針刺運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年腦卒中病人手功能障礙康復(fù)的影響

嚴(yán) 文，莊 珣，慕容嘉穎，劉廣添，何婉雯，王俊輝，崔淑儀

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外，是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，是老年人常見(jiàn)病之一。運(yùn)動(dòng)功能障礙是老年腦卒中最常見(jiàn)的后遺癥，其中手功能障礙更常見(jiàn)[1]。研究顯示，約80%的老年腦卒中病人有上肢和手功能障礙，只有約12%的病人手部功能恢復(fù)。老年腦卒中后手功能障礙嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和社會(huì)活動(dòng)，增加了家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)，因此，老年腦卒中后手功能的康復(fù)治療日益受到重視[2]。針刺運(yùn)動(dòng)療法主要以針刺與運(yùn)動(dòng)療法兩個(gè)要素組成，采用遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴，在針刺的同時(shí)患部進(jìn)行針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)治療，以達(dá)到治療的目的。等速測(cè)試系統(tǒng)通過(guò)提供高精度和可重復(fù)性的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估肌肉功能，可客觀地評(píng)估肌肉肌力的功能情況。本研究旨在觀察針刺運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年腦卒中手功能障礙病人的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2019年1月—2019年12月住院的老年腦卒中手功能障礙病人60例。均符合第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》，經(jīng)頭顱CT或磁共振(MRI)診斷為初發(fā)腦卒中。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組，男16例，女14例；年齡63～68(65.56±3.13)歲；左、右手功能障礙各15例；病程2～11(5.07±2.83)周。對(duì)照組，男18例，女12例；年齡62～67(66.15±2.91)歲；左、右手功能障礙各15例；病程3～12(4.81±2.12)周。兩組年齡、手功能障礙的分布(左或右)及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，病人知情并簽署同意書(shū)，同意配合臨床治療觀察。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病且病情穩(wěn)定，病程2～12周，發(fā)病后存在手功能障礙；②年齡60～70歲；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查測(cè)試分?jǐn)?shù)≤24分；④患側(cè)上肢的Brunnstrom分級(jí)為Ⅳ級(jí)或以上；⑤無(wú)認(rèn)知、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能障礙，能配合治療；⑥病人及家屬對(duì)治療知情同意并簽署知情同意書(shū)[3-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病等引起的腦功能障礙者；②心、肺、肝、腎等臟器合并重大疾病者；③存在嚴(yán)重的言語(yǔ)、視力、聽(tīng)力障礙者；④?chē)?yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病，不能配合者[6]。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因不能堅(jiān)持治療，依從性低者；②入組期間接受其他治療者；③產(chǎn)生不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)者[7]。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)針刺治療。取穴肩三針、合谷、后溪、中渚及頭皮針。肩三針用提插捻轉(zhuǎn)相結(jié)合，以針刺部位有強(qiáng)烈酸脹感并從肩向手部方向放射為度，合谷、后溪相互透刺，中渚采取與皮膚呈30°向上斜刺法，用提插捻轉(zhuǎn)行針，針刺部位有強(qiáng)烈的酸脹感并向手部放射為度，留針30 min，每10 min行針1次，30 min后出針。頭皮針取穴以頭顱健側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線、腦三針(左右腦空、腦戶)為主。頭穴進(jìn)針時(shí)針身和頭皮呈15°，快速刺入帽狀腱膜下層，之后沿頭穴推進(jìn)17～40 mm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉法，頻率為200次/min，每次1 min，留針60 min，每10 min行針1次，每日1次。

試驗(yàn)組行針刺運(yùn)動(dòng)療法。常規(guī)針刺治療30 min后，拔去肩三針、合谷、后溪、中渚留針，保留頭皮針，留針30 min，每10 min行針1次，留針期間病人進(jìn)行患手手功能訓(xùn)練，如抓握木棍插板、擰毛巾、拼圖等作業(yè)活動(dòng)，按摩病人腕關(guān)節(jié)屈伸肌群與手掌背雙側(cè)肌肉，并對(duì)痛點(diǎn)予以按壓刺激，每日1次。

兩組均以7 d為1療程，治療 2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肌力測(cè)試[8]

1.4.1.1 測(cè)試裝置 等速肌力測(cè)試選用德國(guó)D.&R.Ferstl Gmbrl公司生產(chǎn)的IsoMed2000等速肌力測(cè)試系統(tǒng)，測(cè)試前錄入受試者信息，取腕關(guān)節(jié)測(cè)試坐位模式，安裝并固定適配器，調(diào)整關(guān)節(jié)對(duì)位，測(cè)試椅坐墊傾斜15°，靠背傾斜角度為90°，背靠向前移10 cm，軀干用固定帶固定于測(cè)試椅上。測(cè)力計(jì)預(yù)置位置為傾斜角度(tilt angle)：0°，旋轉(zhuǎn)角度(rotation)：130.0°，高度(height)：23.5 cm，旋轉(zhuǎn)臂角度(swivel arm)：37.5°，腕關(guān)節(jié)適配器預(yù)置刻度為8～10 cm，適配器阻力墊固定在測(cè)試側(cè)前臂處。

1.4.1.2 測(cè)試肌力 預(yù)設(shè)測(cè)試角度范圍為-40°～+45°，選用腕部屈伸肌群等速向心肌力測(cè)試模式，測(cè)試預(yù)設(shè)速度定為30°/s，治療前后，先囑受試者在亞極量屈伸10次，在熟悉腕關(guān)節(jié)活動(dòng)安全范圍及等速肌力輸出方式后，休息1 min，腕關(guān)節(jié)再以極量進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，重復(fù)測(cè)量10次，測(cè)試順序嚴(yán)格依照先患側(cè)后健側(cè)。觀察治療前后患側(cè)手腕部屈伸肌群峰值力矩(PT)、平均功率(AP)。

1.4.2 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表(Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA)上肢遠(yuǎn)端部分評(píng)分[9]包括腕穩(wěn)定性、腕和手的運(yùn)動(dòng)功能共12項(xiàng)，滿分24分。

1.4.3 Barthel指數(shù)評(píng)定量表(BI)[10]評(píng)分 BI總分為100分，得分越高，表示病人的自理能力越好，依賴性越??；60分以上者基本能完成基本生活活動(dòng)能力，41～59分為中度殘疾，需要幫助才能完成基本生活活動(dòng)能力，21～40分為重度殘疾，需要很大幫助，日常生活明顯依賴；20分以下為完全殘疾，完全需要幫助，完全依賴。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手屈伸肌肌力比較 治療前，兩組PT、AP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PT、AP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。說(shuō)明試驗(yàn)組手屈伸肌等速肌力功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組手屈肌肌群等速肌力比較(x±s)

表2 兩組手伸肌肌群等速肌力比較 (x±s)

2.2 兩組FMA、BI評(píng)分比較 治療前，兩組FMA、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FMA、BI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。說(shuō)明試驗(yàn)組手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組FMA、BI評(píng)分比較(x±s) 單位：分

3 討 論

老年腦卒中致殘率高，多數(shù)老年腦卒中病人遺留上肢及手部的功能障礙。病人常因肌力下降和肌肉張力異常而導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能下降，多有手部腫脹、疼痛、抓握困難以及感覺(jué)減退等問(wèn)題。在中醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)，腦卒中屬于“中風(fēng)”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)病后引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于“中風(fēng)”后人體氣血運(yùn)行失調(diào)，筋脈失榮，氣滯血瘀，引起關(guān)節(jié)腫脹僵硬，出現(xiàn)肌肉的痙攣萎縮，活動(dòng)不利，導(dǎo)致手功能障礙[11]。在傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)基礎(chǔ)上，針刺療法治療老年腦卒中病人手功能不全一直受到廣大病人的接受和認(rèn)可。隨著針刺療法的不斷創(chuàng)新和變化，腧穴配伍方面不斷地改善和優(yōu)化，發(fā)展到針刺運(yùn)動(dòng)療法。本研究通過(guò)頭部針刺療法與偏癱肢體運(yùn)動(dòng)療法同步結(jié)合治療老年腦卒中后手功能障礙，取得較好效果。

在中醫(yī)學(xué)中，頭部是集臟腑、經(jīng)絡(luò)的氣血匯聚于一整體，頭部頂、額、顳三區(qū)的諸穴貫穿督脈、足少陽(yáng)、足太陽(yáng)3條陽(yáng)經(jīng)，此三條陽(yáng)經(jīng)縱貫全身，可刺激并調(diào)通陽(yáng)氣。通過(guò)針刺頭部諸穴可以刺激到經(jīng)絡(luò)疏通，有助于活血化瘀，調(diào)節(jié)增強(qiáng)陽(yáng)氣。本研究針對(duì)老年腦卒中病人手功能不全，針刺取穴以頭部穴位為主，貫穿三條陽(yáng)經(jīng)，促進(jìn)全身陽(yáng)氣氣血運(yùn)行，濡養(yǎng)靜脈，刺激肢體肌力[12-15]。同時(shí)，大腦皮質(zhì)的功能在頭皮區(qū)域有著相對(duì)應(yīng)的功能分區(qū)，根據(jù)病人手功能不全問(wèn)題，大腦皮層中央前回與頂顳前斜線是運(yùn)動(dòng)中樞區(qū)域，頂顳后斜線是感覺(jué)功能區(qū)，選擇于運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能區(qū)進(jìn)行針刺，刺激病灶區(qū)域，激活和重塑大腦功能。針刺行針感輻射到手部后，指導(dǎo)病人患側(cè)手進(jìn)行手功能作業(yè)項(xiàng)目，如拔插木棍、擰毛巾、拼圖等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。針刺運(yùn)動(dòng)療法是在遠(yuǎn)端配伍針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合患部的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以“動(dòng)靜結(jié)合”為主，目的在于疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，激活患部的運(yùn)動(dòng)功能[16-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組FMA、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FMA、BI評(píng)分均改善(P<0.05)，且試驗(yàn)組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)。表明針刺運(yùn)動(dòng)療法能有效改善老年腦卒中病人的手功能障礙。針對(duì)老年腦卒中病人手功能不全，針刺后，結(jié)合行針得氣，同時(shí)讓病人進(jìn)行屈伸腕關(guān)節(jié)與手掌關(guān)節(jié)活動(dòng)的作業(yè)項(xiàng)目，刺激手腕部，改善局部微循環(huán)，緩解肌肉痙攣，疏筋止痛。通過(guò)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)松解手部關(guān)節(jié)肌腱的粘連，改善膠原組織的緊張度與延展性，有效緩減肌肉失用性萎縮，逐步提高動(dòng)作的操作速度和手眼協(xié)調(diào)性，提高上肢肌力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的主動(dòng)性和穩(wěn)定性，協(xié)調(diào)復(fù)雜的動(dòng)作[21-25]。

在動(dòng)態(tài)條件下進(jìn)行肌力測(cè)試是評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能特別是上肢運(yùn)動(dòng)功能的重要方法，肌力評(píng)估是腦卒中偏癱病人康復(fù)的重要組成部分。在康復(fù)過(guò)程中，準(zhǔn)確的肌力評(píng)估對(duì)訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練計(jì)劃的制定具有重要意義。等速肌力測(cè)試訓(xùn)練技術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)等速肌力技術(shù))是一種通過(guò)阻力控制肢體運(yùn)動(dòng)速度，測(cè)量病人活動(dòng)肢體肌力的專(zhuān)業(yè)機(jī)電裝置，等速運(yùn)動(dòng)技術(shù)是一種具有高度靈敏性、安全性、可靠性，可有效地檢測(cè)肌肉運(yùn)動(dòng)功能異常的肌力測(cè)試方法之一，可為肌肉功能的評(píng)價(jià)和訓(xùn)練提供準(zhǔn)確、客觀的定量數(shù)據(jù)，等速技術(shù)具有提供與肌肉實(shí)際收縮力相匹配的順應(yīng)性阻力和運(yùn)動(dòng)肢體重力補(bǔ)償?shù)奶攸c(diǎn)，在偏癱肢體肌力相對(duì)較弱時(shí)也可以進(jìn)行等速技術(shù)[26]。本研究中，兩組治療前等速肌力指標(biāo)PT、AP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PT、AP均增加(P<0.05)，且試驗(yàn)組PT、AP增加程度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。可認(rèn)為試驗(yàn)組肌力改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示針刺運(yùn)動(dòng)療法有利于提高老年腦卒中偏癱病人的手腕部屈伸肌群肌力，改善手功能運(yùn)動(dòng)障礙。以往評(píng)價(jià)老年腦卒中手功能障礙病人的療效主要運(yùn)用FMA、BI等，療效評(píng)價(jià)的結(jié)果主要針對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)整體功能，評(píng)價(jià)結(jié)果受病人的個(gè)人感受、認(rèn)知水平和情緒心理等因素影響，同時(shí)也受評(píng)價(jià)者的主觀意識(shí)影響。使用等速肌力測(cè)試技術(shù)評(píng)價(jià)針刺運(yùn)動(dòng)療法對(duì)老年腦卒中手功能障礙病人的康復(fù)效果，具有客觀性強(qiáng)、準(zhǔn)確、定量的特點(diǎn)，同時(shí)也可直觀地評(píng)價(jià)肌力。

本研究局限性：采用多種康復(fù)干預(yù)方法，由于樣本量小，沒(méi)有對(duì)各種訓(xùn)練效果進(jìn)行分組和分層比較；研究中還存在一些混雜因素，如病人的文化程度、個(gè)人和家庭的社會(huì)背景，這兩個(gè)因素對(duì)康復(fù)干預(yù)效果的影響不同，需要進(jìn)一步的研究和分析。

綜上所述，針刺運(yùn)動(dòng)療法能增強(qiáng)老年腦卒中病人手腕部屈伸肌群肌力，提高手運(yùn)動(dòng)功能。