核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合早期肌內(nèi)效貼對腦卒中后本體感覺和平衡功能障礙的影響

崔振華，宋振華

腦卒中已成為神經(jīng)系統(tǒng)的一種常見疾病，發(fā)病率逐年上升，且具有較高的致殘率。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變會(huì)引發(fā)機(jī)體其他系統(tǒng)功能病變，其中，平衡失調(diào)、患側(cè)喪失運(yùn)動(dòng)功能是該病最常見的功能障礙，平衡失調(diào)嚴(yán)重影響腦卒中病人的恢復(fù)及其日?；顒?dòng)，增加病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。本體感覺屬于一種深感覺，與機(jī)體的協(xié)調(diào)、平衡、運(yùn)動(dòng)等功能相關(guān)，是腦卒中病人恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)重要的條件[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65%以上的腦卒中病人出現(xiàn)偏身感覺障礙，其中，47%以本體感覺障礙為主[4]。核心肌群是肢體所有活動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是人體功能運(yùn)動(dòng)鏈的核心，非穩(wěn)定狀態(tài)下的軀體通過訓(xùn)練核心肌群可提高控制能力、平衡能力、運(yùn)動(dòng)能力[5]。核心肌群訓(xùn)練可較好地改善腦卒中病人運(yùn)動(dòng)及平衡功能[6]。近年來，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中使用的肌內(nèi)效貼逐漸應(yīng)用于臨床康復(fù)治療[7]，該療法在體表粘貼有彈性的貼布，可使局部肌肉激活，控制局部肌肉張力，維持協(xié)同肌、拮抗肌與原動(dòng)肌的協(xié)調(diào)，保持肌力平衡。肌內(nèi)效貼可改善腦卒中病人的感覺輸入、軟組織活動(dòng)、步態(tài)異常等，穩(wěn)定關(guān)節(jié)及肌肉，提高腦卒中病人的治療效果[8]。本研究旨在探討核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼對腦卒中病人本體感覺和平衡功能的影響，以期為腦卒中的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月—2018年6月我院收治的腦卒中病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合全國第四屆腦血管病會(huì)議審議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡40～75歲；均為首次發(fā)病，處于腦卒中的亞急性期或恢復(fù)期，病程1～6個(gè)月；病情較穩(wěn)定，意識(shí)、情感及語言功能正常，精神狀態(tài)尚可，能配合研究；視覺功能正常，不存在單側(cè)空間忽略；能夠安全獨(dú)立行走≥10 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：由腦部外傷、腦水腫等引起的腦卒中；合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等重要器官的功能障礙；有精神疾病史，意識(shí)及語言功能障礙，無法配合治療；腦出血屬蛛網(wǎng)膜下腔出血或出血量較大，需進(jìn)行手術(shù)治療；伴有影響行走的其他疾病，如骨關(guān)節(jié)病、骨折、骨質(zhì)疏松等；空間感覺功能障礙，單側(cè)空間忽略或需抗眩暈藥物治療；皮膚敏感，對肌內(nèi)效貼有過敏反應(yīng)等。按照隨機(jī)對照原則，采用隨機(jī)數(shù)表法將病人分為觀察組與對照組，每組50例。對照組采用核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療，觀察組在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合肌內(nèi)效貼治療。本研究已由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評議通過，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 病人入院后均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療，如腦出血病人給予脫水降低顱內(nèi)壓，預(yù)防繼續(xù)出血等；腦梗死病人給予抗凝、改善血液循環(huán)等；合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病者給予相應(yīng)對癥治療。對照組進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，包含平衡墊站立、平衡球半橋、軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、訓(xùn)練球腹部訓(xùn)練等。每次訓(xùn)練30 min，每日訓(xùn)練2次，連續(xù)訓(xùn)練4周。具體訓(xùn)練方法，①平衡墊站立：站立在平衡軟墊上，并維持身體平衡，康復(fù)醫(yī)師針對病人身體平衡功能的具體情況，可逐漸提高訓(xùn)練難度，按照雙足睜眼-雙足閉眼-健側(cè)單足睜眼-健側(cè)單足閉眼的順序進(jìn)行訓(xùn)練，對于患側(cè)能夠承受100%體重的病人，康復(fù)醫(yī)師可讓病人進(jìn)行患側(cè)單足睜眼-患側(cè)單足閉眼的嘗試。②平衡球半橋：站立在平衡球上進(jìn)行半橋動(dòng)作訓(xùn)練，若病人初期訓(xùn)練有困難，可使健側(cè)單足先立于平衡球之上，將患側(cè)下肢放于治療床上，完成訓(xùn)練。③軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：坐在平衡球之上，并將雙腳放置于地面，固定訓(xùn)練帶的一端，囑病人挺直背部，并用雙手抓住訓(xùn)練帶的另一端，使其抬至與胸平齊，讓病人向背離訓(xùn)練帶固定點(diǎn)的方向進(jìn)行軀干的旋轉(zhuǎn)，該過程需持續(xù)拉緊訓(xùn)練帶，完成旋轉(zhuǎn)后再緩慢返回軀體。④訓(xùn)練球腹部訓(xùn)練：病人仰臥在地墊上，在腳踝部的生理彎曲處放置訓(xùn)練球，使病人膝部彎曲呈90°，囑其將手臂交叉放于前胸并抬起軀干，將肩胛骨抬離地面，維持5～10 s再緩慢恢復(fù)體位。

觀察組在核心穩(wěn)定性訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合使用肌內(nèi)效貼(ROCK tape品牌)，將肌內(nèi)效貼貼于病人腹部、大腿、小腿、踝部、足部等處(粘貼的具體步驟及方法見表1)。粘貼前對皮膚進(jìn)行清潔消毒，并避免接觸水或其他物質(zhì)，每日在開展核心穩(wěn)定性訓(xùn)練之前粘貼，每日粘貼1次并維持12 h，粘貼后對皮膚再次清洗并保持其干燥，連續(xù)粘貼治療4周。

表1 肌內(nèi)效貼粘貼方法

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組臨床資料，如性別、年齡、病程、病變部位、病變側(cè)、病灶類型等。治療前后測評兩組病人的本體感覺功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活能力等，比較兩組治療總有效率。

1.3.1 本體感覺功能評定 使用本體感覺定量測評儀器(意大利Tecnobody康復(fù)系統(tǒng)，型號(hào)PK252)，選取下肢多軸評估，調(diào)節(jié)儀器的圈數(shù)為默認(rèn)數(shù)值“5”、阻力為“5檔”，病人站立并將雙足分開，輪流將足部放置在測試斜板上，根據(jù)測試步驟評估病人足部控制踏板運(yùn)動(dòng)效果。病人根據(jù)測試畫面的提示采取最短時(shí)間及最佳路徑完成足部控制的斜板運(yùn)動(dòng)，系統(tǒng)默認(rèn)的測試最長時(shí)間為120 s，共測試3次并記錄測試執(zhí)行時(shí)間(Time)、多軸平均軌跡差(ATE)，取平均值。ATE=[(實(shí)際軌跡長度-理想軌跡長度)/理想軌跡長度]×100%，Time、ATE值越小，表示本體感覺功能越好、靈敏度更高。

1.3.2 下肢運(yùn)動(dòng)功能評定 根據(jù)下肢功能Fugl-Meyer評定量表(FMA)，從下肢反射活動(dòng)及速度、屈伸肌分離、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等17項(xiàng)評定下肢功能，每項(xiàng)分3級，對應(yīng)0～2分，滿分34分，分?jǐn)?shù)高者下肢運(yùn)動(dòng)功能更好。根據(jù)腓腸肌痙攣狀態(tài)Ashworth量表(MAS)評估下肢腓腸肌痙攣程度，分?jǐn)?shù)高者腓腸肌痙攣程度更重。

1.3.3 平衡功能測定 根據(jù)Berg Balance Scale平衡量表(BBS)，從坐、站立、行走等14項(xiàng)評定平衡功能，每項(xiàng)0～4分，滿分56分，分?jǐn)?shù)高者表示平衡功能更好。使用平衡測試儀(德國Dr-wolff，型號(hào)Balance-check)，測定睜眼雙足站立時(shí)，重心移動(dòng)軌跡的長度及其覆蓋的外周面積，測量數(shù)值越低表示平衡能力越好。

1.3.4 日常生活能力測定 根據(jù)改良Barthel指數(shù)(MBI)，從進(jìn)食、排便、穿衣、修飾、行走等10個(gè)方面評定日常生活能力，滿分100分，分?jǐn)?shù)高者表示日常生活能力好。根據(jù)MBI值判定治療效果，MBI≥70分提示生活可基本自理，為顯效；MBI 30～<70分提示肢體功能存在障礙，屬中重度殘疾，為有效；MBI<30分提示生活無法自理、完全殘疾，為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、病程、病變部位、病變側(cè)、病灶類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表2。

表2 兩組臨床資料比較

2.2 兩組治療前后本體感覺指標(biāo)ATE、Time比較 治療前，兩組ATE、Time比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組ATE、Time均明顯下降(P<0.05)，且觀察組ATE、Time均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后本體感覺指標(biāo)ATE、Time比較 (x±s)

2.3 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能FMA評分、下肢腓腸肌痙攣MAS評分比較 治療前，兩組FMA、MAS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA評分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后，觀察組MAS評分明顯下降(P<0.05)，觀察組MAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后下肢FMA、MAS評分比較(x±s) 單位：分

2.4 兩組治療前后平衡功能比較 治療前，兩組BBS評分、平衡檢測外周面積、軌跡長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組BBS評分均明顯提高(P<0.05)，觀察組BBS評分明顯高于對照組(P<0.05)；治療后，兩組平衡檢測外周面積、軌跡長度均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后平衡功能各指標(biāo)比較 (x±s)

2.5 兩組治療前后日常生活能力MBI評分比較 治療前，兩組MBI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MBI評分均明顯高于治療前(P<0.05)，且觀察組MBI評分明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后MBI評分比較(x±s) 單位：分

2.6 兩組總有效率比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(92.00%與66.00%，P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組總有效率比較

3 討 論

腦卒中病人常出現(xiàn)感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能障礙，其中，與機(jī)體傳入活動(dòng)相關(guān)的能力(如關(guān)節(jié)位置感知力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感知力)與機(jī)體傳出活動(dòng)相關(guān)的能力(如肌張力調(diào)節(jié)回路傳出、反射回應(yīng)等)均屬于人體的本體感覺[10]。人體位置感覺、軀體運(yùn)動(dòng)是由于分布于機(jī)體多處關(guān)節(jié)組織(如肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等)內(nèi)的本體感覺感受器、神經(jīng)末梢受到外來刺激后，激起神經(jīng)沖動(dòng)并傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)而形成[11]。腦卒中病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路受損，本體感覺功能發(fā)生障礙，出現(xiàn)患側(cè)運(yùn)動(dòng)及平衡功能下降[12]。人體內(nèi)骨骼肌在椎體束的支配下收縮以維持平衡狀態(tài)，腦卒中病人由于神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，骨骼肌的張力異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，無法維持平衡[13]。

腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)/外斜肌、盆底肌、膈肌、豎脊肌等屬于機(jī)體的核心肌群，具有形成脊柱運(yùn)動(dòng)、維持脊柱及軀干穩(wěn)定的功能。提高核心肌群的力量及穩(wěn)定性，有助于身體重心的維持，可使身體恢復(fù)并保持穩(wěn)定、平衡狀態(tài)[14]。核心肌群的穩(wěn)定性訓(xùn)練可提高人體運(yùn)動(dòng)感知能力、協(xié)調(diào)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)力等，在不穩(wěn)定情形下有助于保持姿態(tài)，提高平衡能力，促進(jìn)偏癱病人步行及平衡功能[15]。

肌內(nèi)效貼在肌動(dòng)學(xué)、生物力學(xué)等指導(dǎo)下，在體表粘貼不同形狀、作用方向、具有黏彈及張力的貼布，可放松特定部位的肌張力、感受器，使弱勢肌群的肌力提高，由于該療法操作簡單無創(chuàng)，在康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多[16-17]。作用于肌表的貼布壓力可明顯改善本體感覺，使腦卒中病人關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及肌力提高，疼痛腫脹等減輕[18]。此外，粘貼肌內(nèi)效貼可提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正異常步態(tài)，有助于維持機(jī)體平衡[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組ATE、Time、MAS較治療前明顯下降，且低于對照組，F(xiàn)MA評分明顯提高，且高于對照組，觀察組病人的本體感覺功能、下肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組；觀察組BBS評分明顯提高，且高于對照組，平衡檢測外周面積、軌跡長度均明顯下降，且低于對照組，觀察組病人平衡功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組；且觀察組MBI評分明顯提高，且高于對照組；觀察組總有效率明顯高于對照組。以上結(jié)果說明核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼可改善腦卒中病人的本體感覺、平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力。分析原因：粘貼肌內(nèi)效貼后，所貼部位的肌群接受更多的感覺輸入信號(hào)，如踝背屈肌群的肌力得以改善，進(jìn)而糾正腓腸肌的痙攣狀態(tài)。通過粘貼肌內(nèi)效貼可提高主動(dòng)肌群的肌力。肌內(nèi)效貼粘貼時(shí)根據(jù)肌群的部位及功能選用貼布的形狀、走向及張力，使目標(biāo)肌群的收縮力有針對性地提高，有助于緩解肌肉酸痛、疲勞。在核心肌群訓(xùn)練之前進(jìn)行粘貼，可在訓(xùn)練時(shí)提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，緩解肌肉異常收縮；在訓(xùn)練之后繼續(xù)粘貼，在不影響病人肌肉關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的前提下可更好地維持、鞏固肌內(nèi)效貼對肌群的作用。

綜上所述，核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合肌內(nèi)效貼可明顯改善腦卒中病人的本體感覺、平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，且肌內(nèi)效貼操作簡便、作用明顯。