、是否擔(dān)心醫(yī)療費用、是否轉(zhuǎn)診等。在調(diào)查前，對參與調(diào)查的醫(yī)師進行為期1周的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可參與本項目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。將導(dǎo)致急性腦梗死病人院前延遲的相關(guān)因素納入Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 未使用溶栓的原因 402例急性腦梗死病人中，14例接受靜脈溶栓治療，溶栓率為3.48%。未進行靜脈溶栓治療的原因占比由高到低依次為院前延遲、院內(nèi)延遲(病人發(fā)病后到達醫(yī)院至開始靜脈溶栓治療的時間超過60 min為院內(nèi)延遲)、擔(dān)心溶栓副作用、年齡太大、無力承擔(dān)溶栓費用而拒絕此治療、其他原因。詳見表1。

表1 未使用溶栓的原因分布

2.2 急性腦梗死院前延遲單因素分析 以急性腦梗死院前延遲為因變量，以性別、年齡、受教育程度、發(fā)病地與醫(yī)院距離、是否獨居、對急性腦梗死知識知曉情況、轉(zhuǎn)運方式、醫(yī)保類型、發(fā)病時間、是否擔(dān)心醫(yī)療費用、是否轉(zhuǎn)診等因素為自變量行單因素分析，結(jié)果顯示，兩組受教育程度、發(fā)病地與醫(yī)院距離、是否獨居、對急性腦梗死知識知曉情況、轉(zhuǎn)運方式、醫(yī)保類型、發(fā)病時間、是否擔(dān)心醫(yī)療費用、是否轉(zhuǎn)診比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性腦梗死院前延遲單因素分析 單位：例(%)

2.3 急性腦梗死院前延遲影響因素的Logistic回歸分析 以急性腦梗死院前延遲為因變量，將上述具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素作為自變量，行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病地與醫(yī)院距離>20 km、缺乏腦梗死知識、自行就診、轉(zhuǎn)診是院前延遲發(fā)生的獨立危險因素。詳見表3。

表3 急性腦梗死院前延遲影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

世界各大醫(yī)學(xué)指南均將靜脈溶栓推薦為急性腦梗死的首選治療方法。潘成德等[6]對53例發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)的急性腦梗死病人行阿替普酶靜脈溶栓治療，治療有效率高達90.59%，治療后14 d 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分由治療前的(15.36±4.18)分降至(6.15±2.58)分，日常生活活動能力(ADL)評分則由治療前的(48.17±19.62)分升至(88.52±31.67)分。楊江勝等[7]在早期靜脈溶栓治療急性腦梗死療效分析中顯示，隨訪后3個月溶栓組預(yù)后良好比例與未溶栓組相比明顯升高，且未見顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。由此可見，早期進行靜脈溶栓治療可取得較好的效果，可最大限度挽救病人腦神經(jīng)功能，并有效改善其預(yù)后。但此治療時間窗較短，加上受其他主客觀因素所限，僅有極少數(shù)病人在溶栓時間窗內(nèi)進行治療。據(jù)有關(guān)文獻顯示，我國2007年—2008年急性腦梗死病人靜脈溶栓率不足2.0%[8]。另有研究顯示，進行靜脈溶栓治療的病人約2.4%[9]。本研究結(jié)果顯示，402例急性腦梗死病人中，14例進行了靜脈溶栓，靜脈溶栓率為3.48%。雖然略高于全國調(diào)查水平，但仍不盡如人意。另外，本研究調(diào)查分析未使用溶栓的原因，院前延遲所占比例最高(80.67%)，而及時入院者占22.14%(89/402)。美國疾病防控中心研究數(shù)據(jù)顯示，3 h內(nèi)到達醫(yī)院急診科的比例為48.0%[10]。金枝等[11]報道急性腦梗死病人中，有57.7%可于發(fā)病后6 h內(nèi)到達醫(yī)院。由此可見，院前延遲是本院靜脈溶栓率低的主要原因。

本研究對急性腦梗死院前延遲的影響因素進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病地與醫(yī)院距離>20 km、缺乏腦梗死知識、自行就診及轉(zhuǎn)診是其獨立影響因素。發(fā)病地距離醫(yī)院近的病人更不易出現(xiàn)院前延遲，與相啟鳳等[12]結(jié)果一致；而病人路程遠、交通不便利，則極易延誤到達醫(yī)院的時間。缺乏腦梗死知識者院內(nèi)延遲率較高，是因為病人因缺乏相關(guān)知識，不了解急性腦梗死發(fā)病時的癥狀，故對一些首發(fā)癥狀容易輕視，認(rèn)為短期可自行緩解，而不積極就醫(yī)[13]。另外，病人未意識到該疾病救治的緊迫性，于發(fā)病后多采取觀望、等待等消極應(yīng)對策略，從而造成就診時間延遲[14]。使用急救車是提高就診及時性的主要因素，高丹丹等[15]研究表明，通過急救車轉(zhuǎn)運的病人可獲得更高質(zhì)量、高效的急救護理，其達到院內(nèi)時間明顯少于自行就診者。同時病人院內(nèi)延遲還與轉(zhuǎn)診有關(guān)，部分病人及其家屬因不了解有效就醫(yī)的重要性，在街道診所、基層醫(yī)院首診，因醫(yī)療設(shè)施差，診療技術(shù)水平低，無法有效控制病人病情，需進行轉(zhuǎn)診，從而使抵達上級醫(yī)院的時間被延誤[16-17]?；谏鲜鰧?dǎo)致病人院內(nèi)延遲的因素，本研究提出以下措施：①加強腦梗死的宣傳教育，普及腦梗死防治知識，提高居民定期體檢、及時就醫(yī)的意識[18]；②加強院前急救體系建設(shè)，同時強化上下級醫(yī)院的聯(lián)動，在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運急性腦梗死病人過程中和市級醫(yī)院保持緊密溝通，市級醫(yī)院應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，為轉(zhuǎn)入病人治療爭取更多時間[19]。此外，還需完善院內(nèi)急診綠色通道，優(yōu)化溶栓治療流程，以提高溶栓率[20]。

綜上所述，2017年—2019年冀中能源峰峰集團總醫(yī)院急性腦梗死病人靜脈溶栓率較低，發(fā)病地與醫(yī)院距離遠、病人缺少腦梗死知識、自行就診及轉(zhuǎn)診所致的院內(nèi)延遲是其主要原因。提示應(yīng)強化對居民腦梗死知識的教育，優(yōu)化急救體系，強化上下級醫(yī)院的溝通，以降低院內(nèi)延遲率，提高靜脈溶栓率。